Czym jest osobowość? Czy człowiek się z nią rodzi, czy jednak osobowość kształtuje się w trakcie naszego rozwoju?
Osobowość są to cechy psychologiczne, które przyczyniają się do względnie stałych, wyróżniających daną osobę, wzorców odczuwania, myślenia i zachowania. Osobowość, w ciągu naszego życia, kształtuje się poprzez dwa główne czynniki – genetyczne i te związane z doświadczeniami życiowymi.
Jeśli chodzi o czynniki genetyczne, to mam tutaj na myśli głównie temperament, czyli zapotrzebowanie na bodźce, sposób reagowania na nie, zmienność reakcji emocjonalnej.
Natomiast, jeśli chodzi o czynniki związane z doświadczeniem życiowym, to głównie znaczenie mają tutaj interakcje z bliskimi osobami, które wpływają na sposób doświadczenia i interpretowania zdarzeń. Dzięki tym doświadczeniom wypracowujemy różne schematy reagowania i zachowywania się w danej sytuacji.
Zatem można powiedzieć, że osobowość kształtuje się od momentu przyjścia na świat, aż do osiągnięcia dorosłości. Warto tu dodać, że w dorosłości te nabyte wzorce są już mocno osadzone i utrwalone.
Mówimy o czynnikach genetycznych i środowiskowych. A o jakiej skali jednych i drugich można powiedzieć w kontekście osobowości?
Można powiedzieć, że połowa to czynniki genetyczne, a połowa to czynniki środowiskowe, które wpływają na siebie w znaczący sposób. I tak na przykład jeśli dziecko rodzi się z żywym temperamentem, jest bardzo emocjonalne, a rodzice mają trudność w dostosowaniu swoich reakcji do potrzeb dziecka, wtedy tworzy się napięcie, które wpływa na ocenę, interpretację siebie i innych prze pryzmat tych doświadczeń. Warto tutaj dodać, że doświadczenia życiowe, zwłaszcza te traumatyczne, związane np. z przekraczaniem granic, w znaczącym stopniu kształtują naszą osobowość w niekorzystny sposób.
A kiedy możemy mówić o nieprawidłowo kształtującej się osobowości? Co powinno zaniepokoić rodziców?
Rozpoznanie nieprawidłowo kształtującej się osobowości nie jest prostą sprawą. Wynika to przede wszystkim z tego, że w diagnostyce musimy uwzględnić zmiany rozwojowe, które są naturalnym etapem w rozwoju młodego człowieka. Czyli mówimy o pewnej niestabilności funkcjonowania dzieci i nastolatków, które dopiero kształtują w sobie te wzorce reagowania w różnych sytuacjach. Dojrzewanie, zmieniające się relacje rodzinne i okoliczności społeczne powodują, że ten obraz objawów psychopatologicznych może ulec zmianie w trakcie rozwoju, co powoduje trudność diagnostyczną. Ta okoliczność stoi również w opozycji do stawiania rozpoznania zaburzeń osobowości. Międzynarodowa klasyfikacja chorób (np. DSM) mówi o tym, że do postawienia takiego rozpoznania musi być określony trwały, powtarzający się wzorzec reagowania człowieka w jakichś konkretnych sytuacjach, zwłaszcza związanych ze stresem. A zatem, to wszystko utrudnia nam diagnostykę nieprawidłowo kształtującej się osobowości. W związku z tym lekarze nie zbyt często stawiają nastolatkom rozpoznanie nieprawidłowo kształtującej się osobowości. Zwłaszcza, że zaburzenia osobowości możemy diagnozować tak naprawdę dopiero po 18. roku życia. A w przypadku osobowości antyspołecznej nawet po 20 roku życia. Czyli, żeby móc postawić diagnozę, ten wzorzec zachowania musi być jednak trwały i powtarzający się.
Natomiast rzeczywiście zasadne jest rozważanie diagnostyki w kierunku wychwytywania jakichś nieprawidłowych wzorców reagowania nastolatków w kontekście zaburzeń osobowości. W praktyce klinicznej obserwujemy, że dzieci, które są diagnozowane na przykład pod kątem zaburzeń behawioralnych, czy emocjonalnych różnią się w obrazie klinicznym, zwłaszcza w trzech podstawowych cechach, czyli skłonności do przypisywania innym wrogich intencji, nadmiernej wrażliwość na odrzucenie oraz trudności w utrzymywaniu stabilnych i trwałych związków emocjonalnych. Co właśnie jest swego rodzaju podpowiedzią, że może tutaj być jeszcze dodatkowo jakiś schemat myślenia, postępowania dziecka, który predysponuje je do tego, że ich osobowość kształtuje się nieprawidłowo.
