Mutyzm wybiórczy to zaburzenie lękowe, które objawia się trudnościami w mówieniu w określonych sytuacjach społecznych, mimo braku problemów komunikacyjnych w innych warunkach. Jego przyczyny są wieloczynnikowe i obejmują aspekty biologiczne, neurologiczne, środowiskowe oraz trudności w regulacji emocji.
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest uznawana za najskuteczniejszą metodę leczenia mutyzmu wybiórczego. Jej kluczowe elementy to psychoedukacja, stopniowa ekspozycja na trudne sytuacje, wzmacnianie pozytywnych zachowań oraz trening umiejętności emocji. W literaturze podkreśla się również znaczenie treningu umiejętności społecznych, który pomaga pacjentom w rozwijaniu efektywnych strategii komunikacyjnych i budowaniu pewności siebie.
Terapeuci dostosowują podejście do indywidualnych potrzeb dziecka, uwzględniając poziom jego rozwoju i trudności w komunikacji. Istotną rolę odgrywa również zaangażowanie rodziny i nauczycieli.
Przedstawione studium przypadku 11-letniej dziewczynki z mutyzmem wybiórczym pokazuje skuteczność terapii CBT w przezwyciężaniu lęku przed mówieniem. Proces terapeutyczny obejmował stopniowe zwiększanie kontaktów werbalnych, wsparcie szkoły i rodziny oraz ćwiczenia behawioralne. Efektem terapii była znacząca poprawa w zakresie komunikacji i zmniejszenie poziomu lęku społecznego. Artykuł podkreśla, że terapia CBT, mimo swojej skuteczności, wymaga indywidualnego podejścia, zaangażowania wielu osób oraz długoterminowej pracy nad budowaniem pewności siebie dziecka i jego zdolności do radzenia sobie ze stresem.
Mutyzm wybiórczy
Mutyzm wybiórczy to zaburzenie związane z lękiem, które objawia się trudnościami w mówieniu w określonych sytuacjach społecznych, mimo że dziecko potrafi swobodnie komunikować się w innych, bardziej komfortowych warunkach, takich jak np. dom. Najczęściej dotyka dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, a pierwsze symptomy pojawiają się zazwyczaj między trzeci a szóstym rokiem życia (Kos, 2021). Diagnoza mutyzmu wybiórczego jest zwykle stawiana między 5. a 8. rokiem życia, często po rozpoczęciu nauki szkolnej. Zaburzenie to bywa niedoceniane lub mylone z innymi trudnościami rozwojowymi, co podkreśla wagę szybkiego i trafnego rozpoznania.
Główną przyczyną mutyzmu wybiórczego jest lęk, któremu często towarzyszą inne problemy, takie jak fobia społeczna, zachowania opozycyjno-buntownicze oraz trudności językowe. Mimo prawidłowego rozwoju intelektualnego, słuchowego, ruchowego i emocjonalnego, ich umiejętności komunikacyjne mogą być słabsze niż u rówieśników. Mutyzm wybiórczy to zaburzenie lękowe, którego przyczyny są złożone i nie można ich przypisać jednemu konkretnemu czynnikowi. Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń lękowych, specjaliści uważają, że geneza mutyzmu wybiórczego jest wieloczynnikowa (Czechowicz, 2023).
Mutyzm wybiórczy ma złożone podłoże, które obejmuje różnorodne czynniki:
- Biologiczne i genetyczne – wpływ predyspozycji genetycznych, nadmierna aktywność obszarów mózgu odpowiedzialnych za reakcje na stres, zaburzenia hormonalne oraz dysfunkcje układu serotonergicznego.
- Audiologiczno-neurologiczne – trudności w funkcjonowaniu analizatora słuchowego, zwłaszcza w obrębie układu MOCB (medialolivocochlearbundle – środkowa wiązka oliwkowo-ślimakowa) i MEAR (middle-earacousticreflex – odruch akustyczny ucha środkowego), co może utrudniać jednoczesne przetwarzanie dźwięków i artykulację. Osłabiona aktywność słuchowa może skutkować mniejszą kontrolą nad dźwiękami mowy.
- Środowiskowe – nadopiekuńczość rodziców, skłonność do reakcji lękowych, problemy w relacjach z rówieśnikami, niewystarczające interakcje werbalne w domu, wielojęzyczność w rodzinie oraz unikanie trudnych sytuacji komunikacyjnych w przedszkolu lub szkole.
