Zespół hiperkinetyczny (ADHD) i osobowość typu borderline (BPD) – podobieństwa i różnice.

Zespół nadruchliwości psychoruchowej (ADHD) i zaburzenie osobowości typu borderline (BPD, borderline personality disorder; inaczej: osobowość z pogranicza; osobowość chwiejna emocjonalnie) charakteryzują się podobieństwem objawów, które obejmują m.in. impulsywność, poszukiwanie nowych, silnych bodźców, trudności relacyjne a także dysregulację emocjonalną, w tym szczególnie drażliwość i labilność emocjonalną. Osoby z ADHD, jak i osoby z BPD mają trudności z właściwą samooceną i są wrażliwe na odrzucenie. Podobieństwo objawów i ich negatywny wpływ na funkcjonowanie mogą być przyczyną trudności diagnostycznych.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) jest zaburzeniem neurorozwojowym, z początkiem w dzieciństwie, charakteryzującym się objawami związanymi z nadruchliwością impulsywnością i zaburzeniami uwagi. U ponad połowy dorosłych z ADHD zdiagnozowanym w dzieciństwie objawy utrzymują się na poziomie znacznie wpływającym na ich funkcjonowanie. Charakter niektórych objawów ADHD ulega zmianie wraz wiekiem, szczególnie tych związanych z nadruchliwością i w okresie nastoletnim i w dorosłości przyjmują one bardziej „uwewnętrznioną” formę, pod postacią niemożności odprężenia, czy ciągle odczuwanego niepokoju. Współczesne klasyfikacje (ICD-10, DSM5) nie obejmują grupy objawów związanych z dysregulacją emocjonalną, to badania i praktyka kliniczna wskazują na ich obecność w funkcjonowaniu dorosłych z ADHD. Dysregulacja emocjonalna w ADHD obejmuje drażliwość, wybuchowość, nadmierną reaktywność emocjonalną, czyli ograniczoną zdolność do radzenia sobie z stresowymi codziennymi wydarzeniami, a także dużą labilność emocjonalną, czyli szybkie zmiany pomiędzy neutralnym, obniżonym i podniesionym nastrojem.

Zaburzenia osobowości borderline (BPD) charakteryzują się na poziomie objawów przede wszystkim stałym wzorcem niestabilności w zakresie obrazu siebie, regulacji emocjonalnej, kontroli impulsów i relacji z innymi. BPD uważane jest za zaburzenie wymagające podjęcia oddziaływań terapeutycznych i skorzystania ze specjalistycznej pomocy. Zaburzenie wpływa w znaczący sposób na jakość życia i stanowi czynnik ryzyka podejmowania ryzykownych zachowań i prób samobójczych. Jako przyczyny BPD wymienia się interakcję pomiędzy czynnikami biologicznymi a psychospołecznymi, czyli interakcję pomiędzy określonym genotypem i specyficznym środowiskiem. Szczególnie istotne jest środowisko w okresie dzieciństwa m.in. doświadczanie niestabilnej opieki rodzicielskiej, porzucenie, deprywacja potrzeb, jest to tzw. unieważniające środowisko. Kiedy pewne cechy temperamentalne łączą się z tym typem środowiska, dzieci odczuwają znaczące trudności z regulacją własnych stanów emocjonalnych, ze skrajnymi wahaniami emocjonalnymi i rozwojem specyficznego sposobu myślenia na temat siebie, innych ludzi i otaczającego świata, co będzie skutkowało wypracowaniem specyficznych sposobów radzenia sobie. Do pozostałych czynników ryzyka zaburzenia osobowości typu borderline zaliczamy m.in. czynniki środowiskowe: traumatyczne wydarzenia życiowe, doświadczanie przemocy, porzucenie, niestabilne i konfliktowe relacje. Etiologia BPD nie jest do końca poznana, obecnie umieszcza się je w szeroko pojętym spektrum afektywnym. Manifestacja i nasilenie objawów oparte są na modelu biopsychospołecznym, który wskazuje na trzy główne czynniki etiologiczne zaburzeń osobowości typu borderline: biologicznie ukonstytuowany temperament, traumatyczne, unieważniające i niestabilne środowisko rodzinne, które specyfiką funkcjonowania niemal warunkuje poznawcze i emocjonalne funkcjonowanie danej osoby i czynniki środowiskowe, nazywane wydarzeniami wyzwalającymi objawy, w tym przypadku szczególnie sytuacje związane z tworzeniem bliskich relacji lub podejmowaniem prób usamodzielniania się. Rozpoznanie BPD jest zasadne, gdy obecnych jest co najmniej 5 z poniższych objawów/cech funkcjonowania (DSM-5):

