Lęk – emocja znana każdemu. Odczuwamy go w sytuacjach stresujących, przed ważnymi wydarzeniami. Kiedy jednak niepokój staje się naszym stałym towarzyszem, zaczyna znacząco utrudniać codzienne funkcjonowanie, możemy mówić o zaburzeniach lękowych. Szczególnie dotkliwe są one u dzieci i młodzieży, które dopiero uczą się radzić sobie ze światem.
W wywiadzie psycholożka, Dorota Rudnicka – Szkup, przygląda się bliżej zaburzeniom lękowym u najmłodszych. Omawia różne rodzaje lęków, ich objawy, przyczyny oraz skuteczne metody leczenia.
Zapraszamy do lektury.
Czym są zaburzenia lękowe?
Zaburzenia lękowe są jednymi z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży. W zależności od źródeł epidemiologicznych uważa się, że ich występowanie może dotykać 2-10% dzieci i młodzieży. Gdybyśmy chcieli bardziej fachowo zdefiniować czym w ogóle są zaburzenia lękowe, można by sięgnąć do klasyfikacji zaburzeń psychicznych, takich jak np. Kryteria Diagnostyczne z DSM 5, zgodnie z którymi zaburzenia lękowe uogólnione to nadmierny niepokój i obawy (takie nastawienie pełne obaw), które powinno występować przez większość dni w czasie co najmniej 6 miesięcy, powinno zaburzać funkcjonowanie lub aktywności w kilku sytuacjach, np. praca, wyniki w szkole. Co jest ważne to także to, że taka osoba z lękiem postrzega obawy jako trudne do skontrolowania. Dodatkowo niepokój i obawy mogą być związane z co najmniej trzema lub większą liczbą objawów. W przypadku dzieci powinien pojawić się minimum jeden objaw. Takimi objawami są np.: odczuwanie spięcia lub napięcia albo bycia na granicy wytrzymałości, łatwe męczenie się, trudności z koncentracją lub odczuwanie tzw. pustki w głowie, drażliwość, zwiększenie napięcia mięśni, trudności związane ze snem (trudności z zasypianiem lub wybudzanie się lub też niesatysfakcjonujący sen).
To jest ujęcie medyczne, zgodnie z którym lekarz podczas konsultacji, w przypadku pacjenta w wieku rozwojowym, może podjąć decyzje o tego typu rozpoznaniu.
Jakie zaburzenia lękowe występują u małych dzieci, a jakie u starszych i u nastolatków? Scharakteryzujmy, proszę, poszczególne typy zaburzeń lękowych.
Zarówno u dzieci w różnym wieku, jak i u tych starszych mogą wystąpić następujące zaburzenia lękowe:
- separacyjne zaburzenie lękowe definiowane jako rozwojowo niewłaściwy i nadmierny lęk lub niepokój, dotyczący oddzielenia od osób, do których dana jednostka jest przywiązania.
- mutyzm selektywny, czyli konsekwentna niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest posługiwanie się mową (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach.
- fobia swoista to wyraźny lęk lub niepokój dotyczący określonego przedmiotu lub sytuacji, np. latania, zwierząt, zastrzyków. Tutaj dodatkowo u dzieci lęk i niepokój mogą być wyrażone jako płacz, napady złości, zamieranie w jednej pozycji lub przywieranie do innej osoby.
- społeczne zaburzenie lękowe (fobia społeczna) jest to znaczny lęk lub niepokój związany z jedną lub kilkoma sytuacjami społecznymi, w których dana osoba jest narażona na ocenę innych osób. Będą to wszelkie sytuacje, w których dochodzi do konieczności interakcji z innymi, sytuacje bycia obserwowanym (jedzenie, picie) lub wystąpienia publiczne. W przypadku dzieci niepokój powinien występować w warunkach interakcji z rówieśnikami i nie tylko, podczas kontaktów z osobami dorosłymi i tutaj tak samo lęk lub niepokój u dzieci może być wyrażony jako płacz, napady złości, zastyganie, przywieranie, zamykanie się w sobie lub niemożność mówienia w sytuacjach publicznych.
- występują także zaburzenia paniczne (tu mogą częściej być obserwowane u starszych dzieci/nastolatków). Są to nawracające i nieoczekiwane napady paniki. Napadem paniki jest nagły przypływ intensywnego lęku lub dyskomfortu, który osiąga kulminację w ciągu kilku minut i mogą występować np. takie objawy, jak: uczucie silnego, nierównego lub przyśpieszonego bicia serca, drżenie lub trzęsienie się, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, poczucie nadchodzącej śmierci, derealizacja (poczucie odrealnienia) lub depersonalizacja (poczucie bycia „obok” samego siebie).