Terapia mutyzmu wybiórczego powinna rozpocząć się jak najwcześniej po postawieniu diagnozy, aby ograniczyć jego negatywne skutki dla rozwoju dziecka. Jednym z kluczowych celów terapii mutyzmu wybiórczego jest redukcja napięcia oraz eliminacja presji na mówienie.
Mutyzm wybiórczy to nie tylko brak mówienia, ale przede wszystkim lęk i napięcie odbierające dzieciom gotowość do komunikacji werbalnej. Dzieci z tym zaburzeniem odczuwają silny lęk, który uniemożliwia im zabranie głosu. (Oładkowska-Żyłka i in., 2017). Terapia powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb dziecka i oparta na rzetelnej diagnozie. Ponieważ mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem lękowym, często stosuje się metody wykorzystywane w terapii lęku, takie jak terapia poznawczo-behawioralna. Aby terapia była skuteczna, konieczna jest ścisła współpraca między terapeutą, rodzicami oraz nauczycielami z przedszkola lub szkoły (Bystrzanowska, 2021).
Regulacja emocji
Regulacja emocji odgrywa kluczową rolę w rozwoju dziecka, wpływając na jego funkcjonowanie społeczne, emocjonalne i poznawcze. Gross (2002) definiuje ją jako proces, w którym jednostka kontroluje, jakie emocje odczuwa, kiedy się pojawiają oraz w jaki sposób są przeżywane i wyrażane. Umiejętność ta rozwija się stopniowo – od zależności od otoczenia we wczesnym dzieciństwie po coraz bardziej świadome i samodzielne zarządzanie emocjami w miarę dorastania.
Proces regulacji emocji ewoluuje od reakcji nieświadomych i automatycznych do bardziej celowych i świadomych działań. W sytuacjach silnych emocji dominują mechanizmy automatyczne, natomiast wraz z wiekiem rośnie zdolność do stosowania strategii wymagających świadomego wysiłku. Istnieją różne sposoby zarządzania emocjami – niektóre z nich są skuteczne i sprzyjają zdrowemu funkcjonowaniu, inne zaś mogą prowadzić do trudności psychicznych. Strategie adaptacyjne pomagają skutecznie modyfikować emocje i wiążą się z niższym ryzykiem wystąpienia problemów psychicznych, podczas gdy strategie nieadaptacyjne nie pozwalają na skuteczną regulację emocji i są częściej obserwowane u osób z objawami klinicznymi.
Zaburzenia lękowe często charakteryzują się nasilonymi i trudnymi do kontrolowania reakcjami emocjonalnymi. Osoby doświadczające takich trudności mogą stosować dysfunkcyjne sposoby radzenia sobie z emocjami, które w krótkiej perspektywie przynoszą ulgę, lecz długofalowo utrwalają niekorzystne wzorce zachowań (Melfsen, 2022). Brak umiejętności skutecznej regulacji emocji jest istotnym czynnikiem w powstawaniu i utrzymywaniu się zaburzeń lękowych.
W przypadku mutyzmu wybiórczego trudności w regulacji emocji odgrywają istotną rolę, ponieważ dzieci dotknięte tym zaburzeniem nie są w stanie swobodnie komunikować się w określonych sytuacjach, co utrudnia im wyrażanie swoich przeżyć. Ograniczone możliwości werbalne sprawiają, że wpływanie na otoczenie i kontrolowanie własnych reakcji emocjonalnych staje się wyzwaniem. Nieumiejętność mówienia w określonych kontekstach może negatywnie oddziaływać na rozwój zdolności do zarządzania emocjami, a mechanizm blokady mowy dodatkowo nasila trudności w kontrolowaniu własnego zachowania.
Niektórzy badacze sugerują, że mutyzm wybiórczy może pełnić funkcję mechanizmu regulacji pobudzenia emocjonalnego. Scott i Beidel (2011) sugerują, iż mutyzm jest sposobem na regulację silnych emocji i formą regulacji gwarantującą skuteczne unikanie. Milczenie staje się strategią unikania, która pozwala dziecku ograniczyć poziom stresu. Badania wskazują, że dzieci z mutyzmem wybiórczym wykazują obniżony poziom pobudzenia w trakcie interakcji społecznych, co sugeruje, że unikanie komunikacji może skutecznie redukować napięcie (Melfsen, 2022).
