Czym są trzy fale terapii CBT? Na czym polegają? Czym się charakteryzują?
Pojęcie „trzech fal” odnosi się do istnienia trzech następujących po sobie głównych tendencji w obszarze nurtu terapeutycznego, znanego jako psychoterapia poznawczo-behawioralna. Pierwsza, najstarsza, była nazywana behawioryzmem i skupiała się na obserwacji, ocenie i zmianie zachowań. Behawioryści, szukając wyjaśnienia zaburzeń psychicznych, sięgali po teorię uczenia się, interesowało ich to, co widoczne, możliwe do zaobserwowania. I choć z wielu ich koncepcji korzysta się w psychoterapii do dzisiaj, niektórzy specjaliści uważali, że potrzeba czegoś więcej.
Druga fala, poznawczo-behawioralna, do schematu „akcja – reakcja” dodawała punkt pośredni w postaci interpretacji poznawczej. Przedstawiciele drugiej fali koncentrowali się nie tylko na widocznych „gołym okiem” zachowaniach, ale też na nieobserwowalnych procesach myślowych. Takie myślenie dominowało przez kolejne lata.
Jednak pod koniec XX w. zaczęły powstawać nowe podejścia terapeutyczne, wyrastające z tradycji poznawczo-behawioralnej, ale dodające lub akcentujące nowe elementy. To podejście, dzisiaj najpopularniejsze, dodaje do równania np. wartości, duchowość, praktykę uważności albo kwestie relacji z innymi. Warto zaznaczyć, że nie istnieje jedna terapia trzeciej fali, ponieważ mówimy tu o licznych podejściach, spośród których najbardziej znane są: ACT (acceptance and commitment therapy, terapia oparta na akceptacji i zaangażowaniu), DBT (dialectical behavior therapy, terapia dialektyczno-behawioralna), terapia oparta na uważności i terapia schematów.
Z czego wynika taka ewolucja terapii CBT?
Terapia poznawczo-behawioralna od samego początku związana jest z badaniami naukowymi, eksperymentami i weryfikowaniem skuteczności sposobów leczenia problemów ze zdrowiem psychicznym. Psychologia, jako nauka, bardzo się rozwinęła w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, a za tym idzie rozwój praktyki terapeutycznej. Wcześniejsze fale do pewnego stopnia działały, ale miały jednocześnie swoje ograniczenia. Każda następna fala wyrastała z osiągnięć poprzedniczki i wnosiła dodatkowe elementy, uzupełniające i udoskonalające możliwości leczenia problemów psychicznych.
Trzecia fala terapii CBT jest najnowszą, najmłodszą – co wniosła nowego do terapii poznawczo-behawioralnej? W czym jest „lepsza” od wcześniejszych?
Nie nazwałbym jej „lepszą”, ale „bardziej zaawansowaną”. Teorie i techniki z poprzednich fal wciąż znajdują zastosowanie – przykładowo z fobiami pracuje się przede wszystkim behawioralnie. Mimo licznych sukcesów, zawsze jednak pozostawała grupa pacjentów, którym, mimo stosowania przez terapeutów sprawdzonego podejścia, nie udawało się osiągnąć trwałej zmiany. Wcześniejsze fale, zwłaszcza behawioryzm, bywały krytykowane za „chłodne” podejście do człowieka, trochę jak do biologicznej maszyny. Trzecia fala nie odcina się od tego co ludzkie, w wielu przypadkach opiera się na podejściu pełnym akceptacji, na uznaniu cierpienia pacjenta i realnych trudności, jakich doświadcza. Dostrzega w człowieku nie tylko ciało i umysł, ale też wartości, potrzeby, aspiracje.
Czy kolejne fale, trendy w terapii CBT wymagają dużej zmiany u terapeutów? Czy wymaga się od nich przejścia kolejnych kursów, szkoleń?
Jako że terapie trzeciej fali wyrosły z tzw. klasycznego podejścia poznawczo-behawioralnego, dzielą z nim wiele teorii czy pojęć. Pewne elementy terapii trzeciofalowych są na tyle uniwersalne, że terapeuta zaznajomiony z drugą falą, może je z powodzeniem wprowadzać do praktyki po niedługim przygotowaniu. Z tego co mi wiadomo, obecnie w większości szkół terapii poznawczo-behawioralnych uczy się teorii i technik trzeciofalowych. Żeby jednak prowadzić pełen proces terapeutyczny według zaleceń konkretnej spośród terapii trzeciej fali, należy przejść osobne szkolenie.
Jaka to zmiana dla pacjentów? Czego mogą się spodziewać?
