W literaturze istnieje wielość określeń na zaburzenia hiperseksualne – „nałóg seksualny” (sexual dependence) (m.in.: Deville de Periere D. 1988), „uzależnienie od seksu” (sexual addiction) (m.in.: Carnes P. 1983, Goodman A. 1992) [23]. Pojęcia takie, jak seksoholizm czy uzależnienie od seksu są powszechnie używane w języku potocznym. Terminy takie sugerują że podłożem jest uzależnienie, jednak obecne badania nie wskazują jednoznacznie, że to jest przyczyną. Praktyka kliniczna pokazuje, że metody, które sprawdzają się w leczeniu uzależnień, nie sprawdzają się w tej grupie pacjentów, co wskazuje, że przyczyny mogą być zupełnie inne.
Trafne wydaje się określenie „zaburzenie hiperseksualne” – ponieważ nie wskazuje bezpośrednio na przyczynę, natomiast opisuje zespół objawów i zachowań. Badania przyczyn utraty kontroli nad zachowaniami seksualnym to młoda dziedzina nauki. Prowadzone są one od zaledwie kilkunastu lat. [23]
Przez długi czas klasyfikacje DSM i ICD nie obejmowały tego zaburzenia. W klasyfikacji DSM-5 odrzucono propozycję zaburzenia hiperseksualnego (zaproponowane przez Kafkę [13]). W najnowszej klasyfikacji ICD-11 występuje ono pod pozycją 6C72 i określa się je jako „zaburzenie kompulsywnego zachowania seksualnego” (CSBD – ang. compulsive sexual behavior disorder) [12].
Mechanizmy patogenetyczne hiperseksualności
Mówi się o sześciu możliwych przyczynach utraty kontroli [23]:
- Nadmierny popęd płciowy – należy zwrócić szczególną uwagę na nagłe pojawienie się objawów. Przyczyny mogą być natury medycznej, takie jak encefalopatie, uszkodzenia mózgu w obrębie płatów czołowo-skroniowych (np. choroba Alzheimera, padaczka skroniowa, neurokiła, stany po wylewach, guzy mózgu, neuroborelioza), nadczynność tarczycy. Inne możliwe przyczyny to choroby psychiczne, np. mania, zaburzenia psychotyczne.
- Myśli i czynności natrętne – główną przyczyną jest wysoki poziom lęku jako cechy i pod tym kątem należy planować terapię.
- Zespół uzależnienia.
- Zaburzenie w zakresie impulsywności – w tej grupie są osoby, które mają wysoki poziom impulsywności jako cechy, głównym problemem jest niemożność odraczania gratyfikacji.
- Zaburzenie więzi – dotyczy to głównie osób z unikowym stylem przywiązania, cechuje je lęk przed bliskością.
- Zaburzenie preferencji seksualnych.
Kryteria diagnostyczne
ICD-11 definiuje następujące kryteria jako wymagane do diagnozy [12]:
- Utrzymujący się wzorzec braku kontroli nad intensywnymi, powtarzającymi się impulsami lub popędami seksualnymi, skutkujący powtarzalnymi zachowaniami seksualnymi, objawiający się co najmniej jednym z poniższych:
- Angażowanie się w powtarzające się zachowania seksualne stało się centralnym punktem życia jednostki, aż do zaniedbywania zdrowia i opieki osobistej lub innych zainteresowań, czynności i obowiązków.
- Jednostka podjęła wiele nieudanych prób kontrolowania lub znacznego ograniczenia powtarzających się zachowań seksualnych.
- Jednostka nadal angażuje się w powtarzające się zachowania seksualne pomimo negatywnych konsekwencji (np. konflikt małżeński z powodu zachowań seksualnych, konsekwencje finansowe lub prawne, negatywny wpływ na zdrowie).
- Osoba nadal angażuje się w powtarzające się zachowania seksualne, nawet jeśli czerpie z tego niewielką lub żadną satysfakcję.
- Wzorzec braku kontroli nad intensywnymi, powtarzającymi się impulsami lub popędami seksualnymi i wynikającymi z tego powtarzalnymi zachowaniami seksualnymi objawia się przez dłuższy czas (np. 6 miesięcy lub dłużej).