Dzieci i młodzież z mutyzmem wybiórczym rzadziej korzystają z adaptacyjnych metod radzenia sobie, takich jak poszukiwanie rozwiązania problemu czy wsparcie społeczne, a częściej stosują strategie wycofania i rezygnacji. Dysfunkcyjne sposoby regulacji emocji są ściśle powiązane z objawami tego zaburzenia, co utrudnia określenie ich rzeczywistej roli w jego rozwoju. Z tego względu terapia mutyzmu wybiórczego powinna uwzględniać wspieranie dziecka w nauce skutecznych strategii radzenia sobie ze stresem, aby poprawić jego zdolność do zarządzania emocjami i ułatwić komunikację w trudnych sytuacjach.
Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu mutyzmu wybiórczego – analiza skuteczności na podstawie badań
Mutyzm wybiórczy (SM) jest zaburzeniem lękowym, które charakteryzuje się brakiem mowy w określonych sytuacjach społecznych, pomimo prawidłowego rozwoju językowego w innych kontekstach. W leczeniu tego zaburzenia jednym z najczęściej stosowanych i najlepiej udokumentowanych podejść jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT). Wraz z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) uznawana jest za jedną z najskuteczniejszych metod terapeutycznych w tej grupie pacjentów (Østergaard, K. R., 2018).
Charakterystyka terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu mutyzmu wybiórczego
Ze względu na trudności komunikacyjne dzieci z mutyzmem wybiórczym, terapeuci muszą wykazywać się dużą elastycznością i kreatywnością w podejściu do terapii. Dodatkowym wyzwaniem jest fakt, że pacjenci z tym zaburzeniem są często młodsi niż dzieci z innymi problemami lękowymi, co wymaga dostosowania technik terapeutycznych do ich poziomu rozwojowego. Kluczowym elementem CBT w leczeniu SM jest stopniowa ekspozycja na sytuacje, w których dziecko zazwyczaj nie mówi. Proces ten rozpoczyna się od najmniej stresujących okoliczności i stopniowo przechodzi do bardziej wymagających interakcji werbalnych. Stosowane są również techniki behawioralne, które pomagają w przełamywaniu blokady mowy oraz redukowaniu lęku z nią związanego. W przeprowadzonym badaniu na 30 dzieci z MW w wieki 10 do 18 lat, wykorzystywano programy terapii oparte na stopniowej ekspozycji. Spośród dzieci, które brały udział w takim programie leczenia, aż 90% uzyskało pozytywne rezultaty (Roe, 2011, za: Bystrzanowska, 2018).
Analiza skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej na podstawie badań
Systematyczny przegląd badań dotyczących skuteczności CBT w leczeniu mutyzmu wybiórczego obejmował 15 badań analizujących terapie behawioralne, farmakoterapię oraz metody łączone. Do analizy ilościowej włączono 15 artykułów, z których 6 dotyczyło terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), 7 analizowało leczenie farmakologiczne, a 2 skupiały się na terapii łączonej (Østergaard, K. R., 2018). Kryteria włączenia obejmowały populację dzieci w wieku 0-18 lat, u których zdiagnozowano SM, przy czym wykluczono pacjentów ze współistniejącymi poważnymi zaburzeniami rozwojowymi lub intelektualnymi.
Wyniki analizy ilościowej wskazują, że 85,1% (114/134) dzieci poddanych interwencji terapeutycznej wykazało poprawę w zakresie objawów SM. Skuteczność poszczególnych metod przedstawia się następująco:
- Terapia poznawczo-behawioralna (CBT): 88,3% (53/60) dzieci poprawiło swoje umiejętności werbalne i społeczne.
- Terapia łączona (CBT + farmakoterapia): 85,7% (6/7) pacjentów wykazało znaczącą poprawę.
- Farmakoterapia (SSRI): 82,1% (55/67) pacjentów odnotowało redukcję objawów.
Największa skuteczność odnotowana została w przypadku CBT, zarówno w krótkoterminowej, jak i długoterminowej perspektywie. Pacjenci poddani tej metodzie osiągali lepsze wyniki w porównaniu z grupą kontrolną oczekującą na leczenie, co potwierdza CBT jako interwencję pierwszego wyboru.
Rola psychoedukacji i technik poznawczych
Jednym z kluczowych elementów terapii poznawczo-behawioralnej w kontekście mutyzmu wybiórczego jest psychoedukacja. Pierwszym krokiem w procesie terapeutycznym jest przekazanie pacjentowi i jego rodzinie wiedzy na temat mechanizmu zaburzenia. Podkreślenie, że mutyzm wybiórczy jest formą zaburzenia lękowego, a nie świadomym unikaniem komunikacji, pomaga w zaakceptowaniu problemu i wdrożeniu skutecznych strategii interwencyjnych.