Kiedy psychiatrzy stawiają rozpoznanie nieprawidłowo kształtującej się osobowości, choć taki termin nie występuje w międzynarodowej klasyfikacji chorób (na przykład DSM), to jest to opis funkcjonowania pacjenta i wskazówka, że dzieje się u niego coś co dodatkowo utrudnia mu funkcjonowanie, czy proces leczenia farmakologicznego i terapii.
W praktyce klinicznej często widzimy, że w procesie terapeutycznym, ukierunkowanym na pracę z lękiem, fobią czy depresją są pewne trudności i proces ten się przedłuża. Nastolatkowie często są wspomagani farmakologicznie i mówią o tym, że leki im nie pomagają. To wtedy też jest wskazówka, że proces kształtowania się osobowości przebiega z komplikacjami.
A w praktyce – jakie to są zaburzenia, jakie zachowania nastolatka powinny wzbudzać niepokój rodziców? Jakie zachowania można by sklasyfikować, jako wskaźnik zaburzeń osobowości?
Zdecydowanie labilność emocjonalna, wybuchy złości, konflikty z rodzicami, czy konflikty z rówieśnikami, które są ponad normy dla nastolatka. To również duża wrażliwość na odrzucenie, myślenie w kategoriach czarno-białe, na przykład jeśli ktoś nie odpowiedział na mojego SMS-a, to znaczy, że mnie odrzucił i już nie mogę z nim utrzymywać relacji. Często też u tych dzieci/nastolatków występują samookaleczania, jako sposób regulacji emocji, intensywne poszukiwanie tożsamości, w tym tożsamości płciowej. Te dzieci/nastolatki często ubierają się w specyficzny sposób, odmienny od reszty rówieśników, poszukują indywidualności, oryginalności.
I czy na tym etapie rodzice w jakiś sposób mogą pomóc dziecku, żeby jego osobowość rozwijała się prawidłowo?
Z naszej praktyki klinicznej, terapeutycznej wynika, że dzieciaki najczęściej trafiają do nas z zupełnie innym rozpoznaniem. I dopiero tworząc konceptualizację, podejmując pewne interwencje poznawcze, czy behawioralne widzimy, że coś w tym procesie terapii nie przebiega zgodnie z oczekiwaniami.
Najczęściej wtedy nawiązujemy intensywniejszą współpracę z rodzicami. W tym przypadku pogłębiamy wywiad w kierunku tzw. ewentualnych punktów zapalnych, podejrzenia zaburzenia osobowości, czyli są to informacje o tym jak rodzice reagowali i reagują na emocje, zachowanie dziecka, jak oni doświadczali różnych sytuacji w przeszłości w swoich rodzinach pochodzenia. I wtedy widzimy, czy dany wzorzec osobowości występuje też u rodzica, czy po prostu jest to niedopasowanie reakcji rodzica do wrażliwości dziecka. Wtedy musimy rozszerzyć oddziaływania terapeutyczne nie tylko na dziecko, ale również na rodziców. W takiej sytuacji rodzice powinni być objęci wsparciem psychologa, pewnym systemowym oddziaływaniem, żeby już nie pogłębiać u nastolatka tych nieprawidłowych wzorców, tylko raczej spróbować je korygować.
Co jeszcze się mieści w obrazie klinicznym nieprawidłowo kształtującej się osobowości?
Przede wszystkim są to nieprawidłowe reakcje, najczęściej w sytuacjach stresowych. Nieprawidłowa interpretacja różnych zdarzeń społecznych, które wpływają później na pojawienie się bardzo silnych emocji.
Taki nastolatek przerysowują pewne relacje, kontakty z rówieśnikami, a my widzimy, że ten wzorzec nieprawidłowego reagowania się powtarza. Czyli za każdym razem, kiedy nastolatek czuje się zagrożony odrzuceniem, wtedy reaguje w sposób przesadny, zerojedynkowy, skreśla ze swojego grona znajomych tę osobę.
Natomiast nie ma czegoś takiego jak jednoznaczny opis, charakterystyka funkcjonowania dzieci z nieprawidłowo kształtującą się osobowością, ponieważ rozpoznań zaburzeń osobowości jest dużo. To nie tylko wzorzec odrzucenia, ale również myślenia o innych, np. że są gorsi, a ja jestem lepszy. Obniżona możliwość okazywania innym empatii. To może być również rys perfekcjonistyczny co przejawia się trudnościami szkolnymi, np. „Nie odpowiadam na zadane pytania, bo boję się, że nie zrobię tego wystarczająco dobrze”.
