W świecie, w którym tempo życia nieustannie rośnie, a presja społeczna i zawodowa coraz częściej odbija się na naszym dobrostanie psychicznym, coraz więcej osób szuka skutecznych sposobów na lepsze radzenie sobie z emocjami, stresem i relacjami. Jedną z metod, która zyskuje na popularności, jest psychoterapia grupowa w nurcie poznawczo-behawioralnym (CBT). Choć dla wielu sama myśl o dzieleniu się swoimi trudnościami w grupie może budzić niepokój, ta forma terapii daje coś, czego nie zapewni żadna inna – możliwość uczenia się „na żywo”, w bezpiecznym kontakcie z innymi ludźmi.
O tym, jak działa terapia grupowa CBT, dlaczego grupa potrafi leczyć szybciej niż terapia indywidualna i jakie atawistyczne mechanizmy ujawniają się, gdy siadamy razem przy metaforycznym „ognisku”, opowiada Natalia Mottl – psycholożka i psychoterapeutka, która od lat pracuje z grupami i towarzyszy pacjentom w procesie zmiany.
Zapraszamy do lektury wywiadu.
Czym właściwie jest psychoterapia grupowa w nurcie CBT?
Psychoterapia grupowa to forma terapii, w której w ustrukturyzowany, bezpieczny sposób spotyka się kilka osób razem z psychoterapeutą (albo z dwoma psychoterapeutami) i wspólnie pracuje nad trudnościami. Możemy powiedzieć, że to takie współczesne „ognisko”, gdzie ludzie zbierają się, żeby opowiadać prawdę o sobie i uczyć się bycia razem. Grupa terapeutyczna prowadzona w nurcie poznawczo-behawioralnym pozwala zrozumieć swoje zachowania, emocje, nauczyć się nowych umiejętności w kontakcie z innymi ludźmi, ale też dostać informację zwrotną, która koryguje przekonania o sobie, o innych, czy o świecie.
Jakie są główne cele psychoterapii grupowej CBT? Co uczestnicy mogą osiągnąć dzięki tej formie terapii?
Głównym zadaniem terapii jest zmniejszenie objawów. Pacjenci mogą dzięki niej zacząć odczuwać mniej lęku, napięcia, przygnębienia i zamartwiania się. Nauka konkretnych narzędzi pomaga zatrzymać spirale niechcianych myśli, nieprzyjemnych reakcji fizjologicznych, daje szanse wypracować nowe zachowania, co w konsekwencji przekłada się na szeroko rozumiany dobrostan.
Kto może skorzystać z psychoterapii grupowej CBT? Jakie problemy lub zaburzenia są najczęstsze wśród osób, które decydują się na ten typ terapii?
Wiele objawów z jakimi zmagamy się we współczesnym świecie, w środowisku łowców-zbieraczy było ważnym i adaptacyjnym elementem przetrwania. Nasz układ nerwowy stworzony jest do warunków życia w małych grupach. Dawniej rozwinięta czujność, unikanie konfliktów, nadwrażliwość na odrzucenie, konformizm, wrażliwość na potrzeby innych, etykietowanie swój – obcy, nietolerancja niepewności czy sztywność moralna dawały szanse na pozostanie w grupie, a pamiętajmy, że tylko w grupie można było przetrwać. W pojedynkę nie było szans na przeżycie. I tak dla przykładu, silnie rozwinięte uczucie wstydu to wewnętrzny alarm, który zatrzymuje zachowanie, zanim przerodzi się w konflikt czy wykluczenie. To nasza biologia społeczna, której program miał nas chronić, a w dzisiejszych warunkach powoduje wiele trudności i nieprzyjemnych objawów. Dawne strategie bezpieczeństwa dziś nadal działają, ale często zbyt mocno i w nieodpowiednim kontekście. Grupa terapeutyczna sprawdzi się wszędzie tam, gdzie problem wiąże się z surowym samokrytycyzmem, sztywnymi nawykami, unikaniem. Osoby, które mają trudności interpersonalne – odczuwają wstyd, lęk, mają problem z proszeniem o pomoc, ze stawianiem granic, wyrażaniem emocji, dzięki grupie terapeutycznej mają szansę przyjrzeć się swoim problemom, a następnie trenować w praktyce, z prawdziwymi ludźmi, nowe, bardziej adaptacyjne reakcje. Grupa świetnie sprawdzi się także dla osób, które potrzebują struktury oraz motywacji. Grupa wzmacnia wytrwałość, daje poczucie przynależności i normalizuje to, co żyjąc w pojedynkę wydaje się być defektem. Uczestnicy grupy mają szanse zobaczyć, że lęk, wstyd, złość, kołatanie serca, pustka w głowie, pocące się dłonie, czy zaczerwienienie to choć nieprzyjemne, to jednak typowe odpowiedzi układu nerwowego, których doświadcza każdy człowiek. Uczestnicy mogą zaobserwować, że zapominanie prac domowych, „odpłynięcie na sesji” czy powiedzenie czegoś niezręcznego to normalne procesy uczenia się, a potrzeba odpoczynku, bycia wysłuchanym, mówienie „nie” to nie egoizm, tylko higiena relacji. Już samo zauważenie, że nie jestem jedyną osobą z tym problemem, redukuje wstyd i poczucie samotności, a w konsekwencji przyczynia się do zmniejszania objawów.