• Znaczne upośledzenie funkcjonowania interpersonalnego i społecznego.
• Chroniczne uczucie pustki.
• Niestabilność celów, potrzeb, planów, wartości. Niestabilny obraz siebie (nadmierna samokrytyka).
• Utrudniona umiejętność rozpoznawania uczuć i potrzeb innych.
• Nadwrażliwość interpersonalna (poczucie bycia lekceważonym, obrażanym przez innych). Nieufność w stosunku do innych osób.
• Intensywne i niestabilne relacje z innymi.
• Impulsywność w co najmniej dwóch obszarach, które stanowią potencjalne zagrożenie dla samego siebie (życie seksualne, kompulsyjne objadanie się, używanie substancji psychoaktywnych, ryzykowne prowadzenie samochodu, wydawanie pieniędzy).
• Niestabilność emocjonalna w wyniku nadmiernej reaktywności.
• Skłonność do idealizacji i dewaluacji z naprzemiennym angażowaniem się i porzucaniem relacji.
• Obawa przed odrzuceniem. Usilne próby uniknięcia potencjalnego porzucenia.
• Nawracające zachowania samobójcze, próby, groźby, dokonywanie samookaleczeń.
• Przemijające, związane ze stresem, myśli o charakterze paranoidalnym lub objawy dysocjacyjne.

Zaburzenia osobowości typu borderline dotyczą około 1-2% populacji, z przewagą kobiet (3:1).  Najczęściej współwystępującymi z BPD zaburzeniami są depresja, zaburzenia lękowe, choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia odżywiania, PTSD, uzależnienia i ADHD.

U co najmniej 14% osób, u których w dzieciństwie zdiagnozowano ADHD, później diagnozuje się BPD, a u 18-34% dorosłych z ADHD diagnozuje się współistniejące BPD.

Jednym z najważniejszych czynników, który należy brać pod uwagę w różnicowaniu ADHD i BPD, jest przede wszystkim moment pojawienia się objawów. Według kryteriów (ICD-11, DSM-5) ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym o początku w dzieciństwie lub wczesnej adolescencji (12 r.ż). Dodatkowo objawy specyficzne dla ADHD i BPD są różne, natomiast możemy wskazać wiele cech, które na poziomie zachowań manifestują się w niezwykle podobny sposób (tabela 1) co w znaczący sposób wpływa na proces diagnostyczny.

ADHD i BPD wykazują wiele podobieństw w zakresie cech temperamentalnych i objawów, co powoduje, że różnicowanie pomiędzy nimi jest dużym wyzwaniem diagnostycznym. W sytuacji współwystępowania obydwu zaburzeń może dochodzić do sytuacji, że silne objawy zaburzenia osobowości typu borderline „maskują” bardziej subtelne objawy ADHD. Do takich sytuacji może dojść między innymi w przypadku tzw. „podtypu uwagowego”, szczególnie jeśli osoba nie otrzymała diagnozy w wieku rozwojowym. W związku z faktem niedoszacowania diagnostycznego kobiet z podtypem uwagowym ADHD, wiele z nich funkcjonowało z błędną diagnozą BPD. Osoby z ADHD i zaburzeniami osobowości typu borderline w okresie dojrzewania i dorosłości mogą mieć podobne cechy kliniczne obejmujące trudności z samooceną, trudności w samoregulacji i regulacji emocjonalnej, zachowaniu i w relacjach interpersonalnych.

W przypadku obydwu grup, osoby mogą mieć trudności wynikające z impulsywności takie jak: trudności finansowe związane ze złymi decyzjami dotyczącymi wydawania środków (zakupoholizm, hazard, impulsywne zakupy, inwestycje etc.), niebezpieczne i ryzykowne zachowania (seks, jazda samochodem) czy kompulsyjne objadanie się. W związku z tymi objawami może dochodzić do poważnych trudności wynikających z odczuwania wstydu, braku poczucia wsparcia i osamotnienia a także nasilonych objawów lęku, obniżonego nastroju, wybuchów złości lub poczucia pustki i nadmiernej frustracji. Kluczowe nakładanie się i podobieństwo objawów wynika z impulsywności i dysregulacji emocjonalnej.

