Dobra relacja terapeutyczna to fundament skutecznej psychoterapii – to w jej atmosferze pacjent czuje się na tyle bezpiecznie, by otworzyć się na zmiany, a terapeuta może poprowadzić go przez kolejne etapy pracy nad sobą. Choć różne nurty psychoterapeutyczne kładą na nią nieco inny nacisk, wszyscy eksperci zgadzają się, że bez zaufania, empatii i jasnych granic prawdziwej współpracy nie ma. O tym, jak definiować „dobrą relację”, jakie cechy powinien mieć terapeuta i co robić, gdy sojusz się jest chwiejny, rozmawiamy dziś z psychologiem, Dorotą Ulewicz.
Zapraszamy do lektury.
Jak definiujemy dobrą relację terapeutyczną? Jakie są jej kluczowe elementy?
Przymierze terapeutyczne w terapii poznawczo-behawioralnej to wzajemna więź pacjenta i terapeuty, która umożliwia rozmowę o problemach pacjenta, zrozumienie tych problemów w kontekście jego doświadczeń życiowych, ale też relacja, która umożliwia w terapii przetestowanie przekonań pacjenta w rzeczywistości lub w wyobrażeniach. Jeśli relacja jest dobra to znaczy, że sprzyja leczeniu pacjenta. Pacjent czuje się w niej bezpiecznie, ufa terapeucie i czuje się rozumiany. To, co do osiągnięcia takiego porozumienia jest potrzebne, to na pewno empatia ze strony terapeuty i akceptacja pacjenta jako osoby. W takiej relacji ważne jest aby terapeuta był autentyczny i spójny w tym, co przekazuje. Istotne jest podążanie za celami uzgodnionymi przez obie strony i pozostawanie w czujności na ewentualne sygnały pogarszania się przymierza. Wymaga to od terapeuty elastyczności i empatii, także w przypadku problemów w relacji z pacjentem.
W jakim stopniu relacja między terapeutą a pacjentem wpływa na skuteczność terapii?
Relacja pomiędzy terapeutą a pacjentem jest warunkiem niezbędnym aby można było przeprowadzić terapię. Nie jest ona w nurcie CBT czynnikiem wystarczającym aby zaszła oczekiwana zmiana, ale bez niej trudno o warunki, w których proces ten mógłby zakończyć się sukcesem. Jest czynnikiem, który wspiera zmianę. Pamiętając o cechach dobrej relacji, jakimi są zaufanie, akceptacja i empatia, trudno byłoby wyobrazić sobie aby człowiek otworzył się przed drugą osobą i podjął trud testowania swoich przekonań, nie mając poczucia bezpieczeństwa czy zgody co do celów terapii. Jest ona więc nie tym, co zmianę bezpośrednio uruchamia, ale tym, co ją umożliwia. W terapii CBT można ją określić bardziej jako środek niż cel. Jest to klimat sprzyjający zbieraniu danych, zrozumieniu pacjenta, jego trudności, strategii, motywacji, a także zapraszający do współpracy i ułatwiający akceptację metod stosowanych podczas procesu terapii.
Czy istnieją badania naukowe potwierdzające, że dobra relacja terapeutyczna jest kluczowa dla procesu leczenia?
Do tej pory przeprowadzono dużo badań naukowych, które analizowały rolę relacji terapeutycznej w leczeniu. Potwierdzają one, że sojusz terapeutyczny jest ważnym czynnikiem w psychoterapii, bez względu na nurt, w którym jest prowadzona. Zgodnie z wynikami przytoczonymi w metaanalizie Norcross i Lambert z 2011r., relacja terapeutyczna wchodzi w skład czynników wspólnych, które odpowiadają za 30% zmienności wyników psychoterapii. Procent tej zmienności jaki przypada na samą relację terapeutyczną to 12%. Według metaanalizy z 2019 r., przedstawionej przez John C. Norcross i Bruce E. Wampold, relacja psychoterapeutyczna wnosi znaczący i spójny wkład w wynik leczenia pacjenta, niezależnie od konkretnego rodzaju leczenia psychologicznego. Odpowiada ona za poprawę (lub jej brak) klienta w takim samym stopniu (a prawdopodobnie większym) niż konkretna metoda leczenia.