Czy psychoterapia grupowa CBT jest skuteczna w leczeniu problemów takich jak depresja, lęki, czy zaburzenia osobowości? A może są jakieś inne wskazania?
Poznawczo-behawioralna terapia grupowa przynosi efekty zarówno przy łagodnej, jak i umiarkowanej depresji, zaburzeniach lękowych czy OCD. Dodatkowymi objawami, które mogą być leczone w tej formie jest bezsenność, przewlekły ból, stres czy wyczerpanie. Wybór formy terapii zależy od nasilenia objawów, motywacji do wykonywania zadań oraz gotowości do pracy w grupie. Jeżeli chodzi o zaburzenia osobowości, tu też jak najbardziej skuteczna może okazać się terapia grupowa. Dziś CBT wykracza poza klasyczną pracę z myślami i zachowaniem. Praca nad uważnością, akceptacją, regulacją emocji, tolerancją dyskomfortu, umiejętnościami interpersonalnymi sprawdza się przy tych zaburzeniach bardzo dobrze i w praktyce pozwala ćwiczyć nowe zachowania bezpośrednio z ludźmi, a nie tylko o nich rozmawiać.
Jakie umiejętności i techniki są nauczane w trakcie sesji grupowych?
W trakcie sesji uczymy jak wpływają na siebie myśli, emocje i zachowania. Ćwiczymy wyłapywanie myśli automatycznych i zniekształceń poznawczych oraz zamienianie ich na bardziej adaptacyjne wzory myślenia. Uczymy zachowań takich jak zabieranie głosu, proszenie o pomoc czy przyjmowanie komplementów. Pracujemy nad oswajaniem reakcji ciała, regulacją emocji, tolerancją dyskomfortu. Pracujemy nad umiejętnościami społecznymi. Uczymy rozwiązywania problemów i podejmowania „wystarczających decyzji” w miejsce perfekcjonizmu. Stosujemy narzędzia do pracy z zamartwianiem. Pracujemy nad strategiami, które przestały spełniać swoją adaptacyjną rolę i generują objawy utrudniające bądź w ogóle uniemożliwiające normalne funkcjonowanie. Grupa terapeutyczna umożliwia przyjrzenie się tym strategiom i zauważenie objawów do których powstania mogły się przyczynić. Poprzez stosowanie nowych rozwiązań, oraz uzyskiwanie odpowiedzi zwrotnej od grupy, możliwe jest włączanie do codziennego funkcjonowania nowych, adaptacyjnych rozwiązań.
Czy są jakieś ograniczenia, jeżeli chodzi o osoby, które mogą uczestniczyć w terapii grupowej? Na przykład, czy osoby z bardziej zaawansowanymi problemami psychicznymi powinny szukać innej formy terapii?
Tak, są ograniczenia. Ostre stany wymagają innego rodzaju interwencji. Wysokie ryzyko samobójcze, ostra psychoza, mania, ciężkie uzależnienie czynne, czy ciężka depresja wymagają w pierwszej kolejności leczenia kryzysowego, farmakoterapii czy terapii indywidualnej. Nie zalecałabym terapii grupowej dla osób, które mają poważne trudności interpersonalne, mają problem z agresją, respektowaniem granic, gdy ich zachowania są destrukcyjne i mogą zagrażać bezpieczeństwu i komfortowi innych uczestników. Nie oznacza to, że dla tych osób terapia grupowa jest niedostępna. Gdy stan takich osób się ustabilizuje, terapia grupowa może być bardzo pomocną i wartościową formą terapii.
