Współczesna psychoterapia oferuje coraz więcej skutecznych podejść, które pozwalają pacjentom dotrzeć do źródeł ich trudności i zmienić głęboko zakorzenione wzorce myślenia, odczuwania i działania. Jednym z takich podejść jest Terapia Schematów — nurt należący do tzw. III fali terapii poznawczo-behawioralnych, który zyskuje coraz większe uznanie w pracy z pacjentami zmagającymi się z chronicznymi problemami emocjonalnymi, trudnościami w relacjach czy konsekwencjami wczesnodziecięcych traum.
O tym, czym są schematy, skąd się biorą, na czym polega specyfika tej metody i jak wygląda proces terapii, rozmawiamy z psychoterapeutką, Ewą Kabatą-Piekarz, certyfikowaną zaawansowaną terapeutką schematów.
Zapraszamy do lektury.
Czym jest Terapia Schematów, na czym polega jej specyfika? A czym są schematy?
Terapia Schematów jest stosunkowo nowym nurtem w psychoterapii, należącym do tzw. III fali w terapii poznawczo-behawioralnej, obok terapii DBT (Terapia Dialektyczno-Behawioralna), ACT (Terapia Akceptacji i Zaangażowania) oraz terapii poznawczej opartej na uważności (MBCT). Twórcą Terapii Schematów jest Jeffrey E. Young, który początkowo dedykował terapię pacjentom zmagającym się z chronicznymi i nawracającymi problemami, dla których tradycyjna terapia poznawczo – behawioralna była niewystarczająca. Za przyczynę ich trudności wskazał powstające w okresie wczesnego dzieciństwa i adolescencji wczesne nieadaptacyjne schematy, które podtrzymują różne trudności emocjonalne czy relacyjne pacjenta. Początkowo Terapia Schematów była dedykowana osobom z zaburzeniami osobowości, takimi jak: borderline (BPD) czy narcystycznej (NPD), a z czasem badania potwierdziły jej skuteczność również w innych obszarach, takich jak: trauma wczesnodziecięca, C-PTSD, nawracające zaburzenia lękowe i depresyjne, zaburzenia odżywiania, czy uzależnienia. Terapia Schematów jest integracyjną formą terapii, to znaczy korzysta z dorobku terapii poznawczo – behawioralnej, ale również czerpie z terapii psychodynamicznej (relacja z obiektem), teorii przywiązania oraz Gestalt. To co wyróżnia ją na tle innych nurtów, to wyjątkowa relacja pacjent-psychoterapeuta oparta na ograniczonym, powtórnym rodzicielstwie (reparenting) oraz techniki doświadczeniowe takie jak reskrypcja wyobrażeniowa czy praca na krzesłach, służące emocjonalnemu przetworzeniu wczesnodziecięcych schematów.
Jakie są źródła naszych schematów?
Jeffrey E. Young zdefiniował wczesnodziecięce, nieadaptacyjne schematy jako utrwalone, względnie stałe i mało podatne na zmianę wzorce myślenia o sobie i innych, sposoby reagowania i emocjonalnego przetwarzania, zachowania oraz budowania relacji, które przynoszą pacjentowi więcej bólu i cierpienia niż szczęścia czy satysfakcji. Źródłem schematów są niezaspokojone w dzieciństwie i adolescencji podstawowe potrzeby rozwojowe i emocjonalne takie jak: bezpieczne przywiązanie do innych, (w tym doświadczanie autentycznej troski, opieki i akceptacji), autonomia, kompetencja i poczucie tożsamości, swoboda w wyrażaniu emocji i potrzeb, zabawa i spontaniczność, realistyczne i adekwatne do wieku granice i samokontrola, poczucie sprawiedliwości i równego traktowania oraz koherencja (poczucie spójności JA). Dziecko, którego rodzice czy opiekunowie nie byli w stanie (z różnych powodów) zaspokoić jego potrzeb i w związku z tym wielokrotnie doświadczało deficytów w tym zakresie, jako dorosły może przejawiać wiele zachowań (w tym wypadku trybów schematów), które aktywują się ponownie i są przeżywane, jakby bolesne doświadczenia z dzieciństwa były ponownie odtwarzane. To trochę tak, jakby wehikuł czasu zabierał dorosłego do czasów dzieciństwa i powodował ponowne przeżywanie trudnych, dziecięcych emocji, wynikających z niezaspokojenia podstawowych potrzeb. Źródłem schematów mogą być również inne osoby, takie jak starsze rodzeństwo, rówieśnicy, niesprawiedliwi nauczyciele, czy surowi trenerzy, którzy w jakimś zakresie przekraczali granice dziecka, stosowali wobec niego przemoc psychiczną czy fizyczną, lub byli wyjątkowo krytyczni i wymagający. Young wraz ze współpracownikami wyróżnił 18 schematów, które następnie pogrupował w 5 obszarów tematycznych, na które składają się aspekty emocjonalne, interpersonalne, behawioralne i somatyczne. Ponieważ TS jest bardzo dynamicznie rozwijającym się nurtem terapeutycznym, wyniki kolejnych badań klinicznych pokazują, że nowe schematy wciąż są odkrywane i poszerzają podstawowy model.