Czy relacja terapeutyczna jest równie istotna we wszystkich nurtach psychoterapeutycznych?
Przytoczone wyniki badań wskazują na to, że we wszystkich nurtach psychoterapeutycznych sojusz terapeutyczny odgrywa istotną rolę. W każdym bowiem spotkaniu terapeuty i pacjenta takie cechy, jak empatia, zaufanie, akceptacja i szacunek dla autonomii pacjenta tworzą środowisko, bez którego proces zdrowienia przebiegać nie może. Trudno byłoby oczekiwać zmiany, jeśli pacjent nie współpracowałby z terapeutą. W psychoterapii psychodynamicznej relacja ta jest kluczowym elementem leczenia, podczas gdy w CBT nie jest ona czynnikiem fundamentalnym, który zmianę uruchamia. Jest jednak nadal czynnikiem niezbędnym aby ta zmiana mogła się wydarzyć.
Jakie cechy terapeuty sprzyjają budowaniu dobrej relacji z pacjentem?
Skoro już wiemy, że relacja w psychoterapii jest czynnikiem istotnym, to psychoterapeuta, jako jeden z podmiotów tej relacji, także jest ważnym elementem tego procesu. Cechy jakie posiada będą wpływały na jakość relacji. Po pierwsze empatia i wrażliwość, czyli zdolność wejścia w perspektywę pacjenta. Zrozumienie jego emocji i przyjęcie ich bez oceniania. Następna ważna cecha to autentyczność. Spójność pomiędzy tym, co terapeuta myśli, czuje i co wyraża. Równie ważna jest akceptacja pacjenta jako człowieka, niezależnie od jego objawów. To daje pacjentowi poczucie bezpieczeństwa i buduje zaufanie w tej relacji. Bez niej pacjent może nie podjąć się wielu trudnych zadań, z którymi przyjdzie mu się zmierzyć podczas zdrowienia. W całym procesie istotna jest umiejętność aktywnego słuchania, a także wyjaśniania co się dzieje w procesie terapii. Ważne aby terapeuta okazał na wszystkich etapach terapii zaangażowanie oraz potrafił nadawać odpowiedni porządek sesjom terapeutycznym. Pożądaną cechą jest również umiejętność zachowania spokoju oraz otwartość na informację zwrotną na temat relacji. Zgodnie z metaanalizą wykonaną w 2011 r. przez Norcross & Wampold, cechy wspierające zmianę pacjenta to ciepło, wyrozumiałość, elastyczność i zaangażowanie.
Jakie są najczęstsze przeszkody w budowaniu dobrej relacji terapeutycznej?
Czynniki utrudniające budowę silnego sojuszu terapeutycznego mogą leżeć zarówno po stronie terapeuty, jak i po stronie pacjenta. Pacjent przychodząc na terapię jest najczęściej osobą zmagającą się z zaburzeniami. To niewątpliwie nie ułatwia mu budowania zaufania do drugiego człowieka oraz poczucia bezpieczeństwa. Stąd też siła oraz rodzaj zaburzenia będzie istotnie wpływać na proces budowania relacji. W artykule K. Sass-Stańczak i J. Cz. Czabały przedstawiono analizę badań dotyczących czynników wpływających na relację między pacjentem a psychoterapeutą. Zgodnie z analizą, pacjentom paranoidalnym, schizoidalnym oraz schizotypowym trudniej budować relację i generalnie większym wyzwaniem dla terapeuty będzie współpraca z pacjentem z zaburzeniami osobowości. Także pacjent z wysokim poziomem interpersonalnych problemów, chłodny, zdystansowany, mściwy lub niezaangażowany będzie trudnym partnerem w budowaniu silnego przymierza. Jeśli osoba nie ma ochoty na analizę emocjonalnych doświadczeń, jeśli neguje cele terapii, a jej oczekiwania wobec terapeuty wykraczają poza to, co może on w terapii zaoferować, to trudno będzie w takiej atmosferze stworzyć dobrą relację. Okazało się także, że osoby o bezpiecznym stylu przywiązania łatwiej zawiązują sojusz terapeutyczny. Dotyczy to także osoby terapeuty. Z jego strony oczywiście również mogą pojawić się zachowania utrudniające budowę sojuszu. Możemy tu wymieniać czynniki różnej wagi. Szacunek dla pacjenta i postępowanie zgodnie z zasadami etyki zawodowej to elementy, bez których ta relacja nie może być dobra. Ale równie ważne mogą być różnice w wartościach wyznawanych przez obie osoby. Do czynników utrudniających budowę relacji możemy zaliczyć mało empatyczne interwencje, istotne braki w wiedzy, zdenerwowanie oraz brak zaangażowania. Negatywny wpływ na sojusz ma również przecenianie własnych możliwości i niedocenienie wagi wcześniejszych doświadczeń pacjenta. Brak elastyczności terapeuty, zbyt sztywne trzymanie się protokołów, pośpiech czy niejasne granice, to także elementy, które mogą obniżać poziom relacji.
