Terapia środowiskowa stanowi istotny element współczesnego podejścia do zdrowia psychicznego, koncentrując się na pracy z pacjentem w jego naturalnym otoczeniu. To metoda, która w przeciwieństwie do tradycyjnej psychoterapii gabinetowej, angażuje nie tylko pacjenta, ale również jego rodzinę, szkołę oraz inne instytucje, tworząc spójny system wsparcia. W wielu przypadkach, szczególnie gdy trudności pacjenta wynikają z interakcji z otoczeniem, terapia środowiskowa może być skuteczną alternatywą lub uzupełnieniem psychoterapii indywidualnej.
W wywiadzie terapeutka środowiskowa i psycholożka, Monika Suska – Zięcina, przybliża założenia terapii środowiskowej, wskazanie sytuacji, w których jej zastosowanie przynosi najlepsze rezultaty oraz omawia mechanizmy psychologiczne, które decydują o jej skuteczności. Przedstawia także wyzwania, z jakimi mierzy się terapeuta w codziennej pracy, oraz korzyści, jakie niesie prowadzona w naturalnym otoczeniu pacjenta terapia.
Rosnąca popularność tej formy wsparcia w Polsce i na świecie świadczy o jej skuteczności oraz zapotrzebowaniu na holistyczne podejście do zdrowia psychicznego, w którym kluczową rolę odgrywa współpraca ze środowiskiem pacjenta.
Zapraszamy do lektury.
Czy terapia środowiskowa jest alternatywą dla psychoterapii?
W pewnych sytuacjach może być alternatywną formą terapii. Będzie to zależeć od istoty problemów pacjenta (konceptualizacji) i do nich dostosowanych odziaływań. Jeżeli na przeżywane przez pacjenta trudności nie mają kluczowego wpływu emocje, myśli i przekonania pacjenta, a przede wszystkim czynniki tkwiące w środowisku, terapia środowiskowa może być podstawą dla poprawy funkcjonowania pacjenta. W pewnych sytuacjach najlepszym rozwiązaniem będą dwutorowe odziaływania, a w innych tylko psychoterapia. Zależeć to będzie od diagnozy i indywidualnych potrzeb pacjenta.
W jakich przypadkach najczęściej stosuje się terapię środowiskową?
Tam, gdzie znaczącą rolę dla efektów terapii będzie miała współpraca ze środowiskiem, tj. rodzicami, szkołą, innymi instytucjami w celu opracowania spójnego systemu wsparcia, bądź modyfikacji dotychczas prowadzonych działań. W praktyce najwięcej rodziców zgłasza się z problemami występującymi w wychowaniu oraz edukacji dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi oraz w sytuacji kryzysu rodziny, takimi jak rozwód, czy choroba. Zdarza się, że wspomniane sytuacje korelują z innymi diagnozami pacjenta, jak zaburzenia zachowania, zaburzenia lękowe czy depresja.
Jakie są najważniejsze cele terapii środowiskowej?
Przede wszystkim współpraca z zespołem w ramach rozpoznawania trudności i potrzeb pacjenta, planowania adekwatnych oddziaływań oraz oceny ich skuteczności. Ponadto, wzmocnienie zasobów środowiskowych i wsparcia społecznego pacjenta oraz współpraca z rodziną, szkołą i innymi instytucjami zajmującymi się wsparciem dzieci i młodzieży, w celu prowadzenia spójnych odziaływań, których celem jest rozwój funkcjonowania emocjonalnego, społecznego i edukacyjnego pacjenta.
Jak wygląda typowy przebieg sesji terapii środowiskowej w porównaniu do sesji gabinetowej?
Każdy terapeuta środowiskowy wypracowuje swoje własne sposoby działania. Standardem jest umówienie, przed wizytą domową, spotkania z rodziną w poradni i wspólne określenie celu i planu terapii środowiskowej. Na spotkaniu w poradni planujemy również schemat wizyty domowej, tak, by członkowie rodziny czuli się bezpieczniej wiedząc, co będzie się na takim spotkaniu działo. Zazwyczaj na pierwszej wizycie staram się poznać pacjenta i nawiązać z nim kontakt w indywidualnej rozmowie. Kolejne wizyty będą zależały od trudności i planu wsparcia pacjenta. Często organizuję wspólną aktywność ze wszystkimi członkami rodziny, np. wykorzystując grę dotyczącą wzajemnej komunikacji. To pozwala mi zaobserwować ewentualne problemy w tej komunikacji i pracować nad nimi podczas kolejnych spotkań. Gdy pacjent przejawia trudności w szkole, staram się nawiązać kontakt z wychowawcą, pedagogiem, zespołem uczącym i poznając różne perspektywy, przyjrzeć się bliżej sytuacji, rozpoznać co może być jej przyczyną, co ją podtrzymuje, jaką zmianę warto by wprowadzić. Ważnym elementem w pracy terapeuty środowiskowego jest psychoedukacja. Może ona dotyczyć wiedzy na temat potrzeb rozwojowych pacjenta, emocji i ich funkcji, technik radzenia sobie ze stresem, skutecznych metod komunikacji i innych. W szkole częstym obszarem psychoedukacji będzie specyfika funkcjonowania osób z danymi zaburzeniami oraz metody dostosowania otoczenia do potrzeb danego pacjenta i jego trudności.
