Superwizja  – czyli jak dbać o profesjonalizm terapeuty i dobro pacjenta

Mówi się, że superwizja to swego rodzaju terapia terapii. Czy zgadza się Pani z takim stwierdzeniem?

W jakimś zakresie na pewno, choć z drugiej strony wydaje się być ono nieco zawężające pojęcie superwizji. Warto wspomnieć, że zjawisko superwizji występuje nie tylko w psychoterapii, ale również w biznesie, w coachingu. Superwizja jest spojrzeniem z metapoziomu, niejako „z góry”, na to co się dzieje w jakimś procesie. W psychoterapii ma ona za zadanie wejrzenie w ocenę tego co się dzieje w procesie danej terapii. Superwizja ma też na celu poszerzenie perspektywy terapeuty, ma pokazać tak zwane „białe plamy”, czyli to, czego terapeuta nie widzi, bo np. jest nadmiernie zaangażowany w dany proces.

W tym sensie można zatem powiedzieć, że to swego rodzaju terapia terapii, bo osobą superwizującą się jest terapeuta, jak również superwizorem jest terapeuta. Ale należy podkreślić, że w dużej mierze superwizja jest poświęcona przede wszystkim pacjentowi i z taką myślą się do superwizji przystępuje. Chyba, że terapeuta zgłosi jakiś swój, osobisty problem, który nie jest związany stricte z konkretnym pacjentem. Ale generalnie superwizja toczy się wokół pacjenta i nawet jeśli pojawiają się jakieś zagadnienia, które dotyczą samego terapeuty, to ich omówienie ma  docelowo służyć pacjentowi, czy w ogóle pacjentom, z którymi ten psychoterapeuta pracuje. 

Czym jest konstytuowana superwizja? Czy jest narzucona jakimiś regulaminami, przepisami, czy bazuje na niepisanym kodeksie etycznym wśród psychoterapeutów, w celu usprawniania swoich umiejętności w psychoterapii?

Wymagania co do tego, by psychoterapeuta był zobowiązany do uczestniczenia w superwizji opierają się obecnie na wytycznych poszczególnych towarzystw psychoterapeutycznych, psychiatrycznych lub psychologicznych, które skupiają wokół siebie psychoterapeutów. Natomiast w procesie edukacji psychoterapeutów, ich kształcenia, superwizja jest jak najbardziej zalecana, wymagana i  niezbędna.

Możliwość uczestniczenia w superwizjach jest coraz bardziej doceniana przez psychoterapeutów. Osoby, które zgłaszają się na superwizję są świadome tego, że jest to dla nich droga do własnego rozwoju, że może im to pomóc w usprawnieniu pracy, w prowadzeniu psychoterapii, ale też jest przestrzenią, „lustrem”, w którym mogą przyjrzeć się sami sobie.

Wraz z reformą w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży pojawiły się standardy organizacyjne i merytoryczne a przede wszystkim wymogi NFZ-u regulujące zasady pracy Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży, czyli tzw. ośrodków pierwszego poziomu referencyjnego, gdzie już wymóg superwizji. Oznacza to obligatoryjność superwizji, której zapewnienie jest warunkiem koniecznym uzyskania i utrzymania kontraktu z NFZ. Natomiast poddawanie psychoterapii superwizji w tzw. praktyce prywatnej ma charakter „dobrej praktyki”.  Mama nadzieję, że wraz z rozwojem regulacji dotyczących wykonywania zawodu psychoterapeuty będą rozwijać się również regulacje prawne dotyczące wymogu superwizji, jest to naturalny kierunek rozwoju w trosce o profesjonalizm terapeuty i dobro pacjenta.

A jak wielu psychoterapeutów dzisiaj korzysta z superwizji?