Ponadto, CBT koncentruje się na nauce technik relaksacyjnych i oddechowych, które pomagają w redukcji napięcia. Relaksacja stała się skuteczną metodą regulacji układu autonomicznego, który odgrywa kluczową rolę w fizjologicznych mechanizmach lęku, również u dzieci i nastolatków z mutyzmem wybiórczym (Andrzejewska, 2023). W terapii behawioralnej stosuje się system wzmocnień pozytywnych, nagradzając nawet najmniejsze próby komunikacji werbalnej, co sprzyja ich utrwalaniu. Wprowadza się również trening poznawczy, pomagający dzieciom identyfikować i modyfikować negatywne przekonania dotyczące ich zdolności do mówienia.
Farmakoterapia jako metoda wspomagająca
Badania nad skutecznością farmakoterapii w leczeniu mutyzmu wybiórczego koncentrują się głównie na stosowaniu SSRI. U większości dzieci leczonych selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) zaobserwowano redukcję objawów mutyzmu wybiórczego (81% przypadków) (Listwan & Kołakowski, 2021). Wyniki, wskazują na ich skuteczność w redukcji objawów SM, choć na niższym poziomie niż CBT. Terapia farmakologiczna była bardziej efektywna w połączeniu z CBT, co sugeruje synergistyczne działanie obu metod. Jednak brak odpowiednio kontrolowanych badań ogranicza jednoznaczną ocenę skuteczności farmakoterapii jako samodzielnej interwencji.
Case study
Artykuł Listwin & Kołakowski (2021) przedstawia analizę przypadku 11-letniej dziewczynki z mutyzmem wybiórczym, której objawy nasiliły się po rozpoczęciu nauki w szkole. Opisuje proces diagnozy, przebieg terapii poznawczo-behawioralnej oraz efekty leczenia, które doprowadziły do znacznej poprawy w zakresie komunikacji.
Problemy zaczęły się już w wieku przedszkolnym, gdy dziecko swobodnie rozmawiało z najbliższymi, ale milczało w obecności rówieśników i nauczycieli. Po rozpoczęciu nauki w szkole trudności uległy pogłębieniu, co mogło wynikać z nowego otoczenia i negatywnych doświadczeń z nauczycielką. Po kilku latach rodzice zgłosili się do poradni, gdzie stwierdzono, że rozwój umysłowy dziewczynki jest poniżej normy. Jednak nie można było wykluczyć, że wynik ten był efektem jej niechęci do współpracy podczas badań. Pierwsza terapia psychologiczna nie przyniosła oczekiwanych rezultatów, ponieważ dziewczynka nie chciała uczestniczyć w spotkaniach. Dopiero w wieku 11 lat, ze względu na brak poprawy, ponownie skonsultowano się z psychologiem i psychiatrą, a leczenie rozszerzono o farmakoterapię przy użyciu inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).
Podczas indywidualnej analizy pacjentki zwrócono uwagę na jej negatywne myśli, które pojawiały się w trudnych sytuacjach, np. przekonanie o własnej słabości czy niemożności podjęcia rozmowy. Dominującymi emocjami były lęk, smutek i irytacja, a reakcją na problematyczne sytuacje – milczenie lub wzruszanie ramionami. Dziewczynka miała ugruntowane przekonania o sobie jako osobie słabej, postrzegała świat jako zagrożenie, a innych ludzi jako oceniających i niegodnych zaufania. Rozmowy z obcymi wywoływały u niej silny niepokój, uczucie bycia obserwowaną oraz natłok negatywnych myśli.
Terapia poznawczo-behawioralna była długotrwałym procesem, który wymagał elastycznego podejścia. Pierwsze dwa miesiące poświęcono na budowanie relacji poprzez gry niewymagające werbalnej komunikacji. Stopniowo wprowadzano ćwiczenia związane z mową, począwszy od pojedynczych głosek, poprzez słowa i zdania, aż po spontaniczną rozmowę. W działania terapeutyczne włączono szkołę – po uzyskaniu zgody rodziców terapeutka skontaktowała się z placówką, przekazując nauczycielom wskazówki i wyznaczając koordynatora w osobie nauczycielki języka polskiego. Prowadzono psychoedukację kadry pedagogicznej, dostosowano wymagania edukacyjne oraz sposób oceniania do możliwości dziewczynki. Rodzice aktywnie uczestniczyli w procesie terapeutycznym, brali udział w spotkaniach z nauczycielami i otrzymywali instrukcje dotyczące pracy z córką. W szkole wprowadzono aktywności mające na celu zmianę wizerunku dziewczynki jako osoby milczącej, na przykład poprzez pełnienie funkcji dyżurnej czy rozdawanie ćwiczeń. Stopniowo angażowano także rówieśników, zaczynając od bliskiej koleżanki.