Terapeuta działa w środowisku pacjenta, będąc w sytuacji neutralnego obserwatora, w przeciwieństwie do osób, które należą do systemu i najczęściej cechuje je emocjonalne zaangażowanie. Dzięki temu terapeuta często ma szansę zobaczyć coś z dystansu, coś co może być czynnikiem utrudniającym funkcjonowanie w danym systemie rodzinnym, czy szkolnym. Z drugiej strony terapeuta może również dostrzec i wzmocnić coś, co może być siłą systemu.
Dlaczego terapia środowiskowa może być bardziej skuteczna niż tradycyjna terapia gabinetowa? Jakie mechanizmy psychologiczne sprawiają, że terapia środowiskowa przynosi lepsze efekty?
Pokój pacjenta ma wiele znaczeń, w odróżnieniu od gabinetu. Jednym z nich jest to, że jest to przestrzeń pacjenta, w której czuje się bezpiecznie (zazwyczaj, choć nie zawsze musi tak być) i w takich warunkach nawiązanie kontaktu może być łatwiejsze.
Najczęściej też pokój powie bardzo dużo o zainteresowaniach i mocnych stronach pacjenta, a bezcenne w wizycie domowej jest to, że części z nich pacjent sam w gabinecie nigdy nie nazwie, bo ich zwyczajnie u siebie nie dostrzega, np. twórczość pacjenta, niezwykłe zainteresowania, umiejętność organizacji przedmiotów i wiele innych. Co ciekawe, pokój jest źródłem wiedzy o zasobach i zupełnie nie musi mieć to związku z sytuacją materialną rodziny. Czasami, przy mniejszych zasobach finansowych rodziny, twórczość własna dziecka bywa większa. Odkrywanie mocnych stron pacjenta jest dla mnie zawsze największą wartością wizyty środowiskowej. Niejednokrotnie spotkałam się z zaskoczeniem pacjenta, że w jego poczuciu coś dla niego normalnego, oczywistego, co sam ledwo zauważał, terapeuta widział jako zasób, szczególną zdolność, mocną stronę.
Podobnie sytuacja wygląda z mocnymi stronami funkcjonowania rodziny, które w gabinecie nie zawsze mogą się tak wyraźnie ukazać. Na przykład powiększone na ścianach zdjęcia rodziny ze wspólnych wycieczek, spontaniczna radość dziecka w momencie wejście taty do pokoju, wspólne zabawy z psem, przestrzenie do relaksacji i inne. To mogą być zupełnie drobne rzeczy, które, jak to się mówi, „robią różnicę”. Zauważenie i docenienie mocnych stron rodziny jest w mojej ocenie jednym z istotnych elementów skuteczności w terapii środowiskowej.
Jakie korzyści dla pacjenta wynikają z prowadzenia terapii w jego naturalnym środowisku?
Poza wymienionymi wyżej czynnikami, takimi jak komfort pacjenta w swoim domu oraz możliwość odkrywania zasobów pacjenta i rodziny, korzyścią jest również możliwość obserwacji zachowania pacjenta i reakcji otoczenia na te zachowania. Czymś innym jest rozmowa o przeżywanych emocjach, czymś innym zobaczenie ich w danej sytuacji. Takie sytuacje najczęściej mają miejsce w przypadku młodszych pacjentów, gdy nie mają oni wykształconych mechanizmów kontroli i najczęściej prezentują trudne zachowania, również w obecności terapeuty środowiskowego. Terapeuta ma wtedy szansę obserwacji danej sytuacji, a nie poznania interpretacji tej sytuacji przez członka rodziny (oczywiście nie unikniemy tego, że terapeuta ma również swoje schematy poznawcze, dlatego terapeuci środowiskowi także mają swoje superwizje). Interpretacje danej sytuacji będą miały szczególne znaczenie w psychoterapii. W terapii środowiskowej większy nacisk będzie kładziony na konkretne działanie, np. wspólnie z rodziną opracowujemy instrukcje radzenia sobie ze złością w inny sposób niż np. bicie brata.
