Despert (1944) stwierdził, że trening czystości u dzieci moczących się rozpoczynany był na ogół później, niż u dzieci nie moczących się. Ponadto, więcej matek dzieci moczących się w późniejszym wieku stosowało ostry, restryktywny, oparty na przymusie, trening czystości. Ostatecznie, przypuszcza się, że przebieg treningu czystości jest jednym z czynników odgrywających rolę w powstaniu moczenia nocnego. I jak podkreśla psycholożka i psychoterapeutka Joanna Strękowska, jej doświadczenia z gabinetu z pracy z pacjentami są bardzo podobne. Zapraszamy do lektury wywiadu.
Moczenie się i zanieczyszczanie dziecka jest pewnym etapem rozwojowym. Kiedy należy uznać, że zaczyna się problem? W którym momencie należy upatrywać się w nim zaburzenia?
Dziecko w wieku 3 lat może już powstrzymać na chwilę opróżnienie pęcherza. W okresie przedszkolnym dziecko kontynuuje naukę aby lepiej kontrolować czynność oddawania moczu w ciągu dnia. Około 4. roku życia może oddać mocz na polecenie. Natomiast w wieku 5-6 lat kontroluje oddawanie moczu przy różnym stopniu wypełnienia pęcherza.
Warto podkreślić, że dziewczynki wcześniej nabywają taką samokontrolę niż chłopcy. Moczenie nocne rozpoznaje się u dziewczynek powyżej 5. roku życia, a u chłopców powyżej 6. roku życia.
Natomiast wizyta u lekarza jest konieczna, jeżeli po ukończeniu 4. roku życia dziecko nadal się moczy (w tygodniu jest przeciętnie więcej mokrych nocy niż suchych).
Z kolei o zanieczyszczaniu kałem mówimy, gdy dziecko celowo lub mimowolnie oddaje prawidłowy stolec w miejscach do tego nieodpowiednich. Zarówno jeśli chodzi o zanieczyszczanie kałem, jak i moczenie, wyróżnia się zanieczyszczanie pierwotne i moczenie pierwotne – gdy dziecko nigdy nie przeszło treningu czystości, nigdy nie nauczyło się kontrololować oddawania moczu i stolca oraz wtórne – gdy dziecko przeszło, nawet z krótkotrwałym powodzeniem, trening czynności, a mimowolne oddawanie moczu i kału powróciło.
A co w sytuacji, gdy dziecko wyrosło już z okresu pieluchowego i na nowo pojawia się problem niekontrolowania moczu? Jakie mogą być tego przyczyny?
Rzeczywiście takie sytuacje mają miejsce. I najczęściej zdarzają się u dzieci 4-6-letnich niż u starszych. Dotyczą znacznie częściej dzieci z rodzin o niższym statusie ekonomicznym i społecznym. Dotyczy to również dzieci, które przeżyły wydarzenia stresogenne, jak rozpad rodziny, zmiana miejsca zamieszkania, pobyt w szpitalu, udział w wypadku, oddzielenie od matki, czy chociażby narodziny młodszego rodzeństwa.
Wówczas w pierwszej kolejności należy wykluczyć choroby somatyczne. Gdy somatycznie dziecko jest zdrowe, należy udać się do psychologa w celu przyjrzenia się głębiej problemowi dziecka oraz przeprowadzeniu pogłębionego wywiadu z rodzicami.
Jako ciekawostkę dodam, że badania epidemiologiczne wykazały, że w rodzinie, gdy oboje rodzice moczyli się w wieku dziecięcym, ryzyko moczenia u dziecka wynosi aż 77%, gdy moczyło się tylko jedno z rodziców ryzyko wynosi też sporo, bo aż 43%. Natomiast, gdy w historii rodzinnej nie było moczenia nocnego, ryzyko jego wystąpienia to około 15%.
Przyczyną moczenia nocnego moga też być np. zaburzenia zachowania.
Natomiast powodem somatycznym mogą być wady w budowie anatomicznej układu moczowego, a u około 5% 5-letnich dziewczynek powodem moczenia mimowolnego bywa zakażenie układu moczowego. Przyczynami mogą też być cukrzyca, moczówka prosta, niedokrwistość sierpowata, uszkodzenie rdzenia kręgowego, padaczka, guzy płatu czołowego, czy też uszkodzenie nerwów obwodowych.
Czy moczenie się i zanieczyszczanie zawsze idą ze sobą w parze? Czy raczej problem dotyczy najczęściej moczenia się?