Efektem terapii była znacząca poprawa w zakresie komunikacji. Dziewczynka zaczęła rozmawiać z nauczycielami i innymi osobami spoza rodziny, a poziom lęku znacznie się obniżył. Po powrocie ze szkoły chętniej dzieliła się z rodzicami swoimi przeżyciami i emocjami. W ramach eksperymentów behawioralnych podejmowała nowe wyzwania, jak samodzielne składanie zamówień w restauracji.
Proces terapeutyczny okazał się długotrwały i wymagał zaangażowania wielu osób. Ostatecznie osiągnięto główny cel, jakim było umożliwienie dziewczynce swobodnej komunikacji z osobami spoza rodziny. Kluczowe znaczenie miały wzmocnienia pozytywne oraz stopniowe oswajanie sytuacji budzących lęk. Autorki artykułu podkreślają, że dalsza praca powinna koncentrować się na rozwijaniu zainteresowań dziecka i urozmaiceniu jego czasu wolnego.
Zakończenie
Mutyzm wybiórczy to złożone zaburzenie lękowe, które może znacząco utrudniać komunikację dziecka w określonych sytuacjach społecznych, mimo normalnego rozwoju językowego w innych kontekstach. Przyczyny tego zaburzenia są wieloczynnikowe, obejmujące aspekty biologiczne, genetyczne, środowiskowe i neurologiczne. Terapia mutyzmu wybiórczego powinna rozpocząć się jak najwcześniej, a jednym z najskuteczniejszych podejść terapeutycznych jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT), często wspierana farmakoterapią. Badania wykazują wysoką skuteczność CBT, szczególnie w połączeniu z metodami relaksacyjnymi, stopniową ekspozycją i wzmocnieniami pozytywnymi. Ważnym elementem leczenia jest również psychoedukacja oraz współpraca między terapeutą, rodzicami i nauczycielami, co pozwala na tworzenie wspierającego środowiska dla dziecka. Przykłady kliniczne, takie jak opisany przypadek 11-letniej dziewczynki, pokazują, że kompleksowe podejście, dostosowane do indywidualnych potrzeb dziecka, może prowadzić do znacznej poprawy w zakresie umiejętności komunikacyjnych i obniżenia lęku. Terapia mutyzmu wybiórczego wymaga cierpliwości, zaangażowania i współpracy różnych osób w otoczeniu dziecka, a jej efektywność zależy od spójności i dostosowania interwencji do potrzeb pacjenta.
Bibliografia
- Andrzejewska, M. (2023). Mutyzm wybiórczy. Praktyczny przewodnik. CTM Publishing.
- Bystrzanowska, M., & Bystrzanowska, E. (2021). Mutyzm wybiórczy. Skuteczne metody terapii. Impuls.
- Czechowicz, D. (2023). Etiologia mutyzmu wybiórczego. W M. Andrzejewska (Red.), Mutyzm wybiórczy. Praktyczny przewodnik (s.37). CTM Publishing.
- Gross, J. J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and socialconsequences. Psychophysiology. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/S0048577201393198;
- Listwan, A., & Kołakowski, A. (2021). Cognitive-behavioural therapy of a patient with selective mutism — Case study. Psychoterapia, 196(1), 33–47. https://doi.org/10.12740/PT/132249;
- Kos, E. A. (2022). Selective mutism – symptomatology and predisposing factors in children. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 22(1), 62–66. https://doi.org/10.15557/PiPK.2022.0008;
- Melfsen, S., Jans, T., Romanos, M., &Walitza, S. (2022). Emotionregulation in selectivemutism: A comparisongroupstudy in children and adolescents with selectivemutism. Journal of PsychiatricResearch, 151, 710–715. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2022.05.040;
- Ołdakowska-Żyłka, B., & Grąbczewska- Różycka, K. (2017). Mutyzm wybiórczy. Strategie pomocy dziecku i rodzinie. Delfin SA.
- Østergaard, K. R. (2018, May 19). Treatment of selectivemutismbased on cognitivebehaviouraltherapy, psychopharmacology and combinationtherapy–a systematicreview. Nordic Journal of Psychiatry. Taylor and Francis Ltd. https://doi.org/10.1080/08039488.2018.1439530;
- Scott S, Beidel DC. Selective mutism: An update and suggestions for future research. Curr. Psychiatry Rep. 2011; 13(4): 251–257.