- Wzorzec braku kontroli nad intensywnymi, powtarzającymi się impulsami lub popędami seksualnymi i wynikające z nich powtarzające się zachowania seksualne nie jest lepiej wytłumaczony innym zaburzeniem psychicznym (np. epizodem maniakalnym) lub innym stanem medycznym i nie jest spowodowany działaniem substancji lub leku.
- Wzorzec powtarzających się zachowań seksualnych skutkuje wyraźnym niepokojem lub znacznym upośledzeniem w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania. Cierpienie, które jest całkowicie związane z osądami moralnymi i dezaprobatą wobec impulsów, pragnień lub zachowań seksualnych, nie jest wystarczające, aby spełnić ten wymóg.
Tabela 1. Porównanie konceptualizacji kompulsywnych zachowań seksualnych wprowadzonej do ICD-11 i zaburzeń hiperseksualnych zaproponowanej do DSM-5 (Gola i in. [7])
| Zaburzenie kompulsywnych zachowań seksualnych (ICD-11) | Zaburzenie hiperseksualne (odrzucone z DSM-5) | Domena |
| Powtarzające się czynności seksualne stają się centralnym punktem życia tej osoby do tego stopnia, że zaniedbuje zdrowie i opiekę osobistą lub innych zainteresowania, czynności i obowiązki. | A1. Czas poświęcony fantazjom seksualnym, popędom seksualnym lub zachowaniom, które w sposób powtarzalny zakłócają inne ważne (nieseksualne) cele, czynności i obowiązki. | Domena: Nadmierna koncentracja i ilość czasu poświęcona zachowaniom seksualnym, aż do zaniedbywania innych ważnych dziedzin życia. |
| Osoba podejmuje liczne, nieudane wysiłki, aby znacząco zredukować powtarzające się zachowania seksualne. | A4. Powtarzające się, ale bezskuteczne wysiłki w celu kontrolowania lub znacznego zredukowania tych fantazji seksualnych, popędów lub zachowań. | Domena: Upośledzona kontrola. |
| Wzorzec niepowodzenia w kontrolowaniu intensywnych, seksualnych impulsów lub popędów i wynikające z tego powtarzające się zachowania seksualne powodują wyraźne cierpienie lub znaczące upośledzenie w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub innych ważnych obszarach funkcjonowania. | B. Występuje klinicznie istotne osobiste lub upośledzenie w sferze społecznej, rodzinnej, edukacyjnej, zawodowej lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania, związanych z częstotliwością i intensywnością tych fantazji seksualnych, popędów lub zachowań. | Domena: Myśli seksualne lub zachowania generujące wyraźny lub znaczący niepokój i/lub upośledzenie funkcjonowania. |
| Osoba nadal angażuje się w powtarzające się zachowania seksualne pomimo negatywnych konsekwencji. | A5. Powtarzające się angażowanie się w zachowania seksualne, lekceważąc jednocześnie ryzyko fizycznej lub emocjonalnej szkody dla siebie lub innych osób. | Domena: Ciągłe angażowanie się w zachowania seksualne pomimo ryzyka i/lub niekorzystnych konsekwencji. |
| Osoba nadal angażuje się w powtarzające się zachowania seksualne, pomimo czerpania z tego małej lub żadnej satysfakcji | Nie występuje. | Domena: Kompulsywne zaangażowanie, co wiąże się z mniejszą satysfakcją seksualną w czasie. |
| Nie występuje. | A2. Powtarzające się angażowanie się w seksualne fantazje seksualne, popędy lub zachowania w odpowiedzi na dysforyczne stany nastroju (np. lęk, depresja, nuda, drażliwość). A3. Powtarzające się angażowanie w fantazje seksualne, popędy lub zachowania w odpowiedzi na stresujące wydarzenia życiowe. | Domena: Używanie zachowań seksualnych jako nieadaptacyjnej strategii radzenia sobie w odpowiedzi na nieprzyjemne stany emocjonalne lub stres. |
