Zaburzenia osobowości. Narcystyczne zaburzenia osobowości u dzieci, młodzieży i dorosłych.

Czym są zaburzenia osobowości?

Osoba prezentująca zaburzenia osobowości nie ma zdolności elastycznej adaptacji do zmieniających się wymagań otoczenia, brakuje mu możliwości zmiany schematów działania i myślenia, co powoduje poczucie bycia niezrozumiałym, trudności w funkcjonowaniu indywidualnym, społecznym, rodzinnym. W przypadku zaburzeń osobowości wzorzec zachowań i przeżywania emocji różni się znacząco od tych, które oczekiwane są w danym kręgu kulturowym i jest wyrażony przynajmniej w 2 obszarach:

• postrzegania siebie i innych,
• wyrażania emocji – ich intensywności, chwiejności i adekwatności,
• funkcjonowania w relacjach społecznych,
• kontroli impulsów.

Badania rozwoju zaburzeń osobowości pozwalają na ich podział na różne typy w zależności od: integracji tożsamości i poczucia „ja”, funkcjonowania interpersonalnego oraz cech charakterystycznych dla poszczególnych zaburzeń. Niestabilność tożsamości, niska samoocena i dysregulacja emocjonalna, deficyty w zakresie empatii czy trudności w utrzymaniu intymnej relacji opisywane są jako kluczowe w opisie zaburzeń osobowości.
W myśleniu o podstawach zaburzeń osobowości powszechna jest teza, zgodnie z którą mają one swój początek w dzieciństwie, ulegają przekształceniom we wczesnym okresie adolescencji, a utrwalają się na przełomie okresu nastoletniego i wczesnej dorosłości. Wcześniejsza ekspresja kluczowych dla zaburzeń osobowości cech pociąga za sobą mniej korzystne rokowanie.

Badania dowodzą, że zaburzenia osobowości stwarzają znaczne zagrożenie dla zdrowia psychicznego jednostki oraz dla jej funkcjonowania w życiu dorosłym, stąd znaczenie wczesnej identyfikacji problemów, umożliwiającej adekwatne interwencje, zmniejszające prawdopodobieństwo utrwalenia zaburzenia.

Diagnoza zaburzeń osobowości

We współczesnych klasyfikacjach zaburzenia osobowości nie tylko mają określone kryteria diagnostyczne, ale traktowane są też jako skrajne, nieadaptacyjne warianty normatywnych wymiarów osobowości. 

Diagnoza zaburzeń osobowości wyznacza stosowanie różnych narzędzi diagnostycznych; w modelu kategorialnym (adekwatnym do kryteriów diagnostycznych) stosuje się̨ głównie wywiady ustrukturalizowane, natomiast w dymensjonalnym (opisującym różnice indywidualne) najczęściej korzysta się̨ z narzędzi samoopisowych, takich jak kwestionariusze czy inwentarze. Trudnością jest ocena na ile korzystanie z wiedzy o samym sobie daje diagnoście możliwości uzyskania rzetelnych danych z kilku ważnych powodów:

1. niepewności, czy pacjent adekwatnie oszacowuje swoje funkcjonowanie, czy jest zdolny do wglądu;
2. przez zniekształcenia w myśleniu, obecne u badanych, wtórnie zmieniające postrzeganie rzeczywistości i ocenę własnego udziału w różnych zdarzeniach krytycznych;
3. możliwych i wynikających z samego zaburzenia tendencji do ukrywania trudności w funkcjonowaniu;
4. przez różnice między samoopisem a informacjami pochodzącymi ze środowiska.

Wiarygodność diagnozy zwiększają skutecznie informacje pochodzące z wywiadu, zwłaszcza od innych osób.

Przyczyny zaburzeń osobowości

Istnieją różne mechanizmy powstawania poszczególnych zaburzeń, ale żadna pojedyncza perspektywa nie jest wystarczająca do wyjaśnienia ich kształtowania. Przyczyną zaburzeń osobowości są interakcje czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych, a wśród nich:

• podatność jednostki, tworzona głównie w okresie dzieciństwa, uwarunkowana przede wszystkim przez czynniki genetyczne i biologiczne, takie jak „trudny” temperament czy deficyty w regulacji emocji, które związane z reaktywnością dziecka,
• mniejsze zaangażowanie emocjonalne opiekunów wobec dzieci o trudnym temperamencie jako rezultat braku skuteczności w umiejętności regulowania stanu emocjonalnego dziecka, 
• pozabezpieczne style przywiązania między dzieckiem a najbliższymi opiekunami  mogą być istotnym czynnikiem ryzyka zaburzeń osobowości,
• satysfakcja z relacji przywiązaniowej między dzieckiem a ważnymi dla niego osobami, która sprzyja budowaniu pozytywnej samooceny, poczucia bezpieczeństwa, ale też autonomii oraz podstawy umiejętności regulacji emocji dzieci, (bezpieczny styl przywiązania z kolei jest czynnikiem ochronnym i sprzyja optymalizacji rozwoju osobowości),

Należy jednak przypomnieć, że czynniki ryzyka nie mają siły determinującej nieprawidłowy rozwoju osobowości, często zdarzenia korygujące w późniejszym okresie życia skutecznie wzmacniają zasoby dziecka.