A jak wygląda terapia?
Na początku terapii skupiamy się przede wszystkim na nawiązywaniu dobrej relacji z pacjentem. Nastolatek musi czuć, że jest w gabinecie rozumiany i wysłuchiwany. Ale też dlatego, że często zaburzenia osobowości kształtują się w kontakcie z innym człowiekiem. A więc często relacja terapeutyczna jest też relacją korygującą do wcześniejszych doświadczeń pacjenta. Jeśli mamy na przykład sytuację, w której widzimy, że rodzice nie odpowiadają właściwie na potrzeby dziecka i stąd się biorą problemy psychologiczne pacjenta, to nawiązywanie właściwej relacji jest dla nas priorytetem na początku trwania terapii. Natomiast później oczywiście podejmujemy próby restrukturyzacji poznawczej, czyli doszukiwania się tych przekonań typowych dla zaburzeń osobowości, na przykład o byciu nieważnym, czy słabym, i weryfikowanie tych przekonań, pokazywanie od innej strony rozumienia danej sytuacji oraz tego, jak można reagować. Terapia w przypadku dzieci, nastolatków, czy w ogóle osób dorosłych z zaburzeniami osobowości jest dosyć długim procesem z uwagi na to, że bardzo trudno jest zmienić te przekonania. I to też jest charakterystyczne dla tego rodzaju problemów psychologicznych oraz to, że dzieci chcą pozostawać w kontakcie z terapeutą przez długi czas.
Czy zaburzenia osobowości są wyleczalne? Czy to jest proces, który może nawracać w trudniejszych sytuacjach życiowych?
Jeśli chodzi o nastolatki, to jest duża szansa na to, że uda się nam wpłynąć na zmianę ich reakcji i zachowania, na wypracowanie właściwych wzorców zachowań. Również poprzez korygujące doświadczenia, na przykład w relacji terapeutycznej. Ale niestety ten wzorzec wraca. Zwłaszcza jeśli trudności w relacjach miały miejsce na poziomie bardzo wczesnego rozwoju dziecka, czyli nie na poziomie poznawczym, tylko na poziomie emocji.
I na przykład mam tu na myśli takie dzieci, które są od maleńkości w domu dziecka, takie dzieci, które doświadczają jakiejś formy przemocy. To są dzieci, u których na poziomie emocjonalnym ten wzorzec, taka reakcja się uaktywnia. I to jest wtedy trudne do zmiany, czasem wręcz niemożliwe.
Podsumowując, jest spora szansa, żeby w procesie terapii oraz prób poznawczych restrukturyzacji, można było w jakiś sposób wpłynąć na zmianę myślenia. Ale w sytuacji stresu, czy dużego obciążenia emocjonalnego, te dzieci prawdopodobnie będą jednak wybierały ten łatwiejszy, bo znany im wzorzec reagowania.
A zatem zaburzenia osobowości nie do końca są wyleczalne, natomiast na poziomie terapii możliwe jest polepszenie funkcjonowania pacjentów.
A w jakim wieku są dzieci, z którymi najczęściej zgłaszają się rodzice do psychoterapeuty?
Bardzo różnie. W zależności od nasilenia objawów, myślę, że takim przełomowym momentem jest siódma, ósma klasa szkoły podstawowej, lub pierwsza, druga klasa liceum. W tym przedziale wiekowym można zaobserwować największe trudności w funkcjonowaniu młodego człowieka. Głównie dotyczy to pojawiania się trudności szkolnych, w tym odmowa chodzenia do szkoły, pojawiają się lęki, stany depresyjne. Wtedy taki nastolatek trafia do psychologa, psychoterapeuty, czy psychiatry, a w ślad za tym rusza cała machina związana z pomocą, z diagnozowaniem tego z jakim naprawdę problemem mamy do czynienia.
Bo to jest zaburzenie, które zawsze współwystępuje z innym zaburzeniem, czyli z depresją, z samookaleczeniami?
Wśród nastolatków bardzo często tak. Bo w procesie dynamicznego rozwoju, dojrzewania, i bez tego specyficznego dla zaburzeń osobowości wzorca reagowania pojawiają się pewnego rodzaju kryzysy. Nie bez znaczenia jest tu również wpływ środowiska rówieśniczego, społecznego.
A co z autyzmem? Czy to jest również zaburzenie osobowości?
Nie, autyzm jest zaburzeniem neuorozwojowym, które oscyluje wokół dwóch kategorii objawów osiowych: nieprawidłowości w funkcjonowaniu społecznym i komunikacji społecznej oraz sztywnych wzorcach zachowania.