Dla kogo terapia schematu jest szczególnie wskazana? Czy są to konkretne zaburzenia lub problemy?
Terapia Schematów dedykowana jest szczególnie pacjentom, którzy zmagają się z trudnościami w relacjach z innymi, tym którzy tkwią latami w nieudanych związkach, lub ciągle wybierają na partnerów nieodpowiednie osoby. Również pacjenci, którzy zmagają się z niską samooceną, syndromem „oszusta” (ang. impostor syndrome), poczuciem izolacji społecznej, czy problemami z regulowaniem emocji, tzn. albo zalewają ich silne emocje, z którymi nie potrafią sobie poradzić, albo kompletnie odcinają się od nich, co skutkuje m.in. problemami relacyjnymi czy utratą radości życia i przeżywania pozytywnych emocji. Osoby, które mają tendencje do reagowania na stres i trudności sięganiem po używki, czy objadaniem się, również mogą odnieść korzyści i osiągnąć poprawę w zdrowym regulowaniu swoich emocji dzięki pracy z trybami, jednym z głównych narzędzi pracy w Terapii Schematów. Osoby, które borykają się z traumami z dzieciństwa, problemami psychosomatycznymi (warto tu zaznaczyć, że schematy objawiają się również poprzez ciało), także mogę korzystać z tej formy terapii. To, co jest w obszarze mojej specjalizacji, to pomoc pacjentom borykającym się z problemami zawodowymi, takimi jak: pracoholizm (uzależnienie od pracy), mobbing, czy wypalenie zawodowe. Terapia Schematów ma bardzo wiele narzędzi do zaoferowania osobom z tego typu problemami.
Jakie są najczęstsze schematy, które pojawiają się u pacjentów i wpływają na ich codzienne życie?
Z mojego doświadczenia wynika, że najwięcej pacjentów zmaga się ze schematami z obszaru „Rozłączenie i odrzucenie”, czyli związanych z niezaspokojonymi potrzebami bezpiecznej więzi, troski, opieki i akceptacji. Należą do nich: Porzucenie/Opuszczenie, Nieufność/Nadużycie, Emocjonalna deprywacja, Niepełnowartościowość/Wstyd i Izolacja społeczna. Mają one ogromny wpływ na trudności w regulacji emocji i relacje z innymi w dorosłym życiu pacjentów. Warto tutaj podkreślić, że schematy te należą do kategorii bezwarunkowach, czyli powstałych jako rodzaj pewnego rodzaju ran emocjonalnych i tym samym są one znacznie trudniejsze do zmiany. Druga kategoria schematów, takich jak np. Samopoświęcenie czy Wysokie standardy to schematy warunkowe, powstałe jako strategie na poradzenie sobie ze schematami pierwszego rodzaju. Tutaj zmiany są bardziej realne i polegają w głównej mierze na uelastycznianiu strategii pacjenta i wprowadzaniu małymi krokami zmian behawioralnych. W przypadku, gdy pacjent ma wiele schematów, pracujemy wtedy z trybami, czyli takimi stanami, w których pacjent się znajduje, gdy jego schematy są aktywne. Warto tutaj podkreślić, że bardzo rzadko schematy aktywują się pojedynczo, najczęściej robią to parami lub grupami i wtedy również pracujemy z trybami pacjenta.
Jak wygląda typowy proces terapii schematu – ile trwa i jakie są jej etapy?