| Dystres, który jest całkowicie związany z moralnymi ocenami i dezaprobatą dotyczącą seksualnych impulsów, popędów lub zachowań nie jest wystarczający dla diagnozy CSBD. | Nie występuje. | Kryterium wykluczenia: dystres całkowicie związany z moralną sprzecznością. |
| Nie występuje. | C. Te fantazje seksualne, popędy lub zachowania nie wynikają z bezpośredniego fizjologicznego efektu zewnętrznej substancji (np. nadużywanego narkotyku lub leków). | Kryterium wykluczenia: Epizody CSBD bezpośrednio spowodowane przez zewnętrzne substancje. |
Tabela 2. Proponowane wskazówki do oceny klinicznej patologicznych zaburzeń hiperseksualnych [17]
| Ocena zachowań hiperseksualnych w okresie ostatnich 2 tygodni. Poświęcanie ≥ 2h dziennie przez ≥ 6 dni w tygodniu na fantazje/pobudki seksualne i/lub zaangażowanie w aktywność seksualną (masturbacja, seks z partnerem) typowo wiąże się z istotnym nasileniem PH. |
| Zachowania hiperseksualne mogą występować pod postacią jednego lub kilku rodzajów aktywności seksualnej. Należy ocenić, które z poniższych aktywności seksualnych stanowią problem dla pacjenta: − masturbacja (izolowana lub w trakcie innych aktywności seksualnych), − pornografia: filmy/zdjęcia/publikacje w Internecie, magazyny, wideo/DVD, specjalne kanały TV, − bezpośrednie kontakty seksualne z innymi dorosłymi za ich zgodą: prostytutki, wizyty w agencjach towarzyskich, masaż erotyczny zawierający kontakty seksualne, powtarzane jednorazowe/anonimowe kontakty seksualne, powtarzane romanse, − cyberseks: zachowania seksualne za pośrednictwem czatu, kamer internetowych, inne kontakty wirtualne, − rozmowy seksualne przez telefon, − kluby ze striptizem. |
| Należy ocenić, w jakim zakresie poniższe stwierdzenia opisują/pasują do pacjenta: − znaczna ilość czasu poświęcana na fantazje/pobudki seksualne, planowanie, angażowanie się w zachowania seksualne, − fantazje i zachowania seksualne wykorzystywane do radzenia sobie z trudnymi stanami, emocjami (np. zmartwieniami, smutkiem, nudą, frustracją, poczuciem winy lub wstydu), − fantazje i zachowania seksualne wykorzystywane w celu uniknięcia, odwrócenia lub radzenia sobie ze stresorami, trudnymi problemami lub odpowiedzialnością w życiu pacjenta, − bezskuteczne próby zredukowania lub kontrolowania częstości fantazji/pobudek/zachowań seksualnych podejmowane przez pacjenta, − angażowanie się w ryzykowne zachowania seksualne mogące powodować uraz, chorobę lub krzywdę emocjonalną u pacjenta, partnera/partnerów lub w innej znaczącej relacji, − częste i intensywne fantazje/pobudki/zachowania seksualne powodujące znaczące problemy w istotnych obszarach (osobistym, społecznym, pracy) życia pacjenta. |
| Specyficzne pytania dotyczące: problemów w związku, rozwodu/separacji; chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych; nieplanowanych ciąż; nadmiernych wydatków na usługi seksualne; problemów w szkole lub w pracy. |
| Ocena występowania w przeszłości lub aktualnie: nadużywania substancji psychoaktywnych; zaburzeń psychicznych; chorób somatycznych. |
Współwystępowanie innych zaburzeń
W literaturze można znaleźć informacje o współwystępowaniu hiperseksualności razem z pewnymi chorobami somatycznymi – są to choroby zakaźne przenoszone drogą płciową.
Do najczęstszych współistniejących zaburzeń należą:
- depresja, myśli samobójcze
- zaburzenia kontroli impulsów
- zaburzenia osobowości (osobowość histrioniczna, paranoiczna i obsesyjno-kompulsywna), a ponadto trudności w relacjach partnerskich.
Nie potwierdzono zależności z zaburzeniami osobowości typu borderline.