- agorafobia również może być częściej spotykana u adolescentów. Jest to wyraźny lęk lub niepokój związany z kilkoma sytuacjami: korzystaniem z publicznych środków komunikacji, przebywaniem na otwartych przestrzeniach, przebywaniem w zamkniętych pomieszczeniach, staniem w kolejce lub przebywaniem w tłumie, przebywaniem samemu poza domem.
Kiedy zachowanie dziecka powinno zacząć niepokoić rodziców? Bo co do zasady zawsze jakieś lęki występują w dzieciństwie. Kiedy sytuacja staje się niebezpieczna?
Rodzic powinien zacząć się niepokoić, gdy zauważa, że pomimo wskazywania właściwych przez rodziców sposobów radzenia sobie, wsparcia, dziecko nie stosuje tych sposobów, wycofuje się, coraz bardziej unika trudnych dla siebie sytuacji, izoluje się, staje się drażliwe, zmęczone, pogarsza się jego funkcjonowanie w szkole, w domu, wśród rówieśników. Dziecko zaczyna ograniczać swoje funkcjonowanie tylko do bezpiecznych w jego ocenie sytuacji, a tym samym nie podejmuje wyzwań. Zawsze wymaga wsparcia, nawet przy najmniej skomplikowanych czynnościach dnia codziennego.
Z czego się biorą zaburzenia lękowe? To musi być jakieś wydarzenie, po którym dziecko zaczyna przejawiać takie zaburzenia? Czy zaburzenia lękowe mogą być wynikiem środowiska, w jakim dziecko się wychowuje? Lub np. nieodpowiednich do wieku treści w Internecie, w telewizji?
Epidemiologia zaburzeń lękowych odnosi się do różnych czynników. Mówi się zarówno o podatności do powstania zaburzeń lękowych i związane jest to z czynnikami genetycznymi, tj. ktoś w rodzinie mógł mieć zaburzenia lękowe lub je ma, głównie rodzice pacjenta w wieku rozwojowym i przebywanie z opiekunem, który ma zaburzenia lękowe na pewno częściej predysponuje do tego, że dziecko również rozwinie tego typu zaburzenie. Wobec tego jak najbardziej środowisko jest nieodłącznym czynnikiem wpływającym na pojawienie się zaburzeń lękowych. Niekiedy również może dojść do pojawiania się zaburzeń lękowych na skutek silnych przeżyć, stresujących/traum, traumatycznych doświadczeń. Samo oglądanie niewłaściwych treści w Internecie oczywiście może przestraszyć, ale nie jest czynnikiem, który bezpośrednio wywołuje zaburzenia lękowe. Nie każde dziecko, czy nastolatek, który obejrzy coś straszonego w Internecie będzie miał objawy lękowe. Wiele zależy od czynników adaptacyjnych, sprężystości, tzw. rezyliencji czyli zdolności do przystosowania się do sytuacji stresowych, plastyczności umysłu i pokonywania przeciwności życiowych, a także rozwijania się w trudnych warunkach. Osoby z zaburzeniami lękowymi mogą mieć trudność w tym zakresie, stąd może się wydawać rodzicom/opiekunom, że dziecko po obejrzeniu czegoś boi się i że od tego się zaczęły problemy z zaburzeniami lękowymi.
Jak dziecko, a jak młodzież myślą, postrzegają świat w zaburzeniu lękowym?
Zarówno dzieci, jak i nastolatkowie w zaburzeniach lękowych widzą świat jako niebezpieczny, nieprzewidywalny i są często przekonane, że sobie nie poradzą z danym wyznawaniem, na jakie napotykają. W takim myśleniu często pojawiają się zniekształcenia poznawcze, tj. takie błędy w myśleniu. Jednym z najczęstszych, lecz nie jedynym, jest np. przewidywanie przyszłości. Taka osoba zakłada, że będzie gorzej albo czyha na mnie jakieś niebezpieczeństwo, np. „na pewno mnie wyśmieją, jak odpowiem na lekcji”, „będzie strasznie, jeśli obleję ten egzamin”.
Czy zaburzenia lękowe współwystępują z innymi zaburzeniami?
Tak, zaburzenia lękowe mogą współwystępować z innymi zaburzeniami. Jednym z częściej współwystępujących zaburzeń są zaburzenia neurorozwojowe. Mam na myśli spektrum Autyzmu, czy zespół Aspergera. Mogą występować z zaburzeniami somatycznymi, depresją, hipochondrią, czy Zaburzeniem Stresowym Pourazowym PTSD.
Gdzie i u jakiego specjalisty szukać pomocy, gdy widzimy, że dziecko nadmiernie się czegoś boi?