Jak terapeuta może radzić sobie z sytuacjami, gdy pacjent jest zamknięty, nieufny lub oporny na współpracę?
W każdym przypadku ważne jest aby starać się pacjenta zrozumieć i go nie oceniać. Pacjent ma zapewne ważny powód aby nie ufać, nie otwierać się lub po prostu pozostawać w oporze. Warto więc zacząć od zrozumienia z czym pacjent się mierzy. Przed czym jego postawa go broni, a w czym go wspiera. Pośpiech będzie tu złym doradcą. Warto, zamiast na problemie, skupić się wtedy na relacji, zauważyć zachowanie pacjenta i je zaakceptować. Dać pacjentowi prawo do budowania relacji we własnym tempie. Osoba, której nie zabiera się poczucia wpływu na sytuację, osoba która ma wybór, będzie bardziej otwarta na kolejne kroki. Ważne jest, czy pacjent przyszedł z własnej inicjatywy do gabinetu, czy też został w jakiś sposób do terapii zmuszony. Jednym słowem, czy ma motywację i czy widzi potrzebę do uczestniczenia w psychoterapii. Istotna jest też przejrzysta struktura sesji i dostateczna ilość informacji, która pomoże pacjentowi poczuć się bezpiecznie. Jeśli taka zdystansowana sytuacja trwa zbyt długo, warto skorzystać z pomocy superwizora.
Czy zawsze uda się zbudować dobrą relację terapeutyczną, czy zdarza się, że terapeuta i pacjent po prostu do siebie nie pasują?
Oczywiście nie zawsze musi się to udać. To nie zawsze będzie możliwe i to też jest w porządku. Ludzie mają różne temperamenty i chociażby z tego powodu przy dużych rozbieżnościach współpraca może nie być łatwa. Zdarza się też, że problem lub osoba pacjenta wywołuje w terapeucie silne emocje i to utrudnia terapię. Pacjent obserwuje emocjonalne reakcje terapeuty ale ich nie rozumie lub interpretuje je w kontekście swoich doświadczeń, podczas gdy one nie dotyczą tego, co się dzieje na sesji. Ich źródło tkwi w doświadczeniach terapeuty. Może się też zdarzyć, że pacjent oczekuje czegoś innego niż to, co terapeuta może zaoferować, np. szybkiego rozwiązania problemu, a nie długiego procesu. Ważnym powodem mogłyby też być różnice w wyznawanych wartościach.
Jak zachować zdrowe granice w relacji terapeutycznej, aby nie doprowadzić do nadmiernego przywiązania pacjenta do terapeuty?
