Terapia środowiskowa to innowacyjne podejście do wsparcia psychicznego dzieci i młodzieży, które koncentruje się na pracy w ich naturalnym otoczeniu – w domu, szkole i społeczności. Ostatnie lata, naznaczone pandemią i innymi globalnymi kryzysami, uwidoczniły rosnące problemy emocjonalne i psychiczne wśród młodych osób, takie jak lęk społeczny, depresja czy trudności w relacjach. Jak wskazuje terapeutka środowiskowa, Monika Kolańska, terapia środowiskowa wyróżnia się kompleksowym podejściem, angażującym rodzinę, szkołę i inne istotne środowiska pacjenta. Jej celem jest nie tylko wsparcie samego dziecka, ale także modyfikacja otoczenia w taki sposób, aby sprzyjało ono procesowi zdrowienia i adaptacji społecznej.
Zapraszamy do lektury.
Jakie problemy emocjonalne lub psychiczne stały się bardziej widoczne w ostatnich latach?
Ostatnie lata to intensywny czas trudnych doświadczeń. Najpierw pandemia i związana z nią izolacja, potem wybuch wojny w Ukrainie. Te wydarzenia znacznie wpłynęły na kondycję psychiczną społeczeństwa. Dzieci i młodzież, z uwagi na zadania rozwojowe, które przy braku kontaktu z rówieśnikami nie mogły być w pełni realizowane, doświadczają najbardziej znaczących konsekwencji. Lęk społeczny, zaburzenia depresyjne, nieprawidłowo kształtująca się osobowość i inne, to problemy psychiczne, których doświadcza coraz więcej młodych ludzi. Na szczęście te z coraz częściej zgłaszają się po pomoc.
Czym jest wsparcie terapeutyczne środowiskowe i w jaki sposób różni się od tradycyjnej terapii? Jakie są główne korzyści płynące z terapii środowiskowej w kontekście leczenia problemów psychicznych?
Człowiek jako istota społeczna zawsze funkcjonuje w jakimś środowisku i to środowisko na niego oddziałuje. Jeżeli te oddziaływania są wzmacniające, to taka osoba ma większe szanse na to, że poradzi sobie z bieżącymi kryzysami i nigdy nie skorzysta z pomocy specjalisty. Jeżeli natomiast doświadcza destruktywnego wpływu środowiska, to niezależnie od swoich zasobów i kompetencji może kryzysowi nie sprostać. Wtedy niezbędna jest pomoc psychologa, psychoterapeuty, czy terapeuty środowiskowego.
Terapia środowiskowa dzieci i młodzieży już na pierwszy rzut oka różni się tym, że odbywa się w naturalnym środowisku pacjenta, czyli w domu, w szkole, a nie w gabinecie terapeutycznym. Ja w swojej pracy terapeuty koncentruję się na wpływie rodziny, szkoły, grupy rówieśniczej na pacjenta i tym w jaki sposób funkcjonowanie tych grup na niego oddziałuje. W związku z tym pracuję z tymi środowiskami nad mechanizmami, strategiami, które mają wzmacniać proces terapeutyczny pacjenta. Na przykład w sytuacji pacjenta z diagnozą lęku społecznego, który unika kontaktów z innymi, stopniowo izoluje się od rówieśników, najpierw poprzez rezygnację z zainteresowań, potem unikanie szkoły i innych sytuacji społecznych. Natomiast w pracy ze środowiskiem rodzinnym skupiam się na tym, żeby rodzice wypracowali plan i strategie do nakłonienia tego pacjenta do wyjścia z domu. Do tej pory pacjent stopniowo się izolował, a rodzice wzmacniali jego lęk, przystawali na rezygnację z zajęć dodatkowych. W momencie kiedy pacjent odmówił chodzenia do szkoły, przepisali go na nauczanie domowe, nie nakłaniali do wychodzenia na spotkania rodzinne, wspólne wyjścia, czy wyjazdy wakacyjne. Doprowadziło to do sytuacji, w której pacjent nie opuszczał domu, a rodzice nie widząc rozwiązania, skierowali się do specjalisty. W terapii środowiskowej pracuję w takiej sytuacji z rodziną nad ustaleniem planu powrotu do aktywności grupowych, edukuję rodziców, jakie ich zachowania wzmacniają trudności pacjenta, a jakie będą wspierające. Jeżeli pacjent jest równocześnie w psychoterapii, to te oddziaływania się uzupełniają. Jeżeli nie jest, bo na przykład oczekuje na termin, albo nie podjął psychoterapii, bo wiąże się to z wyjściem z domu, pracuję z nim nad jego lękiem.