Impulsywność, jest jednym z kluczowych objawów w obydwu zaburzeniach. Definiowana jest jako podejmowanie działania bez refleksji dotyczącej konsekwencji tej aktywności lub jako działanie pod wpływem spontanicznych impulsów, również bez myślenia o konsekwencjach takich działań. To co jest istotne ze względu na różnicowanie ADHD i zaburzenia osobowości typu borderline, to fakt, że kryteria diagnostyczne odmiennie definiują i rozumieją impulsywność w obydwu zaburzeniach. W przypadku osób z ADHD impulsywność jest wynikiem deficytów funkcji wykonawczych a u osób z BPD impulsywność jest ściśle związana z napięciem i odczuwanym stresem (szczególnie relacyjnym) i zwiększa się wraz z jego narastaniem. Upośledzenie hamowania związane z deficytem funkcji wykonawczych jest podstawową cechą u dorosłych z ADHD i dotyczy trudności w różnych obszarach ich funkcjonowania, natomiast u dorosłych z BPD trudności w hamowaniu obserwuje się wyłącznie w kontekście zadań i działań uwarunkowanych emocjonalnie, co bardziej łączy się, nie z samoregulacją (jak w przypadku osób z ADHD), a z rozregulowaniem emocjonalnym. Oznacza to, że osoby z BPD w sytuacjach wysokiego stresu wykazują wzrost i większą skłonność do zachowań impulsywnych, podczas gdy zachowania impulsywne w ADHD są znacząco rzadziej zależne od stresu, stanowią raczej stały objaw. Ta cecha, między innymi, pozwala różnicować te dwa zaburzenia – istotne jest czy impulsywność opisywana i zgłaszana podczas wywiadu pojawia się wyłącznie w kontekście stresu, szczególnie wynikającego z relacji interpersonalnych czy też ma charakter bardziej ogólny.

Trudności w regulowaniu emocji są kluczowe w obrazie osobowości borderline i znajdują swoje odzwierciedlenie w kryteriach diagnostycznych. U osób z ADHD, obserwuje się rozregulowanie emocji, pomimo tego, że dysregulacja emocjonalna nie jest uwzględniona w kryteriach diagnostycznych. Badania pokazują, że ponad 70% dorosłych osób z ADHD ma znaczące trudności z regulacją emocjonalną, wielu z badaczy uważa, że jest to jeden z kluczowych objawów i powinien być dodany do kryteriów diagnostycznych. Dysregulacja emocjonalna jest znacząco wyższa u osób z BPD i osób z ADHD ze współwystępującymi zaburzeniami osobowości typu borderline. Dorośli z ADHD mają lepszą kontrolę nad własnymi stanami emocjonalnymi. W porównaniu z tymi dwiema grupami charakteryzuje je mniejsza reaktywność emocjonalną (odpowiedź w sytuacji stresu) i stosują bardziej adaptacyjne (przydatne) strategie radzenia sobie. W sytuacjach związanych ze wzbudzającym wydarzeniem, zarówno osoby z zaburzeniami osobowości typu borderline jak i z ADHD, znacznie dłużej doświadczają stresu i reakcji stresowej a także mają większe trudności z jej wygaszeniem i powrotem do tzw. stanu wyjściowego. Ich układ nerwowy jest mniej elastyczny i mniej podatny na procesy adaptacji niż u osób z ogólnej populacji. To co pozwala rozróżnić mechanizm powstawania tych reakcji, w kontekście różnic pomiędzy ADHD i BPD, jest związane z wykryciem różnicy dotyczącej przyczyny stresu. Osoby z ADHD doświadczają ciągłego napięcia i stresu w związku z trudnościami i niepowodzeniami „wykonawczymi”, związanymi z objawami ADHD (m.in. zapominanie, spóźnianie, niedotrzymywanie terminów, niewykonywanie zadań, rozpoczynanie i niekończenie projektów, niedotrzymywanie obietnic). Osoby z BPD najczęściej doświadczają stresu emocjonalnego w sytuacjach związanych z postrzeganym porzuceniem (realnym, potencjalnym, wyobrażonym) lub relacyjnych, co bardzo często prowadzi do szybkiego i nadmiernego pobudzenia emocjonalnego i poczucia beznadziejności. W wyniku tego niezwykle nasilonego napięcia osoby z zaburzeniami osobowości typu borderline podejmują, w celu regulacji tego napięcia, zachowania impulsywne m.in. o charakterze autodestrukcyjnym.