Badacze szacują że u osób z rozpoznaną hiperseksualnością występują zaburzenia z osi I z następującą częstotliwością [3, 15, 14, 4]: nadużywanie substancji psychoaktywnych: 25–71%; zaburzenia lękowe: 37,5–46,2%, w tym fobia społeczna 22,2–46,2%; zaburzenia nastroju: 33–80,8%, w tym dystymia 61,1–68,7%; zaburzenia kontroli impulsów NOS: 15,6–16,7%; ADHD: 18,7%.
Wpływ na otoczenie
Hiperseksualność, tak jak każde uzależnienie behawioralne, wywiera duży wpływ na osobę uzależnioną i jej otoczenie [Crozier i Hillock 2013]. Poniżej zebrano możliwy wpływ tego zaburzenia.
Tabela 3. Wpływ zaburzenia hiperseksualnego na osobę i otoczenie [5]
| Wpływ zaburzenia hiperseksualnego na osobę z nałogiem | Możliwy wpływ na rodzinę lub przyjaciół |
| Nadmiar czasu spędzany na fantazjowaniu o seksie, pobudkach i planowaniu lub angażowaniu się w zachowania seksualne. | Nieproporcjonalnie dużo czasu poświęcanego na reagowanie na zachowania osoby hiperseksualnej, ukrywanie ich lub czasu poświęconego wyłącznie tej osobie przy zmniejszeniu tym samym czasu przeznaczanego na inne cele. |
| Powtarzane angażowanie się w fantazje, pobudki i zachowania seksualne w odpowiedzi na dysforyczne stany nastroju (np. lęk, depresja, znudzenie, rozdrażnienie). | Potencjalne próby samoleczenia mającego na celu łagodzenie lęku, depresji, znudzenia, rozdrażnienia. |
| Powtarzane angażowanie się w fantazje, pobudki i zachowania seksualne w odpowiedzi na stresujące wydarzenia życiowe. | Narastający stres i dysfunkcja rodziny często prowadząca do separacji lub rozwodu; poświęcanie mniejszej uwagi dzieciom, łagodzenie stresu rodziny przez przyjmowanie funkcji maskotki lub kozła ofiarnego. |
| Powtarzane, lecz nieskuteczne wysiłki zmierzające do kontrolowania lub znaczącego ograniczenia opisanych fantazji, pobudek lub zachowań seksualnych. | Poczucie nieudolności osobistej i społecznej z powodu niezdolności kontrolowania osoby hiperseksualnej; narażanie dzieci na możliwy dostęp do materiałów o charakterze erotycznym, takich jak książki, czasopisma, strony internetowe i programy telewizyjne. |
| Powtarzane angażowanie się w zachowania seksualne, mimo ryzyka fizycznego lub emocjonalnego skrzywdzenia siebie lub innych osób. | Doświadczanie zwiększonego ryzyka gwałtu, przemocy, podduszania i nadużyć; próby odzyskania uczuć osoby z nałogiem przez angażowanie się w nowe praktyki seksualne niezgodne z własnymi zasadami. |
Formy terapii
Leczenie farmakologiczne
Badania wskazują na użycie leków jako wsparcie procesu psychoterapii. Zmniejszenie niekontrolowanych zachowań seksualnych można osiągnąć za pomocą leków regulujących nastrój i redukujących nasilenie obsesji i kompulsji. Wskazuje się tutaj leki z grupy SSRI.
W wyjątkowych przypadkach bardzo silnego popędu seksualnego (libido) można rozważać użycie leków hamujących produkcję lub działanie testosteronu – nie jest to jednak zalecane dla większości pacjentów. Leki te są głównie stosowane w przypadkach parafilii, głównie przestępców seksualnych.