Trudno mi mówić o konkretnych liczbach, nie mam wiedzy na ten temat.  Natomiast warto podkreślić, że wszystkie osoby, które się kształcą w psychoterapii, w ramach szkolenia psychoterapeutycznego  uczestniczą w superwizjach. Z moich obserwacji wynika, że liczba chętnych, na przestrzeni ostatnich dwóch – trzech lat stale rośnie, co oznacza coraz większą świadomość psychoterapeutów dotyczącą znaczenia superwizji. Ponadto, by móc odnowić certyfikat psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczo-Behawioralnej osoba aplikująca musi zrealizować co najmniej 4 godziny superwizji w ciągu roku. Jest oczywiście również wielu terapeutów, którzy pomimo, że nie są zobligowani do superwizowania się, w superwizji systematycznie uczestniczą.

Czy od samego początku psychoterapeuta powinien mieć swojego superwizora, czyli rozpoczyna swoją praktykę i w ślad za tym powinien rozpocząć spotkania superwizyjne?

Takie podejście do zawodu psychoterapeuty byłoby idealne. Gdy terapeuta rozpoczyna praktykę, a często jest to jeszcze w trakcie trwania kursu, lub po drugim roku szkolenia, jest osobą zazwyczaj mało doświadczoną, niejako stawia „pierwsze kroki” jako psychoterapeuta. Tym bardziej dobrze, by robił to pod okiem superwizora.

Młodzi stażem psychoterapeuci, często potrzebują superwizji o charakterze bardziej dydaktycznym, co wiąże się z potrzebą uzupełnienia wiedzy w zakresie procesu planowania i prowadzenia terapii. Natomiast z czasem, przy dłuższej praktyce psychoterapeuci chętniej koncentrują się na kwestiach relacji terapeutycznej, na tym co się dzieje między pacjentem a terapeutą, ale też na tym co się dzieje pomiędzy terapeutą a superwizorem.

Natomiast jeszcze raz podkreślę, każdy kto zaczyna pracę jako psychoterapeuta warto by był pod opieką superwizora. Nie musi być to jeden superwizor, niektórzy superwizują się u różnych superwizorów, a są też takie osoby, które preferują współpracę z jednym superwizorem przez dłuższy czas. Zwłaszcza na początku, może być to pomocne, bo pozwala również superwizorowi zobaczyć psychoterapeutę w procesie i szerszej perspektywie, lepiej poznać jego zasoby, ale również słabsze strony.

Jak czasowo wygląda taka superwizja? Jak często, z jaką regularnością psychoterapeuta powinien się spotykać z superwizorem?

Superwizja może mieć różne formy – indywidualną oraz grupową. Indywidualna, to spotkania psychoterapeuty z superwizorem, a grupowa, to spotkanie kilku osób na superwizji, a tym samym czerpanie z doświadczeń pozostałych superwizantów. Są różne modele takiej współpracy, wszystko jest uzależnione od potrzeb psychoterapeutów – superwizantów, tego z jakimi problemami, czy wyzwaniami się zwracają. Najczęściej  takie spotkania trwają ok. 1 godziny.

Natomiast jeśli chodzi o setting superwizyjny, czyli o częstotliwość spotkań, to wydaje się, że powinna być ona uzależniona w dużej mierze od liczby pacjentów prowadzonych przez terapeutę. Jeśli psychoterapeuta ma wielu pacjentów, to wydaje się, że superwizja powinna być częstsza. Ja z moimi superwizantami pracuję w settingu 1 raz w miesiącu, wydaje się, że jest to odpowiedni czas na  przepracowanie materiału z superwizji i pojawienie się kolejnych kwestii w pracy z pacjentem.

Mówi Pani, że superwizja ma celu również budowanie pewności siebie u psychoterapeutów. To swego rodzaju prowadzenia za rękę przez superwizora, przynajmniej na tym początkowym etapie praktyki?

Na początkowym etapie pewnie tak, natomiast wydaje mi się, że ważnym jest  – ponieważ superwizora nie ma w gabinecie z terapeutą, z pacjentem  – żeby terapeuta budował w sobie poczucie, że posiada umiejętności do poradzenia sobie z daną sytuacją, z którą zgłasza się pacjent.