Dużo zależy od tego, czy pacjent miał już doświadczenie z terapią, a jeśli tak, to z jaką. Każde z trzeciofalowych podejść gdzie indziej kładzie akcenty. Ale po terapii trzeciofalowej zazwyczaj można się spodziewać wielu ćwiczeń, aktywności, przeżywania. Chociaż w terapii poznawczo-behawioralnej od dawna podkreśla się wagę relacji między pacjentem a terapeutą, to w terapiach trzeciofalowych to podkreślenie jest jeszcze bardziej wyraźne. Trzecia fala stawia na autentyczność terapeuty, zachęca go do pokazania ludzkiego oblicza, do okazania współczucia i zrozumienia. Jeżeli ktoś dotychczas obawiał się pójścia na psychoterapię ze względu na lęk przed oceną czy odrzuceniem – powinien zainteresować się terapiami trzeciej fali. To również dobra propozycja dla osób zainteresowanych mindfulness – gdyż praktyka uważności stanowi ważny element wielu współczesnych podejść terapeutycznych.
W kontekście terapii trzeciej fali mówi się o terapii zaangażowania, akceptacji, uważności. Może Pan to rozwinąć?
Wszystkie te pojęcia są ważne i rozpowszechnione w ramach terapii trzeciej fali. W każdym podejściu są stosowane w różnych proporcjach i w rozmaitych kontekstach. Przykładowo, w terapii ACT, akceptacja (wszelkich stanów wewnętrznych, także tych bolesnych i nieprzyjemnych) i zaangażowanie (w aktywność zgodną z wartościami pacjenta, przynoszącą mu satysfakcję) są dwoma najważniejszymi elementami, wyznaczającymi terapeucie i pacjentowi wspólny kierunek. Z kolei w DBT (dialectical behavior therapy, terapia dialektyczno-behawioralna) jednym z ważnych pojęć jest „radykalna akceptacja” dla trudnych emocji czy bolesnych doświadczeń życiowych. Akceptacja nie jest postawą biernego godzenia się na doświadczane cierpienie. Oznacza, że zauważamy i uznajemy, że coś się dzieje – coś, co nam niekoniecznie odpowiada. I pomaga nam podjąć skuteczne działania, albo przynajmniej przetrwać, w oczekiwaniu na bardziej sprzyjające okoliczności.
Uważność z kolei jest pewną postawą życiową, której duch unosi się nad większością terapii trzeciofalowych. Polega ona na byciu tu i teraz, skupieniu na teraźniejszości, jak najpełniejszym i świadomym doświadczaniu.
Jakie techniki są stosowane w terapii trzeciej fali?
Tutaj ponownie szczegóły będą zależały od konkretnego podejścia. Bardzo popularne są techniki uważnościowe, uczące nieoceniającego skoncentrowania na chwili obecnej. Wiele cierpienia bierze się z tego, że martwimy się przyszłością albo roztrząsamy przeszłość. Tymczasem udowodniono, że skoncentrowanie na chwili bieżącej zwiększa satysfakcję z życia. Powszechne są też techniki doświadczeniowe, skupione na przeżywaniu trudnych emocji w bezpiecznej przestrzeni gabinetu, a następnie nadanie im nowego sensu przy wsparciu terapeuty. Jako że terapie trzeciej fali pochodzą od tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej, to znajdziemy w nich też ślady klasycznych technik poznawczych oraz behawioralnych, choć zazwyczaj schodzą one na dalszy plan.
Jakich efektów można się spodziewać po terapii trzeciej fali i czy te efekty mogą pojawić się szybciej w pracy z pacjentami?
Ciężko jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Pojawienie się efektów i ich szybkość zależą od problemu zgłaszanego przez pacjenta, odpowiedniego doboru nurtu terapeutycznego, zaangażowania terapeuty, czasem od obecności farmakoterapii – mówiąc krótko, od bardzo wielu czynników. Umiejętnie poprowadzona terapia ACT może poprawić jakość życia pacjenta już po kilku sesjach, zwłaszcza jeśli jego problemy skupiają się na bieżących przeszkodach i niedogodnościach. Terapia schematów jest zaplanowana raczej jako terapia długoterminowa, dla osób, które od lat próbują poradzić sobie z brakiem satysfakcji, poczuciem nieprzystosowania albo powtarzalnymi wzorcami szkodliwych zachowań. Jednocześnie jestem w stanie wyobrazić sobie długoterminową terapię ACT, albo wyraźną ulgę i zrozumienie, jakie może przynieść już parę spotkań z terapii schematów. Istotne jest, że większość terapii trzeciej fali posiada liczne dowody naukowe potwierdzające ich skuteczność.