Jak wygląda organizacja sesji? Ile osób bierze w nich udział i jak długo trwają?
Terapię grupową poprzedza kwalifikacja do takiej grupy, gdzie sprawdzamy czy grupa jest odpowiednim miejscem dla danej osoby. Zbieramy wywiad kliniczny w celu zbadania aktualnych trudności, współwystępujących problemów, poziomu funkcjonowania. Następnie ustalamy indywidualne cele terapii i porównujemy je z celem grupy. Jeżeli cel indywidualny mógłby zostać zrealizowany w grupie – zawieramy kontrakt terapeutyczny. Określamy cel, ramy, zasady poufności, zasady bezpieczeństwa. Standardowo grupa terapeutyczna w CBT liczy 6-10 osób i jest prowadzona przez jednego bądź dwóch terapeutów. Spotkania trwają 60-120 minut i odbywają się raz w tygodniu. Jeżeli chodzi o długość trwania takiej terapii to jest to bardzo zróżnicowane i zależy od celu jaki ma zostać osiągnięty. Grupa może być zamknięta – jej skład jest z góry określony i się nie zmienia w trakcie jej trwania, albo półotwarta. Terapie krótkoterminowe to około 6-8 sesji. Są to cykle tematyczne, mające na celu wypracowanie konkretnych umiejętności. Przy bardziej złożonych trudnościach (gdzie mamy do czynienia z traumą, głębszymi problemami relacyjnymi czy kwestiami osobowościowymi), gdzie kilka sesji nie wystarczy, stosuje się dłuższe podejścia, trwające rok, dwa lata, niekiedy nawet dłużej.
Co może sprawić, że psychoterapia grupowa CBT będzie skuteczna, a jakie czynniki mogą jej utrudniać?
Grupa terapeutyczna ma większe szanse na skuteczność, jeżeli poprzedzona jest dobrą kwalifikacją i uczestnicy są dobrze dopasowani. Poczucie bezpieczeństwa, które uczestnicy odczuwają w trakcie procesu terapeutycznego sprzyja gotowości do pracy, dzieleniu się osobistymi trudnościami i wchodzeniu w relacje. Grupa terapeutyczna to taki trening na żywo, nie wyobrażam sobie zatem otwartości i zaangażowania uczestników, jeżeli nie poczują się w pełni bezpiecznie i nie otrzymają wartościowej informacji zwrotnej. Dodatkowo względnie jednorodne cele uczestników, przewidywalna struktura oraz spójny kontrakt to niezbędne warunki do budowania skuteczności terapii. Jeżeli chodzi o czynniki utrudniające to wymieniłabym zakwalifikowanie osób, które jak się często dopiero w trakcie terapii okazuje, nie powinny były zostać zakwalifikowane. Takie osoby często naruszają zasady kontraktu, nieregularnie przychodzą na sesje, nie odrabiają prac domowych – to wszystko wpływa na grupę i zaburza proces. Czynnikiem utrudniającym psychoterapię grupową jest zbyt luźna, ale i zbyt sztywna struktura. Z jednej strony chaos, nieprzewidywalność, dominacja niektórych osób, a z drugiej brak przestrzeni na przepracowanie tego co tu i teraz może utrudniać skuteczne realizowanie celu terapii.
W jaki sposób uczestnicy grupy wspierają się nawzajem i jakie korzyści płyną z tego wsparcia?
Grupa daje możliwość trenowania „na żywo”, a uczestnicy czasami są bohaterami pierwszoplanowymi, a czasami motywują, wspierają, rozliczają, przekazują informacje zwrotne, dając przestrzeń innym. Dla wielu osób jest to pierwszy raz, kiedy mogą usłyszeć od drugiej osoby rzeczowy i wartościowy komentarz co do swoich zachowań, reakcji, czy odczuć. Uczestnicy mają szansę zobaczyć jak działają inni w podobnych sytuacjach. Skorzystać z ich sposobów radzenia sobie z proszeniem o pomoc, przepraszaniem, czy mówieniem „nie”. Dzięki normalizacji uczuć, myśli i zachowań spada poczucie odizolowania czy odczuwania wstydu. Już samo zauważenie, że inni też tak mają obniża napięcie. Bycie w grupie daje szanse doświadczyć regulacji emocji, kiedy to obecność innych obniża pobudzenie fizjologiczne i działa kojąco.