Bardzo ciekawym jest również proces wyboru problemu do superwizji. Takim problemem, do omówienia podczas superwizji może być np. próba konceptualizacji, czyli zrozumienia mechanizmów funkcjonowania pacjenta, mechanizmów pojawienia się i podtrzymywania objawów, ale też tematem superwizji może być np. zjawisko przeniesienia czy przeciw przeniesienia, w tym np. różne emocje, które pojawiają się u terapeuty czy pacjenta w trakcie terapii, niekoniecznie związane stricte z procesem terapeutycznym, ale znacząco wpływające na ten proces. Mogą to być zarówno przyjemne jak i trudne emocje np. gdy terapeuta złości się  na pacjenta i odwrotnie.

Zwykła chemia międzyludzka?

Dokładnie tak. Ale zdarzyło mi się też superwizować kilka razy taką sytuację, kiedy terapeuta bał się swojego pacjenta. Pracował w ogromnym napięciu, niepokoju, wręcz lęku, kiedy pacjent zjawiał się w gabinecie. I na pewno są to sytuacje, które nierozwiązane, przeszkadzają w prowadzeniu psychoterapii. To, że się pojawiają jest bardzo istotne, dostarczają bardzo dużo informacji o sposobie budowania relacji przez te dwie osoby – psychoterapeutę i pacjenta. Można właściwie pracować na tych emocjach i je pozytywnie wykorzystać do zbudowania czegoś wartościowego  – pod warunkiem, że są nazwane, uświadomione. Najgorzej, kiedy ktoś coś przeżywa, ale wszyscy udają, że to się nie wydarza. Czyli nie mówi się o emocjach, albo wzajemnie się te osoby irytują, ale udają, że jest miło i przyjemnie.  To przeszkadza w prowadzeniu terapii, a docelowo nie przynosi budujących efektów.

Rozumiem, że podczas superwizji omawiane są przypadki, a nie konkretni pacjenci?

Omawiane jest dane zagadnienie, dany problem, a czasem konkretna osoba. Jeżeli terapeuta ma jakiś powtarzający się problem z różnymi pacjentami, to omawiany jest problem. Na przykład jeśli terapeuta mówi, że ma kłopot w stawianiu granic w terapii, przedłuża pacjentom sesje terapeutyczne, trudno mu poprosić o zapłacenie za terapię, to wtedy rozmawiamy o szerszym problemie, niezwiązanym z konkretnym pacjentem.

Natomiast najczęściej jednak psychoterapeuci omawiają problemy pojawiające się w trakcie procesu terapeutycznego  konkretnego pacjenta, na przykład właśnie w celu zrozumienia tego, co się dzieje w trakcie tej terapii, ale też dlaczego, komuś terapia przyniosła pozytywne efekty, a komuś innemu nie przynosi żadnych efektów, jak rozumieć, dlaczego ten pacjent trafił na terapię, dlaczego pacjentowi się nie poprawia, co jest najbardziej frustrujące dla psychoterapeutów. Wtedy prowadzimy rozmowę o konkretnej osobie, przy czym tutaj zaznaczę, że zarówno superwizora, jak i psychoterapeutę obowiązuje tajemnica zawodowa.

To znaczy, że po pierwsze ta opowieść o pacjencie jest anonimowa  – właściwie mówi się zazwyczaj tylko imię, wiek, informacje ogólne, po których trudno zidentyfikować osobę pacjenta. Nie wolno rozmawiać z osobami trzecimi o tym, co się na superwizji dzieje. Wolno natomiast porozmawiać z pacjentem, którego dotyczy ta superwizja. Czasami jest wręcz wskazane, aby pacjent wiedział od swojego psychoterapeuty, że odbyła się superwizja. Zresztą uważam, że uczciwie byłoby przy zawieraniu kontraktu psychoterapeutycznego wyjaśnić pacjentowi, że psychoterapeuta się superwizuje, czym jest superwizja, na czym polega, i że też prawdopodobnie będzie superwizował ten proces, który z danym pacjentem prowadzi.

I rzeczywiście tak się dzieje, że psychoterapeuci informują o tym swoich pacjentów? Są takie rekomendacje?