Nie zawsze, ale bywa, że zanieczyszczenie spowodowane zaparciami mogą przyczyniać się do nietrzymania moczu przez dziecko. Np. dziecko cierpi na zaparcia, tym samym nie wypróżnia się przez kilka dni z rzędu, w związku z tym, w jelicie grubym zalegająca masa kałowa staje się coraz bardziej twarda (spowodowane jest to absorbcją wody w jelicie, a tym samym zwiększa się też jego masa). Zalegający duży, twardniejący stolec może napierać na pęcherz moczowy i powodować niekontrolowane oddawanie moczu.
Dużo się pisze o moczeniu nocnym? Czy to oznacza, że w ciągu dnia dziecko nie ma tego problemu?
Mówiąc o moczeniu mimowolnym możemy je podzielić na nocne, dzienne i mieszane, czyli takie, które pojawia się i w dzień i w nocy.
Zwykło się uważać, że jak dziecko się moczy w nocy, to wynika to z tego, że przeżywa jakieś problemy emocjonalne. Czy zawsze tak jest?
Jeśli wykluczymy problemy natury zdrowia somatycznego, to dalej szukamy przyczyn moczenia. Dlatego tak ważny jest szczegółowy wywiad rodzinny. Dobrze jest też mieć informację ze szkoły lub przedszkola o funkcjonowaniu dziecka w placówce. Z moich doświadczeń wynika, że najczęściej przyczyną moczenia były silne emocjonalne przeżycia. Miałam kiedyś pod opiekę pacjentkę, 9-letnią dziewczynkę, której rodzice byli po rozwodzie. Dziewczynka moczyła się będąc tylko u mamy w domu. Tata twierdził, że u niego problem nie występuje. Po głębszej analizie sytuacji rodzinnej okazało się, że moczenie u mamy, które występowało tylko w dzień, było podyktowane buntem i złością dziecka na mamę. Mama wymagała dużego podporządkowania się dziewczynki, nie okazywania emocji, była osobą która nadal mocno przeżywała odejście męża, z czym trudno było jej się pogodzić. Na zewnątrz sprawiałą wrażenie miłej osoby, zaangażowanej mocno w życie dziewczynki. W środku natomiast była pełna bólu i złości, co odbijało się silnie na dziecku. Tu bardzo pomogły wizyty terapeuty środowiskowego w domu dziewczynki, który pomógł zdiagnozować prawdziwy problem moczenia dziecka.
Despert (1944) stwierdził, że trening czystości u dzieci moczących się rozpoczynany był na ogół później, niż u dzieci nie moczących się. Ponadto, więcej matek dzieci moczących się w późniejszym wieku stosowało ostry, restryktywny, oparty na przymusie, trening czystości. Ostatecznie, przypuszcza się, że przebieg treningu czystości jest jednym z czynników odgrywających rolę w powstaniu moczenia nocnego. A moje doświadczenia z gabinetu z pracy z pacjentami są bardzo podobne.
Czy moczenie się dziecka może być objawem innych zaburzeń psychicznych?
Z moczeniem mimowolnym mogą współwystępować zaburzenia psychiczne. Najczęściej są to zaburzenia emocjonalne i zaburzenia zachowania. Zależność przyczynowo – skutkowa może być dwojakiego rodzaju. Zaburzenia psychiczne stają się powodem moczenia mimowolnego. Dotyczy to głównie dzieci, które w 3.-4. roku swojego życia przeżyły wydarzenia stresogenne, jak np. rozpad rodziny, zmiana miejsca zamieszkania, hospitalizacja, wypadek, tęsknota za jednym z rodziców, pojawienie się młodszego rodzeństwa na świecie.
Moczenie mimowolne może stać się również przyczyną zaburzeń psychicznych, gdyż dzieci te często mają poczucie winy wobec rodziców, lęk przed oceną ze strony środowiska, wycofują się z imprez, które wiążą się z nocowaniem poza domem lub zapraszaniem kolegów do domu, czują się zakłopotane, zmieszane, poniżone, odmienne od swoich rówieśników.
Jakie kroki powinni podjąć rodzice? Do kogo powinni zgłosić się z problemem dziecka?
Przede wszystkim do lekarza pediatry. Na początek zleci on odpowiednie badania. Po wykluczeniu przyczyn natury fizjologicznej, wtedy należy zgłosić się do nas, psychologów, psychoterapeutów.
Jak wygląda proces diagnozy, a następnie leczenia? Jakie metody są stosowane aby pomóc dziecku?
Przede wszystkim przeprowadzany jest pogłębiony wywiad dotyczący środowiska rodzinnego oraz samego dziecka. Historia choroby, czy moczenie występowało w rodzinie po stronie ojca i matki, jaka jest obecnie sytuacja rodzinna dziecka.