Są pewne podobieństwa jeśli chodzi o funkcjonowania osób z autyzmem i nastolatków z nieprawidłowo kształtującą się osobowością. Mam tu na myśli stały i sztywny schemat reagowania czy myślenia. Jednak dzieci z autyzmem funkcjonują w nieco odmienny sposób. Bo ich wzorzec przetwarzania informacji opiera się na deficytach w zakresie teorii umysłu i centralnej koherencji. Czyli podobnie jak osoby z nieprawidłowo kształtującą się osobowością w relacjach społecznych też prezentują nieprawidłowy wzór zachowania, reakcji jednak dotyczy on stricte rozumienia intencji innych, przyjmowania ich perspektywy. Osoby z autyzmem charakteryzują się myśleniem na poziomie szczegółu, trudno jest im przetwarzać całość sytuacji z uwzględnieniem wielu osobnych wątków, czy informacji. Skupiają się na szczegółach co utrudnia im rozumienie sytuacji społecznych, które są wielopoziomowe i bardzo złożone. W przypadku osób z nieprawidłowo kształtująca się osobowością takich trudności nie upatrujemy. Kłopoty z interpretacją zachowania innej osoby są tu związane z nieprawidłowo ukształtowanym na poziomie doświadczeń przekonań o sobie i innych, czyli na przykład przypisywaniem im złych intencji.
Współwystępowanie zaburzeń osobowości i autyzmu jest jeszcze mało zweryfikowane przez badaczy, bo w zasadzie, jeśli mielibyśmy dokonywać diagnozy takiej nozologicznej, różnicującej, to kryteria diagnostyczne np. DSM wskazują jednoznacznie, że do postawienia diagnozy zaburzeń osobowości musimy wykluczyć występowanie innych zaburzeń, na przykład właśnie zaburzeń neurorozwojowych, takich jak autyzm.
Praktyka kliniczna pokazuje jednak, że osoby wysokofunkcjonujące z autyzmem, widząc swoje ograniczenia w funkcjonowaniu społecznym, ale też przez lata doświadczając różnych nieprawidłowych reakcji środowiska na swoje zachowanie, które są niestandardowe, są zagrożone kształtowaniem się nieprawidłowej osobowości.
Często mamy takich pacjentów z autyzmem, u których widzimy charakterystyczny dla zaburzeń osobowości wzorzec zachowania. To co jest jeszcze nie wyjaśnione, to to czy ten wzorzec jest częścią tak zwanej fenomenologii autystycznej, czy to jest osobny element predysponujący do dodatkowego rozpoznania zaburzeń osobowości. W mojej praktyce klinicznej zdarzyło mi się spotkać osobę autystyczną z rozpoznaniem zaburzenia osobowości borderline.
To co należy tu jeszcze podkreślić to to, że jeśli w ogóle możemy mówić o podwójnej diagnozie u osób z autyzmem, to należy pamiętać, że mówimy o osobach wysokofunkcjonujących, które mają przynajmniej częściowy wgląd w swoje zachowanie i widzą różnice pomiędzy zachowaniem swoim i innych.
A co z osobami dorosłymi, które nie otrzymały pomocy, terapii na etapie kiedy te zaburzenia osobowości się pojawiały? Czy to ma wpływ na ich dorosłe życie?
W życiu dorosłym te wzorce zachowań są już bardzo sztywne i bardzo trudno je zmienić.Tym samymw zasadzie niemożliwe jest dokonanie trwałej zmiany na poziomie przetwarzania informacji. Natomiast psychoterapeuta pracuje nad wglądem, nad oceną sytuacji, nad poszerzeniem perspektywy patrzenia na różne sytuacje przez tego pacjenta.
Osoby dorosłe mają trudniejszą sytuację. Bo na etapie rozwoju osobowości terapeuta czy środowisko nie mogło wpłynąć na relacje rodzinne, rówieśnicze, które mogły być źródłem tworzenia się nieprawidłowych interpretacji i przekonań pacjenta. Na tym etapie pacjent jest już oderwany od środowiska rodzinnego i niewiele w tej kwestii można zrobić.
Generalnie osoby dorosłe z zaburzeniami osobowości mają duże trudności z funkcjonowaniem. Przeżywają spore cierpienie związane z własną egzystencją, ale również w kontekście niepowodzeń na polu relacji społecznych, w tym z bliskimi osobami. Należy pamiętać, że bliscy osób z zaburzeniami osobowości też napotykają na trudności, często mają kłopot ze zrozumieniem emocji i zachowania pacjentów z zaburzeniami osobowości, co również powoduje cierpienie.