Czy psychoterapia grupowa różni się od terapii indywidualnej w CBT pod względem metod pracy i efektów? Jakie są zalety psychoterapii grupowej CBT w porównaniu z terapią indywidualną?
To, co odróżnia pracę w grupie od pracy indywidualnej to możliwość testowania hipotez w rzeczywistym czasie. Na sesji grupowej można od razu sprawdzić założenia i skorzystać z reakcji innych uczestników. Metody, które wykorzystujemy są takie same w jednej i drugiej terapii, ale terapia grupowa daje większy wachlarz możliwości jeżeli chodzi o korekcję doświadczeń relacyjnych. Grupa daje szansę usłyszeć wiele perspektyw w bezpiecznym środowisku. Na terapii indywidualnej ekspozycje robimy „na zewnątrz”, a zatem w mniej ustrukturyzowanym i przewidywalnym środowisku. Bezpieczne środowisko jest szczególnie ważne przy pracy nad wstydem, lękiem społecznym czy innych trudnościach interpersonalnych. Same efekty obu form terapii są podobne, ale w terapii grupowej łatwiej rozwinąć kompetencje społeczne, poczucie przynależności i tolerancję bycia w centrum uwagi niż w diadzie terapeutycznej. To, nad czym pracujemy na terapii, to między innymi przekonania na różny temat. Trudno zignorować kilka zgodnych luster, kiedy kilka osób widzi tak samo. W tym znaczeniu każdy uczestnik staje się dla innych czynnikiem leczącym. Nie zastępuje terapeuty, ale do grupy może wnieść to, czego sam terapeuta nie da rady zrobić – pokazać różnorodne perspektywy. Dzięki temu uczestnik szybciej uczy się nowych interpretacji, ponieważ dużo trudniej jest zignorować głos dziewięciu innych osób niż jednego terapeuty.
Jakie są wyzwania związane z terapią grupową? Jak radzicie sobie z trudnymi sytuacjami, które mogą się pojawić, np. konflikty między uczestnikami?
Najczęstszym wyzwaniem jest takie moderowanie pracy grupy, żeby każdy miał niezbędną przestrzeń do realizacji swoich celów. Ważne jest, żeby nikt nie dominował, ale też aby nikt nie znikał. Napięcia jakie pojawiają się między uczestnikami mogą stanowić ważne pole do pracy. Nie zostawiamy tematów nierozwiązanych – uczymy udzielać informacji zwrotnej, wyrażać swoje zdanie z szacunkiem, bez krzywdzenia innych, prosić o wsparcie. Konflikt może okazać się dobrą okazją do przetestowania „tu i teraz” swoich reakcji, przekonań, emocji z nim związanych. Każdy z uczestników ma swój bagaż doświadczeń, swoje utarte sposoby rozumienia sytuacji i działania w zgodzie z tym rozumieniem. Trudna sytuacja jest wyzwaniem, ale też świetnym polem do rozwoju. Dzięki niej możemy wejść na meta poziom, odróżnić fakty od interpretacji, zauważyć myśli automatyczne, zauważyć reakcje i nauczyć się innych, bardziej adaptacyjnych sposobów radzenia sobie. Uczymy się regulacji emocji, tolerowania dyskomfortu, komunikowania potrzeb, stawiania granic. Ale taki konflikt to też nauka, że konflikty są naturalne i nie muszą kończyć relacji, a przeciwnie, mogą służyć budowaniu bliskości i zaufania. Dzięki trudnym sytuacjom mamy szanse przeprogramować swoje automatyczne reakcje, a tym samym zyskać spokój w relacjach i bardziej życzliwy, realistyczny sposób myślenia o sobie.
Czy terapia grupowa CBT może pomóc osobom, które wcześniej miały doświadczenie z indywidualną psychoterapią?