Jeśli chodzi o stosowane metody pracy, to wszystko zależy od źródła problemu. Jeśli problem dotyczy całej rodziny, wtedy pracujemy z rodziną, jednocześnie staramy się zadbać o poczucie bezpieczeństwa dziecka, oswajamy go z sytuacją, że to się zdarza i że nie ma w tym żadnej jego winy.
Mówi się, że dzieci moczące się, są na ogół, bierne lub bierno-agresywne, lękliwe, niepewne, niewierzące we własne siły, napięte, niespokojne. Dlatego bardzo ważne jest budowanie dobrej emocjonalnej relacji terapeuty z dzieckiem. Akceptująca postawa terapeuty i wyrażane przez niego zdecydowane przekonanie o osiągnięciu wspólnego sukcesu, podkreślanie mocnych stron dziecka i stosowanie wzmocnień pozytywnych, bardzo pozytywnie wpływa na process terapeutyczny. Terapia dzieci moczących się polega na tym, aby odciążyć je z lęku, poczucia winy, żeby je uspokoić. Jest to konieczne, by mógł się wytworzyć nawyk świadomego oddawania moczu.
Podstawą jest jednak psychoedukacja rodziców i wspólna z nimi praca. Bez niej nie osiągniemy sukcesu. To najważniejszy aspekt leczenia.
Jaka jest rola rodziców w procesie leczenia?
Ogromna. Powiedziałabym nawet, że kluczowa.
Ja zaczynam od pracy nad spokojem rodzica, bo spokój rodzica jest bardzo ważny z punktu widzenia dziecka. Dziecko widząc, że rodzic przeżywa jakiś problem, samo się jeszcze bardziej niepokoić.
Dlatego przeprowadzamy przede wszystkim psychoedukację, zwracając uwagę na błędy popełniane przez rodziców, oczywiście wynikające z ich dobrej woli. Myślę, że każdy rodzic chce jak najlepiej dla swojego dziecka, ale często nie potrafi tego odpowiednio zwerbalizować, czy wyrazić. Bo prawdą jest, że nikt nie uczy nas jak być rodzicem. Czerpiemy jedynie naukę od naszych rodziców oraz z ich doświadczeń.
A wracając do procesu leczenia, to zwracamy też uwagę na sadzanie nierozbudzonego dziecka na nocniku. Dziecko wtedy oddaje mocz, ale robi to bezwiednie, a rodzice wyręczają jego układ nerwowy (sygnał z pęcherza nie musi już pójść do mózgu). Postępując w ten sposób przerywają “trening czystości” i dziecko nie ma możliwości nauczyć się opanowania funkcji zwieraczy.
Rekomendujemy również aby nie ograniczać dziecku płynów, bo w dzień dziecko cierpi z pragnienia, a w nocy i tak się moczy, tylko że trochę skąpiej.
Uczymy również rodziców, że nie wolno zawstydzać dziecka, apelując do niego: “postaraj się”, “pilnuj się”, “weź się w garść”. Niektórzy rodzice stosują nawet różne kary, tym samym wyrządzają ogromną krzywdę dziecku, które i tak cierpi, bo wie, że jest inne i rodzice są z niego niezadowoleni. A kara tylko sprawia, że czuje się winne.
Ale terapia ma też na celu wesprzeć rodziców, bo na pewno starają się jak najlepiej, a moczące czy zanieczyszczające się dziecko wzbudza w nich poczucie winy bycia niedoskonałym, niewystarczającym rodzicem.
Czy w przypadku osób dorosłych mogą wystąpić problemy moczenia się i zanieczyszczania? Jakie są tego okoliczności? Z czego takie problemy mogą wynikać?
Wśród najczęstszych przyczyn moczenia nocnego u dorosłych wymienia się niedrożność dróg moczowych (np. z powodu kamienia nerkowego lub w pęcherzu), zbyt małą pojemność pęcherza, zwiększoną aktywność nerwów, cukrzycę, zakażenia układu moczowego, obturacyjny bezdech senny lub zaburzenia neurologiczne.
Oprócz powyższych przyczyn, które dotyczą obydwu płci, u panów za moczenie nocne może odpowiadać również powiększona prostata. Poza tym, po wyjątkowo stresujących, traumatycznych i trudnych sytuacjach, może pojawić się moczenie nocne u dorosłych na tle nerwowym. Wśród tego rodzaju przyczyn wymienia się śmierć bliskiej osoby, rozwód oraz utratę pracy.
Natomiast niekontrolowane oddawanie stolca u osób dorosłych może być spowodowane niewłaściwą pracą zwieraczy odbytu po przebytych urazach dolnego odcinka rdzenia kręgowego, lub po urodzeniu dziecka. Powodem mogą też być zaburzenia emocjonalne.