Grupy wsparcia (samopomocowe)
Istnieje kilkanaście organizacji grup samopomocowych (np. Sexaholics Anonymous, Sex Addicts Anonymous, Sex and Love Addicts Anonymous, Sexual Recovery Anonymous, Co‑dependents of Sex Addicts, S‑Anon International Family Groups, Sexual Compulsives Anonymous) z oddziałami w wielu krajach. Grupy te działają według programów terapii 12 kroków. Brak jest potwierdzenia skuteczności działania tych grup w badaniach, aczkolwiek wydaje się, że uczestniczenie w spotkaniach po pewnym czasie wpływa na zmniejszenie kompulsywnych zachowań seksualnych. Niektórzy terapeuci, traktujący hiperseksualność jako nałóg, zalecają grupy samopomocowe jako uzupełnienie terapii.
Psychoterapia CBT
Psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT – Cognitive-Behavioral Therapy) to forma terapii psychologicznej, która skupia się na zmianie myślenia oraz zachowania pacjenta w celu poprawy jego samopoczucia i funkcjonowania. Opiera się na założeniu, że nasze myśli, emocje i zachowania wzajemnie wpływają na siebie i mogą przyczyniać się do problemów zdrowotnych i psychologicznych. Proces zmiany obejmuje identyfikację problematycznych wzorców myślowych oraz zachowań, a także opracowanie nowych, bardziej optymalnych strategii. CBT jest skuteczną terapią stosowaną w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych. Cechą CBT jest skoncentrowanie na celu, struktura, zazwyczaj krótki czas trwania [21].
Obok klasycznego CBT, do najbardziej znaczących nurtów „trzeciej fali”, możliwych do wykorzystania w psychoterapii hiperseksualności, możemy zaliczyć:
- terapię poznawczą opartą na uważności (MBCT) – która integruje elementy psychoterapii poznawczej z intensywną praktyką uważności,
- terapię akceptacji i zaangażowania (ACT) – zakłada m.in. zwiększenie psychologicznej elastyczności i akceptacji,
- terapię dialektyczno-behawioralną (DBT) – promującą m.in. wypracowanie umiejętności regulowania emocji,
- terapię schematów (TS) – szczególnie pomocną m.in. w pracy wśród pacjentów z zaburzeniami osobowości,
- terapię EMDR – wykorzystywaną m.in. w pracy z traumą.
Przykłady badań nad formami terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń hiperseksualnych (hipersexual disorders – HD)
Interwencja grupowa w terapii poznawczo-behawioralnej dla zaburzeń hiperseksualnych: studium możliwości zastosowania.
Zbadano możliwość zastosowania terapii CBT w leczeniu zaburzeń hiperseksualnych. (Hallberg i in. [9]) – brak było wcześniejszych badań tego zagadnienia.
Kryteria dla HD zaproponowane do DSM-5 obejmowały objawy zgłaszane przez pacjentów szukających pomocy z powodu nadmiernych i wymykających się spod kontroli nieparafilnych zachowań seksualnych, w tym zachowań seksualnych w odpowiedzi na stany dysforyczne, impulsywność i podejmowanie ryzyka. Dotychczasowe doświadczenie wykazało, że interwencje terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) okazały się skuteczne dla proponowanych podstawowych kryteriów HD [18, 6, 20, 22].
W badaniu brało udział 10 mężczyzn z diagnozą HD. Sześciu uczestniczyło w terapii składającej się z 7 sesji, a czterech w terapii składającej się z 10 sesji. Miało to na celu ocenę wpływu liczby sesji i całkowitego czasu trwania terapii. Obie grupy korzystały z tego samego programu i materiałów.