Oczywiście. Terapia indywidualna uczy rozumieć siebie, porządkuje wgląd i dostarcza narzędzi, a grupa daje możliwość przetestowania tego bezpośrednio w relacji. Dzięki temu szybko wychodzą nieprzepracowane tematy. W grupie od razu górę biorą atawistyczne mechanizmy, takie jak np. status i hierarchia. Ciało błyskawicznie wybiera czy „zgiąć kark”, czy „iść na starcie”. Układ nerwowy jest tak zaprogramowany, że od razu pojawia się czujność i poszukiwanie swojego miejsca w stadzie. Lęk przed wykluczeniem to kolejny mechanizm, tak jak wstyd przed publicznością, jako ochrona przed naruszaniem norm społecznych. Mechanizm naturalnej skłonność do budowania relacji z podobnymi do nas i dystans wobec innych. To wszystko mamy wbudowane w nasze podświadome reakcje. Spójrzmy na mechanizm atawistycznej buchalterii przysług, który łowcom – zbieraczom umożliwiał cementowanie relacji i chronił przed nadużyciami, dziś jest źródłem lęków, poczucia winy i służy manipulacji kontrolą. Wielu pacjentów uczy się nie reagować z automatu na wyrządzone przysługi. Terapia może służyć nauce przyjmowania bez natychmiastowego „odpracowywania” długu. I na tym polega siła grupy. Atawistyczne mechanizmy są demaskowane szybciej, a my możemy ja zauważyć, nazwać i przeprogramować.
Czy uczestnicy mogą liczyć na indywidualną opiekę ze strony terapeuty, mimo że terapia odbywa się w grupie?
Tak, każdy uczestnik przy kwalifikacji ma wspólnie ustalone osobiste cele. W trakcie procesu terapeutycznego psychoterapeuta dba, aby każdy uczestnik miał szansę pracy podczas sesji i konkretne, dopasowane zadania pomiędzy sesjami. Dodatkowo czasami potrzebna jest krótka indywidualna interwencja pomiędzy sesjami. Uczestnik może dostać wsparcie w zakresie klarowania celu terapii, opracowania planu na kryzys. Ważne jest jednak to, że sedno procesu zostaje nadal na grupie, a te dodatkowe indywidualne interwencje mają służyć lepszemu funkcjonowaniu uczestnika w grupie.
W jaki sposób psychologowie dobierają grupy do terapii grupowej? Co jest ważne przy tworzeniu takich grup?
Nurt poznawczo-behawioralny opiera się na strukturze, jasnych celach i operacjonalizacji problemu. Stosujemy narzędzia i interwencje pod konkretne mechanizmy, takie jak unikanie, zniekształcenia poznawcze, ruminacje. Dlatego ważne jest, aby kwalifikacja uwzględniała te założenia. Staramy się w miarę możliwości zapewnić jednorodność celów grupy. Dlatego potrzebujemy wiedzieć z jakim problemem ktoś przychodzi, czego potrzebuje, jaki jest poziom nasilenia jego objawów oraz gotowość do pracy. Dobrze, żeby grupa dawała szeroki wachlarz perspektyw, ale żeby była względnie jednorodna jeżeli chodzi o problemy uczestników. To ważne, żeby uczestnicy mieli poczucie, że mówią o tym samym, ale jedocześnie mieli szansę na bogatszą informację zwrotną. Dużo zależy od samego celu terapii i pomysłu na nią terapeuty. Czasami bardziej korzystna będzie grupa jednorodna płciowo czy tematycznie (np. zaburzenia osobowości borderline czy lęk społeczny), a czasem mieszana. Ważny jest też temperament uczestników. Dobrze, żeby w takiej grupie nie znalazły się same dominujące lub same wycofane osoby. Dużo zależy od odpowiedniego doboru uczestników, dlatego poświęcamy temu dużo zaangażowania, aby każdy uczestnik miał przy „ognisku” odpowiednie miejsce i szansę na realną zmianę.
Czy psychoterapia grupowa jest dostępna online, czy jest to bardziej terapia „twarzą w twarz”? Jakie są zalety i wyzwania związane z terapią online?
Tak, terapia grupowa CBT jest dostępna online. Niewątpliwie forma online wiąże się z łatwiejszą dostępnością i dla wielu osób jest znacznie wygodniejsza. Forma ta zapewnia łagodniejszą ekspozycję społeczną, co dla osób z lękiem może być przystępniejsze. Pracując przed komputerem mamy mniejsze możliwości odczytywania mowy ciała innych uczestników, jest większe ryzyko rozproszeń, ale obie te formy przynoszą podobne korzyści. Ważne, aby zapewnione były jasne ramy pracy online: kamera musi być włączona, pomieszczenie musi być prywatne, bez obecności innych osób, pracujemy na słuchawkach, agenda pracy umieszczona jest na ekranie i przestrzegamy rund wypowiedzi. Najważniejsze by uczestnik czuł się bezpiecznie i miał warunki do tego, żeby ćwiczyć nowe umiejętności.