Przede wszystkim myślę, że w sytuacji, kiedy podejrzewamy, że nasze dziecko/ nastolatek może doświadczać nadmiernego lęku, powinniśmy udać się do specjalisty, psychologa lub lekarza psychiatry dzieci i młodzieży. Przed pójściem do takiego specjalisty warto również porozmawiać z wychowawcą w szkole dziecka, czy nauczyciel również zauważa jakieś niepokojące sygnały ze strony dziecka, np. wycofywanie się, nie włączanie się w dyskusję lub unikanie odpowiedzi na lekcji. Można poprosić wychowawcę o opinię na temat funkcjonowania dziecka i z taką opinią udać się na poradę do specjalisty. Szczerze zachęcam do konsultacji, gdyż reakcja w odpowiednim momencie może przyczynić się do znacznie lepszego funkcjonowanie dziecka lub nastolatka. Obecnie można skorzystać z konsultacji w rejonowej Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej, przypisana do placówki, do której uczęszcza dziecko (informacje o tym, jaka poradnia zajmuję się daną szkołą można uzyskać w szkole dziecka). W takiej poradni można uzyskać pełną diagnostykę psychologiczną i pedagogiczną z użyciem odpowiednich, wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych. Ponadto, taka poradnia po badaniach dziecka, po złożeniu wniosku przez rodzica, może wydać opinię na temat funkcjonowania dziecka i zalecić szkole i rodzicom odpowiednie praktyki wsparcia dziecka w szkole i w domu rodzinnym. Można skorzystać również ze Środowiskowych Poradni Psychologiczno – Psychoterapeutycznych, gdzie zarówno dziecko/nastolatek, jak i rodzic mogą uzyskać wparcie terapeutyczne (porady psychologiczne, psychoterapię indywidualną oraz wizyty domowe w ramach wizyt środowiskowych, realizowanych przez terapeutę środowiskowego). Wybór poradni czy też form pomocy oczywiście zależy od decyzji rodzica, można również udać się do innych specjalistycznych miejsc psychologiczno – terapeutycznych, gdzie pracują lekarze, psycholodzy i psychoterapeuci.
Jakie są metody leczenia zaburzeń lękowych? Dużo się dzisiaj mówi o technikach poznawczo-behawioralnych. Czym się one wyróżniają od innych, dotychczas stosowanych? Na czym polega terapia CBT?
Wybór metody leczenia, moim zdaniem, w dużej mierze powinien być dobierany indywidualnie do skali trudności u dziecka, a także kwestii środowiska w jakim żyje i funkcjonuje pacjent w wieku rozwojowym. Ważne jest także, aby wziąć pod uwagę wiek dziecka. Im młodsze, tym więcej pracy i edukacji powinni uzyskać opiekunowie tegoż dziecka. Nie zawsze rozpoznanie zaburzeń lękowych musi wiązać się z rozpoczęciem przez dziecko psychoterapii indywidualnej poznawczo – behawioralnej, czasami wystarczy edukacja, pomoc psychologiczna i współpraca z rodzicami oraz szkołą. O tym, czy dziecko powinno uczestniczyć w psychoterapii powinien decydować psychoterapeuta, po odpowiedniej diagnozie zarówno z rodzicami, jak i dzieckiem.
Zależy mi na tym, aby wybrzmiało to, że ważne jest uczestniczenie w diagnozie rodziców dziecka. Im lepszy wywiad, diagnoza, tym większa szansa na uzyskanie odpowiedniego wsparcia dla dziecka i rodziny.
Specjaliści pracują obecnie w wielu różnych podejściach. Takim przyjętym obecnie zwyczajem leczenia zaburzeń lękowych jest współpraca zarówno z lekarzem psychiatrą, jak i psychologiem/psychoterapeutą. Nierzadko poleca się właśnie pracę w podejściu terapii poznawczo – behawioralnej. W zależności od wieku dziecka można również włączać farmakoterapię, która w początkowej fazie terapii pomaga dziecku w ogóle włączyć się w oddziaływania. Terapia poznawczo – behawioralna zaburzeń lękowych polega na psychoedukacji zarówno dziecka/adolescenta na temat lęku, zaburzenia jakie dany pacjent ma, a także psychoedukacji i sposobów reagowania na lęk opiekunów dziecka, nierzadko również szkoły dziecka. Po wstępnej edukacji, nauki dziecka i rodziców rozumienia z czym właściwie się mierzą, terapeuta dobiera odpowiednie techniki i sposoby radzenia sobie, jakie mają dziecku i rodzicom pomóc radzić sobie z objawami lękowymi. Terapia ta zakłada aktywny udział pacjenta i rodzica w leczeniu. Założeniem jest, to że po takiej terapii dana osoba zyskuje sposoby radzenia sobie z objawami lęku i podchodzi do nich bardziej adaptacyjnie. Kładzie się nacisk na procesy uczenia się – sposobu myślenia i zachowań. Pacjent w takiej terapii, niezależnie od wieku, ma nauczyć się innych, bardziej adaptacyjnych sposobów radzenia sobie oraz myślenia, regulacji emocji.