Spotkanie w procesie psychoterapii pomiędzy terapeutą a pacjentem to relacja partnerska. Nie oznacza to jednak, że symetryczna. Terapeuta posiada wiedzę na temat problemów pacjenta i mechanizmów jego funkcjonowania, a pacjent o terapeucie takiej wiedzy nie ma. Pacjent przychodzi też z trudnościami wynikającymi z aktywnego zaburzenia. W tej sytuacji terapeuta jest na uprzywilejowanej pozycji i to on jest odpowiedzialny za to, aby jej nie wykorzystać w innym celu niż pomoc pacjentowi. Zachowanie zdrowych granic leży w interesie obu stron, ale za dbanie o nie jest odpowiedzialny terapeuta. Zbiór zasad jakimi należy się kierować określa kodeks etyczny oraz ogólne zasady dobrego wychowania i normy kulturowe. Dotyczą one nienawiązywania relacji z pacjentem poza gabinetem, szacunku, czy nietykalności osobistej. Chronią zarówno autonomię pacjenta, jak i osobę terapeuty. Życie jednak jest bardziej skomplikowane niż najlepiej napisany kodeks, więc w przypadku dylematów warto korzystać z superwizji.
Od początku warto przedstawić pacjentowi jasne ramy obowiązujące w trakcie terapii. Spisany kontrakt będzie chronił granice obu stron i zawsze będzie można do niego się odnieść. Ważne są przejrzyste zasady współpracy, takie jak czas trwania sesji, dostępność poza nią, inne formy kontaktu, płatności, odwoływanie sesji, zachowanie w przypadku spotkań poza gabinetem. Aby zadbać o granice, należy unikać spotkań poza gabinetem. Dotyczy to zarówno kontaktów w ‘realu’, jak i poprzez social media. Unikanie prywatnych rozmów czy przyjmowania prezentów jest praktyką, która pomaga zapobiegać przesuwaniu się tych granic. Także zachowanie terapeuty na sesji ma wpływ na to, jak pacjent te granice postrzega. Ważne aby nie wzmacniać poczucia zależności pacjenta i wspierać jego autonomię, zwłaszcza w sytuacji, gdy pacjent się mocno przywiązuje. Czyli bycie empatycznym, ale nie nadopiekuńczym terapeutą, autentycznym, ale wciąż profesjonalnym. Jeśli pacjent mimo to przejawia silne przywiązanie, warto to na sesji zauważyć, nazwać i empatycznie przeanalizować razem z pacjentem.
Czy pacjent powinien czuć sympatię do terapeuty, aby terapia była skuteczna? Czy można mówić o sympatii lub chemii?
Sympatia jako odczucie, które sprzyja bliskości interpersonalnej i ma związek z uprzejmością, wzajemnymi podobieństwami, czy wspólnymi wartościami na pewno będzie pomocna w tym procesie. W takiej atmosferze pacjentowi będzie łatwiej mówić o trudnych przeżyciach i będzie prawdopodobnie bardziej otwarty na różne, czasami dość frustrujące, interwencje terapeuty. Zwłaszcza na początku relacji będzie to miało duże znaczenie. Wtedy następuje ocena klimatu tej relacji i kształtuje się przychylne lub nieprzychylne nastawienie. Na dalszych etapach rośnie rola poczucia bezpieczeństwa, zrozumienia przekazywanych treści, ale też ważna jest swoboda i oczywiście poczucie bezpieczeństwa. Pacjent chce być słuchany i rozumiany. Odczuwana sympatia może ułatwiać współpracę, ale to, co decyduje o dobrym sojuszu, to bardziej zaufanie, szacunek, empatia i zrozumienie.
Czy można prowadzić skuteczną terapię bez głębokiej relacji terapeutycznej?
To zależy jakie są cele w terapii. Pewne efekty można osiągnąć bez głębokiej więzi, szczególnie jeśli terapia jest krótkoterminowa, ma postać treningu umiejętności lub wykorzystywane są głównie techniki ekspozycyjne. W większości przypadków taka głęboka relacja terapeutyczna jest jednak niezbędna. Nawet najlepsze techniki nie zadziałają, jeśli pacjent nie ma poczucia bezpieczeństwa i nie czuje się rozumiany.
Czy w krótkoterminowej terapii (np. interwencji kryzysowej) relacja terapeutyczna jest równie istotna, co w długoterminowej pracy terapeutycznej?
Dobra relacja ważna jest zawsze. Trudno mi sobie wyobrazić aby w czasie interwencji kryzysowej lub krótkiej pracy terapeutycznej była ona nieistotna. Poczucie bezpieczeństwa, zaufanie, szacunek i empatyczne podejście jest bazą dla procesu psychoterapii. W interwencji kryzysowej głębokość relacji nie jest tak istotna, jak w długoterminowej terapii, bo też cele i techniki znacznie różnią się w tych przypadkach. Ale w każdym z nich jest czynnikiem umożliwiającym pacjentowi przyjęcie wsparcia od terapeuty.