Jakie elementy środowiskowe mają największy wpływ na proces terapeutyczny – rodzina, grupa rówieśnicza, środowisko zawodowe?
W zasadzie każdy z tych wymienionych elementów ma wpływ, a to, który największy, to kwestia indywidualna danego pacjenta. Oczywiście środowisko rodzinne w przypadku dzieci i młodzieży to grupa, która najbardziej wpływa na funkcjonowanie dziecka w ogóle, a tym samym jest w dużej mierze odpowiedzialna za wzmacnianie lub wygaszanie objawów chorobowych u pacjenta. Ale też grupa rówieśnicza, szczególnie w okresie dorastania, ma olbrzymie znaczenie dla pacjenta i może zaburzyć lub też znacząco przyspieszyć zdrowienie. Młody pacjent jest zależny od relacji ze swoimi środowiskami, więc naturalnie te środowiska oddziałują na niego. Jeżeli jakiś obszar funkcjonowania pacjenta wymaga zmiany, bo wywołuje jego objawy i cierpienie, to środowisko rodzinne, wspierając go w zmianie, pomaga utrwalić nowe strategie. Gdyby to środowisko pozostało w strategiach sprzed terapii pacjenta, to pacjentowi trudniej będzie poradzić sobie ze swoimi problemami. Pacjent, który funkcjonuje w szkole w grupie rówieśniczej, która go wyklucza, albo stosuje inny rodzaj przemocy, mimo pracy własnej może nie poczuć się lepiej, bo po każdej sesji wraca w to samo środowisko. W takim przypadku wsparciem środowiska jest praca z tą grupą w formie zajęć psychoedukacyjnych na temat przemocy rówieśniczej, a czasem zmiana klasy lub szkoły.
Jakie są główne cele terapii środowiskowej w pracy z dziećmi?
To zależy od pacjenta, jego diagnozy, objawów, sytuacji rodzinnej, szkolnej. To zależy od wielu kwestii. Ja w swojej pracy koncentruję się na adekwatnym do sytuacji ustaleniu celów do pracy z pacjentem, przy czym ważne jest, żeby wyraźnie zaznaczyć, że nie pracuję na własnych celach, ale przede wszystkim na celach pacjenta.
W jaki sposób terapeuta środowiskowy współpracuje z innymi specjalistami (np. nauczycielami, lekarzami)?
Terapeuta środowiskowy współpracuje z różnymi osobami z otoczenia pacjenta za zgodą i wiedzą pacjenta i rodziców. Na przykład pacjent z diagnozą ADHD i obniżonym nastrojem dosyć dobrze funkcjonuje w środowisku domowym, bo rodzice współpracują i rozumieją jego zachowanie w kontekście diagnozy. Wiedzą, bo pracowaliśmy nad tym w ich domu, że niektóre jego zachowania nie są intencjonalne i muszą założyć „okulary na ADHD”, stosują się do ustaleń w zakresie warunków do nauki w domu, czy sposobów komunikacji z pacjentem, a także budowania zdrowych granic. Mimo ich pracy z dzieckiem, ono nadal zgłasza obniżony nastrój, nie chce chodzić do szkoły, wycofuje się z relacji z kolegami z klasy. Jest to jedna z sytuacji w jakich proponuję nawiązanie kontaktu ze szkołą, ponieważ ten kontakt z instytucjami czy placówkami wprowadzam tylko wtedy, gdy widzę taką potrzebę. Taki kontakt pozwala na poznanie perspektywy środowiska, ale też zdiagnozowanie czynników wzmacniających objawy pacjenta. Współpraca ze środowiskiem szkolnym jest też ważna, żeby ustalić możliwości wsparcia pacjenta w szkole.
W innych sytuacjach ta współpraca może odbywać się z lekarzem psychiatrą, kuratorem, czy nawet trenerem sportowym. Wszystko zależy od diagnozy i objawów konkretnego dziecka. Natomiast to, co jest wspólne dla współpracy terapeuty środowiskowego z różnymi środowiskami pacjenta, to zgoda rodziców i pacjenta na tę współpracę. Jeżeli pacjent nie wyrazi zgody, to takiej współpracy nie ma.
Jakie są główne zadania terapeuty środowiskowego w pracy z dzieckiem i jego rodziną?