Zarówno osoby z BPD jak i ADHD doświadczają trudności relacyjnych, niemniej w zależności od diagnozy mają one zupełnie różne przyczyny. W przypadku osób z zaburzeniami osobowości typu borderline ich związki charakteryzuje niezwykle niestabilna i intensywna relacja, podczas której balansują pomiędzy idealizowaniem i dewaluowaniem (umniejszaniem) związku i/lub partnera. Wrażliwość i obawa przed porzuceniem skutkują bardzo często podejmowaniem wysiłków w celu zapobiegania takiemu obrotowi spraw, co często interpretowane jest jako manipulacja i jest kolejną przyczyną trudności relacyjnych. W przypadku ADHD uważa się, że większość trudności interpersonalnych jest wynikową objawów związanych z nieuwagą, impulsywnością i dysregulacją emocjonalną. Przyczyniają się one do trudności komunikacyjnych (m.in. przerywanie, nieuważne słuchanie) i relacyjnych, związanych na przykład z oczekiwaniami, niedotrzymanymi obietnicami, niewykonanymi zadaniami itd., zatem należy je postrzegać bardziej w kontekście trudności związanych z funkcjami wykonawczymi aniżeli, jak w przypadku osób z borderline, w kontekście rozregulowania emocjonalnego wynikającego ze specyficznego myślenia i rozumienia sytuacji relacyjnych. Osoby z BPD podejmują wielki wysiłek, aby uniknąć prawdziwego lub wyobrażonego porzucenia i mogą wtedy przejawiać zachowania samobójcze lub samookaleczać się. Temu wysiłkowi emocjonalnemu często towarzyszy uczucie pustki lub w skrajnych przypadkach, w sytuacji nasilonego napięcia objawy dysocjacyjne. Natomiast osoby z ADHD, w związku z trudnościami relacyjnymi, często mają poczucie winy lub niesprawiedliwości, natomiast stosowane w takich przypadkach przez nie strategie zazwyczaj nie mają charakteru zachowań autodestrukcyjnych.

Podsumowanie.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej i zaburzenie osobowości typu borderline wykazują wiele wspólnych cech klinicznych, szczególnie związanych z impulsywnością i dysregulacją emocjonalną. Osoby z obu grup doświadczają również wielu trudności relacyjnych czy w funkcjonowaniu społecznym. Zaburzenia te dość często ze sobą współwystępują co dodatkowo utrudnia proces diagnostyczny. W przypadku osób z BPD impulsywność i regulacja emocjonalna mają podłoże związane z trudnościami w regulacji procesów afektywnych (emocjonalnych) związanych szczególnie ze stresem relacyjnym i wysoką wrażliwością interpersonalną.  W przypadku osób z ADHD impulsywność i dysregulacja emocjonalna wynikają z trudności w hamowaniu w związku z ogólnymi procesami wykonawczymi, które odpowiadają za specyficzny sposób przetwarzania poznawczego i wynikające z niego trudności w funkcjonowaniu.

Literatura:

1. Amad A, Ramoz N, Thomas P, Jardri R, Gorwood P. Genetics of borderline personality disorder: systematic review and proposal of an integrative model. Neurosci Biobehav Rev. 2014 Mar;40: 6-19.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2013. 
3. Clarkin JF, Widiger TA, Frances A, Hurt SW, Gilmore M. Prototypic typology and the borderline personality disorder. J Abnorm Psychol. 1983 Aug;92(3):263-275. 
4. Ditrich I., Philipsen A., Matthies S. Borderline personality disorder (BPD) and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) revisited – a review-update on common grounds and subtle distinctions. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 2021, 8(22).
5. Foxhall M, Hamilton-Giachritsis C, Button K. The link between rejection sensitivity and borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Psychol. 2019;58(3):289-326
6. Jamil RT, Fleisher C. Borderline Personality Disorder. [Updated 2023 Jun 2]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430883/
7. Krause-Utz A., Frost R., Chatzaki E., Winter D., Schmahl Ch., Elzinga B. Dissociation in Borderline Personality Disorder: Recent Experimental, Neurobiological Studies, and Implcations for Future Research and Treatment. Curr Psychiatry Rep. 2021; 23(6): 37
8.  Martel MM. Research review: a new perspective on attention-deficit/hyperactivity disorder: emotion dysregulation and trait models. J Child Psychol Psychiatry. 2009; 50:1042–1051.
9. Retz W, Stieglitz RD, Corbisiero S, Retz-Junginger P, Rosler M. Emotional dysregulation in adult ADHD: what is the empirical evidence? Expert Rev Neurother. 2012; 12:1241–1251.