Czy skuteczność terapii środowiskowej różni się w zależności od rodzaju zaburzenia psychicznego? Jeśli tak, to w jakich przypadkach jest ona najskuteczniejsza?
Tam, gdzie korzystna jest współpraca z otoczeniem pacjenta, jak w przypadku pacjentów z zaburzeniami neurorozwojowymi, sytuacjami kryzysowymi w rodzinach, jak rozwód, czy w przypadku innych trudności w funkcjonowaniu, wpływającymi na zagrożenie niedostosowaniem społecznym pacjenta.
Z jakimi trudnościami najczęściej spotykają się terapeuci środowiskowi podczas pracy z pacjentami?
Trudnością jest czasami brak przestrzeni w domu do indywidualnej rozmowy z pacjentem bądź rodzicem, ale też nieprzewidziane sytuacje, np. wizyta gościa, potrzeby dzieci związane z ich rutyną domową, nieoczekiwane zachowanie psa. Często okazuje się, że trudności, które się pojawiają mogą mieć również pewną wartość diagnostyczną (np. rodzina ma poważny problem z wprowadzaniem granic, co czasami widać w zachowaniu psa, który nie dostosowuje się do żadnych poleceń właściciela; bądź nastolatkowi brakuje przestrzeni do rozwoju własnej autonomii – nie ma możliwości fizycznego ani emocjonalnego odseparowania się od rodziny).
Czy pacjenci chętnie uczestniczą w terapii środowiskowej, czy raczej mają opory? Jakie są najczęstsze obawy pacjentów?
Czasami mają opory, gdyż terapia środowiskowa kojarzy im się z działaniami Ośrodka Pomocy Społecznej i z poważnymi zaburzeniami w funkcjonowaniu rodziny, co nie jest adekwatnym skojarzeniem. Niektórzy rodzice, bądź pacjenci mają opory dotyczące nieporządku bądź statusu materialnego.
W rzeczywistości z terapii środowiskowej w większości korzystają zwyczajne rodziny,
które przeżywają różnego rodzaju kryzysy, w tym często kryzys związany z poczuciem braku kompetencji, niesprawdzania się stosowanych do tej pory technik, potrzebą wprowadzenia nowych rozwiązań.
Czy terapia środowiskowa może być łączona z innymi formami terapii? Jeśli tak, to w jaki sposób?
Oczywiście, że tak, jeśli jest tylko taka potrzeba. Pacjent równocześnie może korzystać z psychoterapeuty, psychiatry, bądź wsparcia psychologa. Idealnie by było, żeby specjaliści zajmujący się pacjentem, współpracowali ze sobą i wspólnie opracowywali plan wsparcia dla pacjenta oraz jego ewaluację.
Czy widok pacjenta w jego codziennym otoczeniu pozwala lepiej zrozumieć jego problemy i trudności?
Najczęściej tak, ale trzeba być uważnym na każdą sytuację, bo nie zawsze tak musi być. Poprzez wejście do domu pacjenta terapia środowiskowa jest jednak formą zmiany granic w kontakcie terapeutycznym, co dla niektórych pacjentów może być niekorzystne, a niekiedy terapeucie zaburzać pełne widzenie trudności, z jakimi zmaga się pacjent. Dlatego superwizja jest koniecznym elementem w pracy terapeuty środowiskowego, zwłaszcza, jak pojawia się w terapii impas, warto przyjrzeć się wnikliwiej danej sytuacji.
Czy popularność terapii środowiskowej rośnie w Polsce lub na świecie? Jakie są tego powody?
Niewątpliwie tak. W ostatnim czasie obserwujemy znaczący wzrost liczby ośrodków prowadzących studia z zakresu terapii środowiskowej, co wiąże się też z powstaniem Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej.
W moim odczuciu istotne jest to, że rola terapeuty środowiskowego jest ukierunkowana na działanie i wsparcie we wprowadzaniu konkretnych zmian w otoczeniu pacjenta. Oczywiście terapeuta współpracuje z zespołem, który wspólnie przygotowuje kompleksowy plan wsparcia pacjenta. Następnie terapeuta stara się wdrażać opracowany plan w kontekście środowiska i dąży do wsparcia pacjenta w zasobach, które znajdują się w jego otoczeniu. Tym samym angażuje środowisko do współpracy, edukuje, wzmacnia i to środowisko często będzie kontynuować, podtrzymywać i rozwijać rozpoczęte przez terapeutę oddziaływania, które w konsekwencji będą leczące dla pacjenta.