Zadaniem terapeuty środowiskowego jest praca z pacjentem i jego środowiskiem nad usprawnieniem czy wzmocnieniem tych obszarów życia, które wpływają na zaburzenia i objawy pacjenta. Praca terapeuty to wspieranie procesu terapeutycznego pacjenta poprzez psychoedukację i trening środowiska, w którym pacjent funkcjonuje na co dzień. Objawy pacjenta nie są przypadkowe. Jego środowisko, czy to rodzinne, czy szkolne, rówieśnicze może te objawy wzmacniać. Praca terapeuty środowiskowego polega na psychoedukacji tego środowiska, tak aby obok procesu zmiany, w którym jest sam pacjent, również jego otoczenie dokonywało zmiany, po to, aby zdrowy pacjent nie musiał ponownie mierzyć się z niesprzyjającym środowiskiem. Jeżeli rodzice pacjenta z diagnozą zespołu Aspergera oczekują od niego, że będzie duszą towarzystwa i w związku z tym nakłaniają go do nawiązywania nowych relacji rówieśniczych poprzez np. zapisywanie na obozy czy kolonie, podczas gdy ten pacjent ma trudność w relacjach i te wyjazdy są dla niego bardzo stresujące, to stopniowo zwiększają jego napięcie, wzmacniają poczucie braku wpływu, co ostatecznie może np. prowadzić do zaburzeń lękowych. Praca z rodzicami takiego pacjenta polega na psychoedukacji czym jest zespół Aspergera oraz ustaleniu takiej strategii, która nie odizoluje go od społeczeństwa ale jednocześnie nie będzie narażała go na nadmierną w jego odczuciu ekspozycję na kontakty z innymi. W praktyce rozwiązaniem może być np. obóz dla rodziców z dziećmi, gdzie z jednej strony będzie w kontakcie z rówieśnikami, a z drugiej nie straci poczucia bezpieczeństwa będąc pod opieką rodziców. Albo wyjazd z grupą, z którą funkcjonuje na co dzień, np. w ramach dyscypliny sportowej, którą trenuje czy koła zainteresowań. Terapeuta środowiskowy wspiera w zwiększaniu świadomości środowiska pacjenta, a następnie w ustaleniu takiego stylu funkcjonowania, który będzie dla pacjenta wzmacniający i wspierający.
Jakie umiejętności powinien posiadać skuteczny terapeuta środowiskowy?
Kompetentny terapeuta środowiskowy powinien posiadać wiedzę z zakresu psychologii człowieka. To jest podstawa, która służy dobrej konceptualizacji pacjenta i zaplanowaniu adekwatnych oddziaływań. Praca terapeutyczna opiera się w dużej mierze na relacji. W budowaniu relacji terapeutycznej kluczowe są empatia, zdolność słuchania i komunikacji, a także cierpliwość i zrozumienie dla pacjenta. To też niezbędne kompetencje terapeuty środowiskowego. Terapeuta środowiskowy powinien również, jak każdy terapeuta, czy psychoterapeuta, nieustannie pracować nad sobą, poszerzać samoświadomość. Im większa świadomość swoich przekonań, czy trudności, tym lepsze rozumienie pacjenta i bardziej adekwatne wspieranie w procesie terapeutycznym.
W jaki sposób terapeuta środowiskowy buduje relację z dzieckiem i jego rodziną?
Terapeuta środowiskowy pracuje w domu pacjenta, jednak moje pierwsze spotkanie z pacjentem i rodzicami, czy opiekunami odbywa się w gabinecie. To jest pierwszy moment, kiedy budujemy relację terapeutyczną opartą na zaufaniu i współpracy. Na tym spotkaniu informuję czym jest terapia środowiskowa, a także że odbywa się właśnie w miejscu zamieszkania. Zarówno rodzice, pacjent, jak też terapeuta mogą odmówić współpracy w takiej formie. To się czasem zdarza. Zazwyczaj jednak podejmujemy współpracę i umawiamy się na spotkania w domu. W zasadzie na każdym etapie niezbędna jest zgoda pacjenta, rodziców i terapeuty – to jest dla mnie podstawa relacji terapeutycznej. W dalszej kolejności ważna jest też otwarta, autentyczna komunikacja, jasne granice i cele do pracy.
Jakie są trudności w pracy z pacjentem w środowisku?
Leczenie psychiatryczne, czy też korzystanie ze wsparcia psychologicznego nadal jest w naszym społeczeństwie słabo akceptowane. Pacjenci obawiają się stygmatyzacji, hejtu ze strony innych w związku z leczeniem. Do tego ani pacjenci, ani rodzice nie są oswojeni, przyzwyczajeni do wizyt terapeuty w domu. Więc pierwsza trudność pojawia się już na etapie zgody na oddziaływania w środowisku. Wizyta terapeuty w domu wzbudza niepokój, niepewność. Po kilku sesjach, jak relacja terapeutyczna się umacnia, te obawy znikają. Poza tym jest grupa pacjentów, którzy obawiają się, że jak wizyty będą odbywać się w domu, to domownicy mogą słyszeć o czym rozmawiamy. Wtedy szukamy rozwiązań, przestrzeni w domu, gdzie pacjent będzie miał pewność, że treść rozmowy pozostaje między nim a terapeutą. Jeżeli to nie wystarczy, to czasem taka terapia nie może odbywać się w domu.