Podział zaburzeń osobowości

Klasyfikacje diagnostyczne dzielą zaburzenia osobowości na oddzielne i rozłączne kategorie; kategorie są jednorodne, a więc do danej grupy (klastra) przypisywani są pacjenci z podobnymi objawami. Poszczególne rodzaje zaburzeń osobowości są określane przez pewną liczbę cech, ale występowanie określonej części z nich jest niezbędne do postawienia rozpoznania. Taki sposób diagnozowania sprawia, że kryteria tego samego zaburzenia osobowości mogą być spełniane na wiele sposobów i tym samym powoduje zróżnicowanie w obrębie obrazu klinicznego osób z tą samą diagnozą. Użyteczność podejścia praktycznie przekłada się na dobrą komunikację między diagnostami i terapeutami w obrębie opisu funkcjonowania pacjentów i wykorzystywana jest w klasyfikacjach zaburzeń.

W literaturze opisano trzy jej wiązki zaburzeń osobowości (clusters):  

• wiązka A – to zaburzenia osobowości charakteryzujące się̨ dziwacznością̨ i ekscentrycznością,
• wiązka B – zaburzenia nacechowane, emocjonalnością, dramatycznością i lekceważeniem konsekwencji,
• wiązka C – zaburzenia charakteryzujące się napięciem, lękiem i przerażeniem.

Etiologia grupy B, do której należą narcystyczne zaburzenia osobowości jest najdokładniej przebadana, zarówno w populacji nastolatków, jak i dorosłych.

Obraz narcystycznych zaburzeń osobowości

Narcystyczne zaburzenia osobowości określa wzorzec zachowań i reakcji emocjonalnych związany z poczuciem wyższości (w wyobraźni i zachowaniu), potrzebą bycia podziwianym i brakiem zdolności do współodczuwania.  Charakteryzuje się co najmniej pięcioma z poniższych cech :

• nieadekwatne, wielkościowe przekonania co do swojej wartości (np. wyolbrzymianie swoich osiągnięć i talentów, oczekiwanie bycia traktowanym lepiej niż inni, pomimo braku znaczących osiągnięć),
• pochłonięcie wyobrażeniami o nieograniczonych: sukcesie, władzy, doskonałości, pięknie lub miłości idealnej,
• przekonanie o byciu kimś wyjątkowym i niepowtarzalnym, tym samym rozumianym wyłącznie przez osoby (lub instytucje) o wysokim statusie społecznym; potrzeba przebywania wyłącznie w towarzystwie takich osób,
• nadmierna potrzeba bycia podziwianym,
• poczucie bycia uprzywilejowanym (tzn. irracjonalne oczekiwanie bycia szczególnie traktowanym lub zakładanie z góry, że różne oczekiwania zostaną spełnione),
• wykorzystywanie innych osób do osiągania swoich celów,
• brak zdolności współodczuwania: niechęć do rozpoznawania lub identyfikowania się z uczuciami albo potrzebami innych osób,
• częste poczucie zazdrości wobec innych lub przekonanie o tym, ze to inni są zazdrośni,
• arogancka, wyniosła postawa wobec innych.