Jak każdy proces psychoterapeutyczny, po zebranym wywiadzie zaczynamy od ustalenia z pacjentem celów terapii i podpisania kontraktu. Ważną rolę odgrywa na tym etapie poinformowanie pacjenta o metodach pracy w tym nurcie. Terapia Schematów jest terapią zorientowaną na głębokie doświadczanie emocjonalne i nie każdy jest gotowy na tego typu pracę terapeutyczną. Są pacjenci, którzy wolą pozostać wyłącznie przy pracy poznawczej i powinniśmy to uszanować. Zwykle w toku terapii pogłębia się więź i relacja pacjent-psychoterapeuta robi się na tyle bezpieczna, że pacjent jest bardziej otwarty na techniki doświadczeniowe oparte na emocjonalnym przetwarzaniu. Kolejnym krokiem będzie wypełnienie przez pacjenta kwestionariuszy schematów i trybów, omówienie ich wyników oraz identyfikacja niezaspokojonych potrzeb z dzieciństwa. Następnie pracujemy na początku poznawczo, aby dobrze zaznajomić pacjenta z terminami trybów i schematów, a następnie przechodzimy do pracy związanej z konkretnymi trybami i emocjonalnym ich przetwarzaniem. Służy do tego m.in. technika zwana pracą na krzesłach, gdzie poszczególne tryby pacjenta prowadzą ze sobą dialogi. Razem z pacjentem tworzymy jego indywidualną mapę trybów i pracujemy nad zmianą behawioralną, czyli odsuwamy tryby nieadaptacyjne, jak np. Wymagającego Krytyka, a wzmacniamy tryby adaptacyjne i pożądane, jak Tryb Zdrowego Dorosłego, czy Szczęśliwego Dziecka. Terapia Schematów może trwać od roku do 3-4 lat, czasami dłużej, w zależności od problemu z jakim przychodzi pacjent. O zakończeniu procesu możemy mówić wtedy, gdy pacjent jest w stanie w zdrowy sposób, w zgodzie ze sobą, asertywnie i nie raniąc innych osób, zaspokajać swoje emocjonalne potrzeby.
Jak terapia schematu różni się od innych podejść terapeutycznych, np. terapii poznawczo-behawioralnej?
Terapia Schematów wykorzystuje wiele elementów podejścia poznawczo – behawioralnego, ale tym co ją różni, jest zorientowanie na przeszłość pacjenta, z dużym naciskiem na wczesne lata dziecięce i szukanie źródeł aktualnych problemów pacjenta w niezaspokojonych potrzebach z tamtego okresu. W Terapii Schematów jest również większy nacisk na emocjonalne, a nie tylko poznawcze przepracowanie trudnych doświadczeń. Wyróżnikiem TS jest wyjątkowa relacja terapeutyczna, gdzie terapeuta w pewnych ograniczonych ramach zaspokaja potrzeby emocjonalne pacjenta i jego trybu Wrażliwego Dziecka, aby dostarczyć mu korektywne doświadczenie, którego zabrakło w dzieciństwie. To może być zaspokojenie bardzo podstawowych potrzeb, takich jak bezpieczna więź, poczucie akceptacji i zrozumienia, przyjęcie i uznanie emocji, ale i postawienie granic jeśli tego wymaga relacja. Terapeuta stosuje to narzędzie również w celu modelowania pacjentowi, w jaki sposób sam, po zakończonej terapii, może w zdrowy sposób zaspokajać swoje potrzeby emocjonalne w relacjach z innymi ludźmi. Technika ta ma również swoje ograniczenia (jak np. dotyk) i stosowanie jej nie może wykraczać poza pewne etyczne ramy związane z relacją terapeutyczną.
W jaki sposób terapia schematu pomaga pacjentom zmieniać głęboko zakorzenione wzorce myślenia i zachowania?
Jednym z podstawowych narzędzi w TS jest reskrypcja wyobrażeniowa. Pozwala ona pacjentom „wrócić” emocjonalnie do trudnych chwil z dzieciństwa i przeżyć korektywne doświadczenie, czyli takie, w którym potrzeby dziecka związane np. z bezpieczeństwem, ochroną, troską czy opieką zostają zaspokojone. Wiele badań pokazuje, że im bardziej pacjent jest w stanie emocjonalnie przetworzyć takie doświadczenie, tym większej ulgi zaznaje i trudne doświadczenia z przeszłości nie wzbudzają już w nim tak silnych emocji. Drugim narzędziem służącym temu celowi jest praca na krzesłach z różnymi trybami, która pozwala pacjentowi z czasem zintegrować te części (część odsunąć, a część wzmocnić) poprzez budowanie trybu Zdrowego Dorosłego. Przez cały proces terapii, pacjent jest również w relacji terapeutycznej która jest dla niego „bezpieczną bazą”, w której może wyrażać siebie i swoje emocje oraz doświadczać bezpiecznego przywiązania, co może pozytywnie wpływać na jego dotychczasowe sposoby budowania relacji.
Czy terapia schematu może być stosowana zarówno indywidualnie, jak i w grupie?
Tak, jak najbardziej. TS może być stosowana również w settingu grupowym oraz w terapii par. Ma również swoje zastosowanie w terapii dzieci i młodzieży.
Jak ważna jest współpraca terapeutyczna i budowanie relacji między pacjentem a terapeutą w terapii schematu?