Jak terapia środowiskowa może pomóc dziecku z trudnościami w nauce?
Jeżeli pacjent, który trafia do gabinetu, jest zgłoszony przez rodziców z uwagi na trudności edukacyjne, a jednocześnie jest w normie intelektualnej, to podłożem tych trudności prawdopodobnie są inne czynniki, jak np. przewlekły stres, lub nieadekwatne wymagania środowiska.
Praca terapeuty w tej sytuacji polega na określeniu co jest tym podłożem. Czasem wiąże się to z zaleceniem diagnozy w kierunku zaburzeń neurorozwojowych, a czasem z pracą z rodzicami nad wytworzeniem adekwatnych oczekiwań w stosunku do dziecka, z uwzględnieniem jego potrzeb, zainteresowań. Bywa, że w ramach terapii środowiskowej tworzymy harmonogram dnia, bo pacjent zbyt mało czasu poświęca na naukę i ma trudność w zarządzaniu swoim czasem. Czasem ta praca oznacza zwiększenie kontroli rodziców nad używaniem przez pacjenta telefonu, czy komputera, tak żeby wzmocnić jego zdolność koncentracji i kompetencje uczenia się.
Jakie strategie terapeuta środowiskowy wykorzystuje w pracy z dziećmi doświadczającymi przemocy?
W przypadku ujawnienia przemocy w rodzinie, terapeuta jest zobowiązany poinformować zespół interdyscyplinarny do spraw przeciwdziałania przemocy, który decyduje co w sytuacji danego dziecka będzie właściwe. Na tym etapie najważniejsze jest zabezpieczenie dziecka w sposób, który ochroni go przed doświadczaniem przemocy. Wtedy praca ze środowiskiem, które stosuje przemoc się nie odbywa. Sam pacjent doświadczający przemocy może zaś wtedy korzystać ze wsparcia psychologa, czy psychoterapeuty w gabinecie poradni.
Jakie są perspektywy rozwoju terapii środowiskowej w Polsce?
Perspektywy rozwoju są bardzo dobre. Od 1 kwietnia 2020 roku w Polsce wdrażana jest reforma systemu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, której podstawowym celem jest deinstytucjonalizacja opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, czyli przeniesienie ciężaru opieki z leczenia szpitalnego (głównie porad lekarskich) na ambulatoryjne i środowiskowe (głównie porady psychologiczne i terapeutyczne) oraz wdrożenie modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej. W ubiegłym roku powstało Towarzystwo Psychiatrii Psychologii Psychoterapii Terapii Środowiskowej Dzieci i Młodzieży, którego misją jest wprowadzanie nowych modeli pracy sprzyjających rozwojowi i współpracy wymienionych w nazwie towarzystwa specjalistów. Specjaliści z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży poszukują rozwiązań, które przyspieszą interwencje w stosunku do młodych pacjentów, doświadczających problemów psychicznych. Wzrost dostępności do terapeutów środowiskowych jest jedną ze strategii, z mojego doświadczenia – adekwatną do sytuacji, na rozwiązanie trudności w systemie.
Jakie są największe wyzwania stojące przed terapią środowiskową w przyszłości?
Terapia środowiskowa to nowy zawód, który dopiero ugruntowuje swoją pozycję w świadomości pacjentów. Na pewno jednym z wyzwań bliskiej przyszłości jest zwiększenie akceptacji i rozumienia oddziaływań w środowisku w ramach terapii środowiskowej. Edukacja społeczeństwa na temat roli, zadań i celów terapii środowiskowej jest bardzo ważna, wzmacniająca pozycję zawodu, wzmacniająca wspomnianą przeze mnie reformę systemu, w której terapia w środowisku pacjenta ma kluczową rolę. Wydaje mi się, że podobnie jak w innych dziedzinach medycyny, również tutaj efekty pracy terapeutów środowiskowych wpłyną na zaufanie pacjentów i ich gotowość do współpracy w ramach terapii środowiskowej. Ale do tego potrzeba czasu. Więc wyzwaniem jest również utrzymanie rozpoczętej reformy, mimo trudności. Czego sobie i innym terapeutom środowiskowym serdecznie życzę.