Psychoterapia poznawczo – behawioralna rożni się od innych podejść szczególnie nauką radzenia sobie z objawami lęku. W rozumieniu terapii poznawczo – behawioralnej zaburzenia lękowe związane są z charakterystycznymi aspektami lęku, takimi jak: emocjonalny – dotyczy wzbudzenia autonomicznego układu nerwowego, poznawczy i typowe dla lęku strategie behawioralne. W klasycznym poznawczym ujęciu zaburzeń lękowych (Beck i Emery, 1985; Clark i Steer, 1996) podkreśla się występowanie schematów pełniących funkcję wykrywaczy niebezpieczeństwa. To właśnie te schematy poznawcze koncentrują uwagę na bodźcach, które dana jednostka spostrzega jako zagrażające. Dodatkowo mechanizm wykrywający wczesne zagrożenie jest charakterystyczny dla przetrwania jednostki i gatunku. Wskutek pierwotnej oceny poznawczej pojawia się reakcja fizjologiczna, która polega na wzbudzeniu układu autonomicznego i doświadczeniu emocji lęku. Takie działanie stanowi motywację organizmu do walki, ucieczki lub zamrożenia – zastygnięcia w bezruchu. W dalszej części, kiedy pojawia się ocena poznawcza wtórna, która dotyczy możliwości poradzenia sobie ze zdarzeniem wzbudzającym emocje i wpływa na wybór strategii behawioralnej. Intensywnością lęku jest dysproporcja między poradzeniem sobie, a postrzeganym przez daną osobę niebezpieczeństwem.
Programy terapeutyczne w ujęciu terapii poznawczo – behawioralnej najczęściej wykorzystują: systematyczną desensytyzacyjne, modelowanie, odgrywanie ról, systemy wzmocnień i nagród, techniki relaksacyjne oraz identyfikacje i zmianę zniekształconego myślenia.
Czym są eksperymenty behawioralne w terapii?
W terapii poznawczo – behawioralnej stosuje się eksperymenty behawioralne. To technika, której celem jest podważanie myśli automatycznych, jakie dana osoba, dziecko, nastolatek ma w chwili, kiedy doświadcza lęku. Dla bardziej jasnego zobrazowania myśli automatycznych posłużę się przykładem. Załóżmy, że dziecko bądź nastolatek doświadcza lęku w sytuacji, kiedy ma odpowiedzieć w sposób ustny na lekcji. Aby pojawiał się lęk w tej sytuacji, to dana osoba musi sobie coś o tej sytuacji pomyśleć. Załóżmy, że dziecko myśli w takie sytuacji: „nie poradzę sobie, wyśmieją mnie” – to właśnie są myśli automatyczne. Taka technika eksperymentu behawioralnego umożliwia pacjentowi tworzenie warunków do uczenia się przez doświadczenie z wykorzystaniem „koła uczenia się” – tj. sekwencji etapów: planowanie – doświadczenie – obserwacja – refleksja – planowanie kolejnego doświadczenia na podstawie wyniku tego eksperymentu. Terapeuta i pacjent wspólnie planują eksperyment, tak aby dziecko/adolescent mógł doświadczy tego, że jego obawy nie muszą być zgodne z rzeczywistością. Ta technika jest ważna w podejściu terapii poznawczo – behawioralnej, gdyż w zaburzeniach lękowych jest wiele strategii, czyli sposobów radzenia sobie pacjenta z unikaniem. Unikanie początkowo działa kojąco, nie trzeba konfrontować się z trudnościami, lecz z czasem pacjent ogranicza się do coraz mniejszej aktywności i w konsekwencji podejmuje coraz to mniej wyzwań, a jego funkcjonowanie coraz bardziej się zaburza.
Czy zaburzenia lękowe można w pełni wyleczyć? Czy raczej jest duże prawdopodobieństwo, że powrócą w trudniejszych chwilach, w starszym wieku?
Jest to trudne pytanie, gdyż wiele zależy od współpracy zarówno dziecka, jak i rodziców w procesie terapii. Część osób może dość szybko poradzić sobie z objawami lęku i stosować strategie bardziej adaptacyjne, których wyuczył się w trakcie terapii i te objawy maleją, bądź ustępują. Niestety część osób może mieć trudność przez całe swoje życie. Im większa współpraca rodziców w procesie leczenia, odpowiednio wczesne zgłoszenie się do specjalisty, tym rokowania mogą być lepsze. Oczywiście rokowania mogą być różne, ale najważniejsze, aby nie bagatelizować objawów i zgłosić się do specjalisty po wsparcie.