Program leczenia składał się z siedmiu modułów ukierunkowanych na różne kryteria HD. Moduły od 1 do 3 przedstawiały HD z perspektywy poznawczej, behawioralnej i funkcjonalnej. Podano informacje na temat ogólnego stanu HD oraz jak różne czynniki mogą przyczynić się do utrzymania problematycznych zachowań seksualnych za pomocą podstawowych zasad behawioralnych (np. warunkowanie klasyczne i operacyjne). Zadania były z zakresu analizy behawioralnej i funkcjonalnej oraz zarządzania popędami i impulsami poprzez umiejętności urge-surfing i impulse-control oraz praktykę mindfulness. Aktywacja behawioralna, ekspozycja i rozwój umiejętności rozwiązywania problemów były przypisane do dysforycznych stanów nastroju, depresji, lęku i nudy. Stymulacja motywacji do pracy nad zmianą zachowania i powstrzymywania się od zachowań hiperseksualnych. Moduły 4-6 obejmowały techniki zarządzania stresem i czasem, techniki restrukturyzacji i dyfuzji poznawczej w celu radzenia sobie z negatywnymi myślami i przekonaniami oraz identyfikacji wartości jako sposobu na określenie przyszłych zachowań ukierunkowanych na cel, eksperymenty behawioralne i aktywizację. Ponadto, przydzielono uczestników do cotygodniowej rejestracji ilości czasu spędzonego na problematycznych zachowaniach seksualnych (wewnętrznych i jawnych) (tj. działania, myśli, impulsy, planowanie). Ostatni moduł obejmował zapobieganie nawrotom, opracowanie indywidualnego programu utrzymania oraz podsumowanie leczenia.
Pomiary były dokonywane przed, w trakcie i na zakończenie terapii oraz 3 i 6 miesięcy po zakończeniu leczenia. Narzędzia zastosowane w tym badaniu to: Skala Zaburzeń Hiperseksualnych: Current Assessment Scale (HD:CAS); Hypersexual Disorder Screening Inventory (HDSI); kwestionariusz satysfakcji klienta (CSQ-8).
Głównymi wynikami były istotne zmniejszenia objawów HD od okresu przed leczeniem do okresu po leczeniu w zakresie wyników HD: CAS i HDSI oraz zmniejszenie liczby problematycznych zachowań seksualnych w trakcie terapii. Ta poprawa utrzymywała się w czasie 3 i 6-miesięcznej obserwacji. Wyniki są zgodne z wynikami badań dotyczących leczenia psychospołecznego, które zostały przeanalizowane przez Hook i wsp. [11] Stwierdzono wysoką frekwencję na sesjach (93%) oraz wysoki wynik satysfakcji z leczenia w skali CSQ-8.
Program CBT wydawał się łagodzić objawy HD i dlatego może być możliwą do zastosowania opcją leczenia.
Ze względu na małą próbę i brak grupy kontrolnej, wyniki mogą być uznane za jedynie wstępne. Przyszłe badania powinny ocenić program terapeutyczny z większą próbą i randomizowaną procedurą kontrolną.
Internetowa terapia poznawczo-behawioralna
Wiedząc że CBT zmniejsza zaangażowanie w zachowania hiperseksualne (Hallberg i wsp. [9]), postanowiono zbadać wpływ terapii ICBT na zaburzenia hiperseksualne, z parafiliami lub zaburzeniami parafilnymi lub bez nich. (Hallberg i in. [10]). Internetowa terapia poznawczo-behawioralna (ICBT) jest to forma terapii prowadzona za pomocą komunikacji internetowej, bez bezpośrednich spotkań.
Badaniu poddano grupę 36 mężczyzn zdiagnozowanych pozytywnie w kierunku zaburzeń hiperseksualnych, z parafiliami, zaburzeniami parafilnymi oraz bez. Badani uczestniczyli w 12-tygodniowej terapii ICBT.
Model terapii: 12 – tygodniowa terapia jest podzielona na 9 modułów. Tabela 4 przedstawia nazwy modułów i cechy HD/parafilii (według struktury zaproponowanej do DSM-5, por. Tabela 1), którym dany moduł jest poświęcony.