Jak najbardziej tak. Skoro ktoś się superwizuje i opowiada o pacjencie, to dobrze byłoby, gdyby ten pacjent mógł wyrazić na to zgodę. Chociaż w mojej praktyce psychoterapeutycznej nie spotkałam się z tym, żeby ktoś nie wyraził zgody na superwizję. Warto dodać, że taka zgoda wiele później ułatwia, bo np. można się odnieść do takiej superwizji, np. że suprwizor ma inne albo nowe spojrzenie na dany problem, czy danego pacjenta. Co wydaje się bardzo pomocne, wzbogacające terapię.

A czy zdarza się, że superwizja doprowadza do sytuacji, w której jest rekomendacja, żeby psychoterapeuta zrezygnował z prowadzenia terapii danej osoby?

Tak się czasem zdarza. Jest to rekomendacja co do zmiany terapeuty, lub czasem w ogóle do zakończenia procesu, nawet nie do zmiany, gdy widać, że terapia nie służy pacjentowi.

Podam Pani przykład a propos zmiany terapeuty. Kilka razy zdarzyło się, że psychoterapeuta opowiadał o pacjencie, który w sposobie myślenia, przeżywania, doświadczania, był bardzo podobny do niego. Tym samym terapeuta podczas superwizji poszukiwał pomocy, jak ma taką terapię prowadzić, gdy jest mu trudno wyjść poza pewną osobistą perspektywę. To znaczy, terapeuta bardziej „współgra” z tym pacjentem niż jest mu w stanie pokazać inne perspektywy danej sytuacji. Wtedy zdecydowanie jest zalecana zmiana psychoterapeuty. Ale zdarzają się również sytuacje związane z zakochaniem się psychoterapeuty w pacjencie lub odwrotnie. To też jest sytuacja, w której należy rekomendować zmianę terapeuty.

Superwizja kojarzy się z pracą z młodymi psychoterapeutami. A jak jest z superwizją na późniejszym etapie doświadczenia zawodowego, kiedy już mamy doświadczonych stażem psychoterapeutów? Jak oni podchodzą do superwizowania się?

Superwizując doświadczonych stażem psychoterapeutów zdecydowanie mniej jest obszaru dydaktycznego. Ale, jak się to mówi, że czasami z bliska widać gorzej. Jeśli jest się terapeutą zaangażowanym w relację z pacjentem, bo trudno nie być zaangażowanym emocjonalnie w taką relację, bo na tym też polega budowanie relacji terapeutycznej, to w pewnym momencie przestaje się widzieć różne rzeczy. Przybiera się jedną perspektywę i dość trudno spojrzeć na dany problem szerzej.

Pojawia się pewna rutyna zawodowa?

Zdecydowanie tak. Mówi się też o tym, że najtrudniej pracuje się albo z pacjentami bardzo podobnymi do terapeuty, albo kompletnie odmiennymi, ponieważ wtedy najtrudniej jest siebie zobaczyć w relacji z drugim człowiekiem. Wtedy podczas superwizji rozmawiamy o mechanizmach, o konceptualizacji, o relacji terapeutycznej i o tym co się w niej dzieje. Czasami też się zdarza, że terapeuci zgłaszają się na superwizję ze swoimi osobistymi problemami, które w jakimś stopniu są powiązane z prowadzeniem psychoterapii. Może się wtedy zdarzyć, że superwizor sugeruje podjęcie terapii własnej.

Warto nadmienić, że w trakcie szkolenia w wielu nurtach psychoterapeutycznych, niezbędnym elementem szkolenia jest przejście własnej psychoterapii przez terapeutę. W szkoleniu w nurcie poznawczo-behawioralnym taka terapia własna jest zalecana, ale nie obligatoryjna. Niezbędne jest jednak zrealizowanie określonej liczby godzin, tzw. pracy własnej, np. w formie treningu grupowego. Niejednokrotnie okazuje się, że taka forma doświadczeń własnych jest niewystarczająca, stąd warto by pewne problemy zostały przepracowane w terapii własnej, nie robi się tego w czasie superwizji.