Relacja terapeutyczna w TS jest głównym nośnikiem zmiany dla pacjenta. Możliwość bycia w bezpiecznej relacji (a często się zdarza, że dla pacjenta jest to pierwsza tego typu relacja w życiu), pozwala pacjentowi na przeżycie korektywnego doświadczenia wpływającego na to, jak dotychczas pacjent postrzegał i budował swoje relacje. Świadomość swoich trybów i stojących za nimi niezaspokojonych potrzeb, które terapeuta na bieżąco z pacjentem omawia i „rozbraja” kiedy trzeba, pozwala pacjentowi na wprowadzanie do swojego życia więcej satysfakcjonujących relacji i ogólnie zadowolenia z życia.
Czy terapia schematu wymaga aktywnego zaangażowania pacjenta także poza sesjami terapeutycznymi?
Zwykle po sesji pacjenci dostają pracę własną związaną z tym czego dotyczyła sesja. To może być dzienniczek do obserwowania swoich emocji, schematów czy trybów. Ma to za zadanie zwiększyć świadomość pacjenta odnośnie jego triggerów, czyli bodźców, które uruchamiają jego schematy i tryby. Często praca własna ma wymiar bardziej emocjonalny i pacjent ma np. zaopiekować się swoim trybem Wrażliwego Dziecka, napisać do niego list, przeczytać mu bajkę albo… zabrać go na lody.
Jakie są najczęstsze wyzwania, z którymi spotyka się terapeuta podczas prowadzenia terapii schematu?
W mojej opinii, do największych wyzwań terapeuty schematu mogą należeć takie sytuacje, kiedy pacjent jest bardzo odcięty od emocji i unika jakichkolwiek prób ze strony terapeuty na dotarcie do jego wrażliwej części. Z drugiej strony, wyzwaniem mogą być również pacjenci rozhamowani emocjonalnie, mający trudności z regulowaniem swojej złości i przekraczający granice psychoterapeuty.
Czy terapia schematu jest odpowiednia dla osób z traumami z dzieciństwa? Dla kogo nie będzie przeznaczona terapia schematu?
TS dysponuje odpowiednimi narzędziami do pracy z traumami z dzieciństwa, więc pacjenci borykający się z takimi doświadczeniami, mogą uzyskać realną pomoc. Ponieważ praca z traumą to również praca z ciałem, gdzie jest ona przechowywana, coraz częściej terapeuci schematu włączają do swojej pracy elementy pracy somatycznej. Jak każdy nurt terapeutyczny, TS również ma swoje ograniczenia. Nie jest ona rekomendowana na początek dla osób, które po raz pierwszy miały zdiagnozowane objawy z osi I takie jak zaburzenia lękowe np. napady paniki, OCD, fobie, czy zaburzenia depresyjne. Również dla osób, które np. doznały jednorazowej traumy jako dorośli i przeżyli np. wypadek komunikacyjny, bardziej odpowiednia może być terapia CBT w połączeniu z EMDR. Przeciwskazaniami do Terapii Schematów są również aktywne psychozy, epizody aktywnego nadużywania substancji aktywnych oraz trudności z rozróżnianiem wyobrażeń i wspomnień od rzeczywistości, wynikające z różnych uwarunkowań neurologicznych.
Jakie są przykłady efektów lub zmian, które pacjenci zauważają po zakończeniu terapii schematu?
Przede wszystkim poprawienie relacji z samym sobą. W toku terapii pacjenci najpierw uczą się od terapeuty jak opiekować się swoim wewnętrznym dzieckiem i w zdrowy sposób zaspokajać jego potrzeby, aby po zakończonej terapii, samodzielnie spełniać się w roli dobrego rodzica dla samego siebie. Po skończonym procesie pacjenci są również bardziej świadomi siebie i swoich potrzeb oraz mają narzędzia do tego, aby budować satysfakcjonujące relacje z innymi ludźmi. Znają również sposoby na zdrowe regulowanie swoich emocji, a osoby, które przeżyły traumy w dzieciństwie, budują nową narrację wokół tego wydarzenia i integrują go w swojej pamięci i ciele.
Czy terapia schematu jest terapią długoterminową, czy można ją zakończyć po osiągnięciu konkretnych celów? Jaki czas obejmuje ta forma terapii?
To zależy od tego z jakim problemem przychodzi pacjent. Czasami ma jeden określony cel, np. poprawę własnej samooceny i jak uda mu się ją poprawić to kończy terapię. Zdarza się, że relacja z terapeutą była na tyle bezpieczna i ważna dla pacjenta, że po jakimś czasie decyduje się on na przepracowanie innego problemu i wraca do tego samego terapeuty, co jest najlepszym dowodem na to, że ta więź została nawiązana. Dla mnie osobiście bardzo poruszające są te momenty, gdy pacjenci nawet kilka lat po zakończonej terapii, odzywają się do mnie z podziękowaniem i wyrazami wdzięczności za prowadzoną terapię i przy okazji informują o pozytywnych zmianach w swoim życiu, takich jak ślub czy narodziny dziecka.