Jakie wskazówki dałaby Pani młodym terapeutom, którzy dopiero uczą się budować relację terapeutyczną?
Zaczynając pracę w tej roli mamy zwykle duży zasób w postaci wiedzy, jak prowadzi się taki proces, ale dopiero budujemy zasób, jakim jest doświadczenie. To może być źródłem stresu i niepewności. Niewątpliwie relacja terapeutyczna jest różna od tych relacji, w jakie wchodziliśmy w życiu do tej pory, ale ma też pewne punkty wspólne. Nawiązywanie relacji jest zatem dla nas znajomą i wielokrotnie ćwiczoną sytuacją, o czym warto pamiętać. Psychoterapia to spotkanie osób. Są one w niej w określonej roli, ale nadal każda z nich jest osobą. Ważna jest autentyczność i mówienie zrozumiałym językiem. Ćwiczenie interwencji związanych z konkretnym zaburzeniem będzie czymś nowym i możliwym do przeprowadzenia głównie z pacjentem, ale uważne słuchanie i dawanie przestrzeni na wyrażenie emocji to coś, co możemy praktykować na co dzień. Dobrze mieć w sobie zgodę na to, że nie wszystko pójdzie zgodnie z planem, nie wszystko się uda. Często sami uczymy tego naszych pacjentów. Nie zapominajmy, że czasami dobrze jest nie wiedzieć 🙂 Dobrą zasadą jest zaangażowanie się w pomoc pacjentowi, zamiast skupiania się na tym, czy my jesteśmy wystarczająco dobrzy. Zawsze ważne są też granice ustalane już na samym początku relacji. Wtedy obie strony czują się bezpiecznie, a to jest tym koniecznym elementem w terapii. Warto pamiętać, ze terapeuta nie jest sam. Superwizja pomaga nabrać dystansu, rozwijać się i jest ogromnym wsparciem. I na koniec dbajmy o siebie! Zmęczenie, napięcie czy pośpiech pacjent może „czytać” jako obojętność. Dobra relacja terapeutyczna to też efekt tego, jak terapeuta się czuje jako człowiek.
Czy istnieją jakieś „złote zasady” budowania dobrej relacji terapeutycznej?
Złote zasady to po prostu fundament dobrej relacji. Wspólne cele, czyli granie do jednej bramki. Autentyczność i zaangażowanie terapeuty, które dają pacjentowi poczucie, że terapeuta jest z nim w tej relacji. Aktywne słuchanie, czyli poczucie bycia rozumianym. Jasne granice oraz bezwarunkowa akceptacja i szacunek, które budują poczucie bezpieczeństwa. Empatyczna, wpierająca postawa i wrażliwość, dzięki którym terapeuta jest odbierany jako szczery i zaangażowany. Kompetencja, przy jednoczesnej świadomości własnych ograniczeń, czyli bycie pewnym przewodnikiem i otwartym na wiedzę uczniem. Warto pamiętać, że to pacjent jest ekspertem „od siebie”.
Złote zasady to po prostu fundament dobrej relacji. Wspólne cele, czyli granie do jednej bramki, wzmacniają poczucie współpracy. Autentyczność i zaangażowanie terapeuty dają pacjentowi poczucie, że terapeuta jest z nim w tej relacji. Aktywne słuchanie terapeuty zapewnia pacjentowi poczucie bycia rozumianym. Jasno określone granice, bezwarunkowa akceptacja i szacunek budują atmosferę bezpieczeństwa. Empatyczna, wspierająca postawa oraz wrażliwość terapeuty pozwalają pacjentowi odczuć szczerość i zaangażowanie. Kompetencja terapeuty, połączona ze świadomością własnych ograniczeń, czyni go pewnym przewodnikiem, ale też otwartym na rozwój uczniem. Warto bowiem pamiętać, że to pacjent jest ekspertem „od siebie.”