Narcystyczne zaburzenia osobowości u dzieci i młodzieży

Cechy istotne dla diagnozy narcystycznego zaburzenia osobowości u dzieci i młodzieży dotyczą nadwrażliwości w obszarze poczucia własnej wartości, wynikającej z naprzemiennego  przeceniania swoich talentów i możliwości, a z drugiej strony poczucia bezwartościowości, połączonego z łatwym uruchamianiem poczucia zranienia i poniżenia. Szczególnie widoczna jest uważność na ocenę innych. Sprzeczność między bardzo wysoką samooceną na swój temat a niemożliwą do zaspokojenia potrzebą uznania powoduje, że pacjenci dążą za wszelką cenę  do sukcesu, a w sytuacjach porażki popadają w rozpacz lub stają się agresywni wobec siebie i innych. Adolescenci z narcystycznymi zaburzeniami osobowości charakteryzują się  tendencją do odczuwania złości, frustracji i wrogości oraz nadmiernym samokrytycyzmem, który w połączeniu z niskim altruizmem oraz wysokim poziomem aspiracji daje zachowanie znacznie przekraczające normę społeczną. Opisywane zaburzenia osobowości stanowią w ten sposób wariant pozanormatywnego rozwoju dziecięcego narcyzmu. Naturalne dla rozwoju dziecka koncentrowanie się na sobie i własnych pragnieniach, poczucie niesamowitych zdolności, ogromna wrażliwość na własnym punkcie podlega  w toku rozwoju przekształceniom, które u osób zdrowych prowadzą do doceniania swoich umiejętności i znajomości ograniczeń. Okres dojrzewania jest również okresem podwyższonej narcystycznej wrażliwości. Młodzi ludzie sprawdzają w tym czasie nowe, własne metody integrowania intensywnych zmian rozwojowych na poziomie biologicznym, emocjonalnym, społecznym, które w kryzysie rozwojowym mogą przybierać formę symptomów narcystycznego zaburzenia osobowości. Decydujące dla diagnozy jest ujawnienie się konkretnego wzoru symptomów, charakterystycznych dla zaburzenia osobowości typu narcystycznego, a także wpływ symptomów na możliwość realizacji zadań rozwojowych. Istotne diagnostyczne cechy dla narcystycznego zaburzenia osobowości dotyczą fantazjowania o rożnych przejawach doskonałości – sukcesie, władzy, pięknie, sile, przekonanie o prawie do szczególnych przywilejów; towarzyszą im takie zachowania jak: wyniosłość i arogancja wobec innych osób, wykorzystywanie ich do realizacji swoich celów, manipulowanie innymi, połączone z dużą trudnością rozpoznawania emocji innych osób.

Osobowość narcystyczna – przyczyny rozwoju

Badania wykazują znaczny udział czynników genetycznych w rozwoju objawów narcystycznych zaburzeń osobowości, choć nie ujawniają jednoznacznego mechanizmu ich powstawania. W zakresie czynników biologicznych zaobserwowano dysfunkcję w układzie serotoninergicznym, jak i dopaminergicznym, deficyty w układzie cholinergicznym i noradrenergicznym, które mogą odpowiadać za impulsywność, labilność emocjonalną choć ich ekspresja nie może być uznana za specyficzną dla tego zaburzenia.

Za czynniki ryzyka dla rozwoju narcystycznych zaburzeń osobowości uznaje się zaniedbywanie potrzeb fizycznych i emocjonalnych ze strony rodziców, oddziaływania ze strony autorytarnej lub pobłażliwej matki, lękowo- unikający styl przywiązania, przemoc rówieśniczą oraz po stronie czynników indywidualnych: obecność zaburzeń zachowania i pragnienie bycia w centrum uwagi.

Różnicowanie i współwystępowanie

Zaburzenia osobowości z klastra B wymagają różnicowania ze zaburzeniami wynikającymi z nadużywania substancji psychoaktywnych, zaburzeniami zachowania, zaburzeniami występującymi w czasie epizodu maniakalnego oraz zaburzeń klastra B między sobą (ze względu na labilność emocjonalną, deficyty w empatii, zachowania manipulacyjne).

U dzieci i młodzieży oraz dorosłych z rozpoznaniem narcystycznych zaburzeń osobowości zaburzenia współwystępujące obejmują: zaburzenia nastroju (depresyjne i CHAD) i lękowe, oraz w młodszym wieku: zaburzenia opozycyjno-buntownicze; u osób prezentujących nasilone objawy diagnozowano również jadłowstręt psychiczny.

Leczenie

Za skuteczne metody terapii uznaje się metody terapii poznawczo-behawioralnej, dialektycznej terapii behawioralnej i terapii schematu. Obiecujące są wyniki dotyczące wykorzystania psychoterapii opartej na mentalizacji. Powszechnie wykorzystuje się metody terapii grupowej.

Podsumowanie

Osobowość narcystyczna to złożone zaburzenie, które wymaga specjalistycznego podejścia do diagnozy i leczenia. Terapie psychologiczne, takie jak psychoterapia psychodynamiczna i terapia poznawczo-behawioralna, są głównymi metodami pomocy osobom z tym zaburzeniem. Skuteczność leczenia może być ograniczona przez brak świadomości osoby dotkniętej zaburzeniem i jej niechęć do podjęcia leczenia. Trudne relacje z osobami narcystycznymi mogą wpływać negatywnie na życie ich bliskich, a wsparcie i zachęta do leczenia są kluczowe w procesie przezwyciężania tego zaburzenia.