A czy superwizorowie też są superwizowani?

Tak, jest to superwizja superwizji albo meta-superwizja. Superwizorzy superwizują się u bardziej doświadczonych superwizorów, albo ma to formę superwizji koleżeńskiej. Niezależnie od tego, czy są bardziej czy mniej doświadczeni, na pewno mogą wnieść inną perspektywę i inne spojrzenie na daną sytuację, czy problematykę omawianego pacjenta.

Czyli de facto superwizja to też jest taka bezpieczna przestrzeń, gdzie psychoterapeuta może zrzucić z siebie ciężar przynoszony z psychoterapii z pacjentem, gdzie może w bezpiecznym środowisku opowiedzieć o danym problemie?

Tak, jak najbardziej. Zresztą wielokrotnie po superwizji terapeuci mówią, że czują dużą ulgę albo dużo większy spokój. Przyszli z niepokojem, z jakąś złością, a dzięki rozmowie z superwizorem mogli się wyciszyć, uspokoić. To ważne również w kontekście zagrożenia wypaleniem zawodowym wśród psychoterapeutów.

Czy superwizorzy mogą jednocześnie prowadzić psychoterapię i być superwizorami? Jaka jest praktyka?

Zdecydowanie większość superwizorów jest aktywnymi psychoterapeutami, czyli prowadzą praktykę psychoterapeutyczną i swoich pacjentów, a oprócz tego prowadzą superwizję. To jak najbardziej się łączy.

A jak się zostaje superwizorem? Trzeba mieć jakiś staż, doświadczenie w byciu psychoterapeutą? Jakie warunki należy spełnić?

Zgodnie z wymogami Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczo-Behawioralnej osoby posiadające certyfikat psychoterapeuty poznawczo- behawioralnego oraz co najmniej 5 lat podyplomowego doświadczenia klinicznego w zakresie diagnozowania i leczenia zaburzeń psychicznych, w tym minimum 360 h psychiatrycznego stażu klinicznego, oraz co najmniej 3 lata doświadczenia w zakresie prowadzenia psychoterapii w nurcie terapii poznawczo-behawioralnym by zostać superwizorem muszą  odbyć blisko dwuletnie szkolenie przygotowujące do uzyskania certyfikatu. W trakcie tego kursu nie tylko zdobywa się wiedzę na temat procesu superwizji, ale również zaczyna się praktykować superwizję, indywidualną lub grupową. Jest się tak zwanym aplikantem superwizji. Oczywiście w trakcie szkolenia dalej kontynuowana jest praktyka psychoterapeutyczna. Kluczowa jest zatem praca z pacjentami i zdobywanie kolejnych doświadczeń, bo w pracy zarówno psychoterapeuty, jak i superwizora nie kończy się przestrzeń na rozwijanie się, dokształcanie się, poszerzanie horyzontów.

Czy pacjenci zwracają na to uwagę, zaczynają być świadomi tego, czy ich psychoterapeuta jest superwizowany i jakby dopełnia wszelkiej staranności, żeby być jak najlepszym terapeutą dla nich?

Moim zdaniem świadomość wśród pacjentów stale rośnie. Jeszcze kilka lat temu nie mieli umiejętności rozróżnienia między terapeutą certyfikowanym, a niecertyfikowanym. Natomiast dzisiaj coraz więcej pacjentów, przychodząc na terapię pyta, czy Pan, Pani ma certyfikat psychoterapeuty.

Natomiast w kontekście superwizji to nie jest to aż tak częste, ale i tu powoli wzrasta świadomość pacjentów. Jestem przekonana, że takie rozmowy, jak nasza, będą temu sprzyjać i uświadamiać, że warto pytać psychoterapeutę, czy pracuje pod superwizją. Uważam nawet, że takie pytania ze strony pacjentów byłyby mobilizujące dla tych psychoterapeutów, którzy do tej pory unikali superwizji. Zatem w tym obszarze jest jeszcze trochę do zrobienia w budowaniu świadomości pacjenta, ale myślę, że pierwszy krok jest już za nami.