Czy terapia CBT jest dla wszystkich?
Terapia CBT ma bardzo szerokie spektrum zastosowań, udokumentowane badaniami. Potwierdzono jej wysoką skuteczność między innymi w leczeniu takich zaburzeń jak depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania, czy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Terapie trzeciej fali dobrze radzą sobie ponadto z zaburzeniami osobowości. Mimo wszystko nie każdemu pacjentowi będzie odpowiadał ten nurt. Terapia CBT jest konkretna, koncentruje się na faktach i obserwacjach, angażuje pacjenta w działania – na sesjach i pomiędzy nimi. Jeśli ktoś oczekuje od terapii np. okazji do wygadania się, lepszego poznania siebie, poukładaniu w głowie pewnych spraw – być może lepiej będzie się czuł, pracując w innym nurcie. Z doświadczenia jednak wiem, że CBT potrafi pomóc osobom zmagającym się z bardzo różnymi trudnościami.
W kontekście terapii CBT mowa jest też o przymierzu terapeutycznym. Czym ono jest i jakie ma znaczenie w terapii CBT?
O terapii poznawczo-behawioralnej mówi się czasem, że jest to spotkanie dwojga ekspertów: terapeuty, znającego mechanizmy ludzkiego umysłu i pacjenta, który sam wie najlepiej, co w danych sytuacjach myśli i czuje. Przymierze terapeutyczne polega na ścisłej współpracy dwóch osób, które spotykają się w gabinecie. Na pierwszym spotkaniu zawsze mówię pacjentowi, że terapia to droga, która być może będzie długa i wyboista, ale którą przejdziemy we dwójkę, ramię w ramię. Terapeuta nie powinien być biernym obserwatorem, który słucha pacjenta i potakuje, licząc, że ten sam sobie wszystko ułoży. Jego rolą nie jest też na siłę ciągnąć pacjenta w kierunku, który terapeucie wydaje się właściwy na podstawie jego wyobrażeń o tym, jak powinien zachowywać się, myśleć i czuć zdrowy człowiek. Na początku spotkań terapeuta pyta pacjenta, co dla niego jest ważne, jakich zmian chciałby doświadczyć w życiu. A następnie wspólnie zbierają potrzebne informacje i razem zastanawiają się, w jaki sposób wprowadzić korzystne dla pacjenta zmiany. Szacunek, otwartość, zaangażowanie, uznanie problemów i cierpienia, zamiast pokazywania, że to my wiemy lepiej, i nauczymy pacjenta, jak ma żyć, a jak nie. Tym właśnie jest przymierze terapeutyczne.
Jak długi jest proces terapii CBT i czy ma on jakąś sztywną formę, które terapeuci się trzymają?
To zależy od zgłaszanych problemów. Niektórzy szukają wsparcia terapeuty, ponieważ znaleźli się na życiowym zakręcie, znaleźli się w nowej sytuacji, mają więcej stresu, więcej obowiązków. Albo mają jeden, bardzo konkretny problem. Takim osobom może pomóc kilka spotkań. Trudności innych osób mogły narastać przez długie lata i dotykać ich najgłębszych przekonań o sobie samych, świecie czy innych ludziach. Trudno naprawić w kilka miesięcy coś, co rozwijało się przez kawał życia. Przy pierwszym spotkaniu terapeuta sam może jeszcze nie wiedzieć, z jakim przypadkiem ma do czynienia, ale po kilku sesjach powinien wstępnie ustalić z pacjentem, jak długiej współpracy można oczekiwać. Przy czym takie ustalenia również mogą się zmienić później, na skutek nieoczekiwanych czynników zewnętrznych, albo jeśli terapeuta zauważy coś nowego, o czym wcześniej sam pacjent nie wspominał, bo zwyczajnie mógł nie zdawać sobie z tego sprawy.
Forma terapii jest ustalona i zależy od zgłaszanych problemów. W pewnym uproszczeniu można stwierdzić, że pierwsze spotkania skupiają się na gromadzeniu informacji, przedstawieniu i omówieniu diagnozy. Później przychodzi czas na pracę z poszczególnymi aspektami problemu, wprowadzanie zmian i obserwację efektów. Kiedy te są zadowalające dla obu stron, przychodzi czas na podsumowanie dotychczasowych zmian i przygotowanie pacjenta do radzenia sobie z trudnościami na własną rękę po zakończeniu terapii.