Tabela 4. Struktura programu terapii ICBT dla zaburzenia hiperseksualnego
| Moduł | Cecha HD/parafilii |
| 1. CBT i terapia prowadzona przez Internet | A1-5, B |
| 2. Seksualność | A1-5, B Parafilia |
| 3. Motywacja i zmiana zachowania | A, B |
| 4. Zrozumieć swoje zachowanie | A1-5, B |
| 5. Popędy, karty ryzyka i uważność | A1-5 |
| 6. Wartości i intymność | A2, A5, B |
| 7. Formułowanie celów | A1-5 |
| 8. Negatywne poznania i emocje | A2, A3 |
| 9. Umiejętności komunikacyjne | A1, A2, A3, A4 |
Narzędzia zastosowane w tym badaniu to:
Inwentarz Zachowań Hiperseksualnych (HBI-19); Skala Zaburzeń Hiperseksualnych: Current Assessment Scale (HD:CAS); Skala Kompulsywności Seksualnej (SCS); kombinacja 6 miar nasilenia zaburzeń parafilnych i depresji (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale [MADRS-S]), dystresu psychologicznego (Clinical Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure [CORE-OM]) oraz kwestionariusz satysfakcji klienta (CSQ-8)
Badania prowadzono w okresie terapii co tydzień, dodatkowe badanie kontrolne 3 miesiące po jej zakończeniu. Wywiad oceniający przeprowadzono 2 tygodnie po zakończeniu terapii.
Wyniki: Stwierdzono duże, istotne zmniejszenie objawów HD i kompulsywności seksualnej, a także umiarkowaną poprawę samopoczucia psychicznego i objawów parafilnych. Efekty te utrzymywały się na stałym poziomie 3 miesiące po leczeniu.
Wnioski: Badanie to daje nadzieję dla ICBT jako skutecznej opcji leczenia zaburzeń hiperseksualnych. ICBT może łagodzić objawy HD i objawy parafiliczne oraz poprawiać dobrostan psychiczny, co sugeruje, że ICBT dla HD, z parafilią (parafiliami) lub zaburzeniem (zaburzeniami) parafilnymi lub bez nich, może stanowić cenne uzupełnienie innych opcji terapeutycznych. Ze względu na czas trwania badania (3 miesiące po terapii) i grupę badaną (mężczyźni), zagadnienie to wymaga dalszych badań skuteczności ICBT u kobiet z HD oraz skutków długoterminowych.
Trening umiejętności zapobiegania nawrotom kompulsywnych zachowań seksualnych
W Polsce dostępna jest również propozycja treningu dla osób chcących samodzielnie lub w terapii pracować z trudnościami związanymi z hiperseksualnością [22]. Twórcami treningu, na podstawie własnych badań są Tamara Penix Sbraga i William T.O’Donohue. Naukowcy proponują trening oparty na terapii poznawczo-behawioralnej. Proponują konkretne umiejętności by odzyskać/uzyskać kontrolę nad swoim życiem seksualnym. Program terapii opiera się na zapobieganiu nawrotom. Autorzy twierdzą, iż zapobieganie nawrotom jest najbardziej skuteczną metodą, jeśli chodzi o samokontrolę seksualną. Nawiązują do badań Williama Pithersa (1983) oraz Janice Marques i Richarda Lawsa (1989), którzy dostosowali skuteczne metody zapobiegania nawrotom dla osób uzależnionych od alkoholu dostosowali do specyfiki kontroli zachowań seksualnych.
Wyjaśniają, że zaburzenia seksualnej samokontroli mogą wynikać z czterech czynników, zewnętrznych i wewnętrznych – zaburzonych myśli, silnych emocji, specyficznych sytuacji oraz fizycznego popędu płciowego. Powołują się na badania Marshalla i Andersona (1996), które mówią, że poznanie nowych sposobów kontroli swoich myśli, emocji, sytuacji i podniecania wiąże się z większym prawdopodobieństwem uniknięcia problemów związanych z zachowaniami seksualnymi. Dlatego proponują naukę metod, skupiających się na tych czterech czynnikach
Tabela 5. Czynniki wpływające na zaburzenia samokontroli seksualnej
| Myśli | Emocje | Zachowanie | Doświadczenie |
| Identyfikowanie i zmiana zniekształceń poznawczych | Tolerowanie trudnych emocji, umiejętność odraczania gratyfikacji | Masturbacja jako technika awaryjna | Tworzenie życia według swoich potrzeb pragnień i wartości |
| Zrozumienie i zmiana planowania działań seksualnych i procesu podejmowania decyzji | Akceptowanie siebie | Alternatywne zachowania | Osiąganie satysfakcji seksualnej bez problematycznych zachowań |
| Poznanie metod reagowania na fantazje seksualne | Praca związana z empatią | Interakcje z innymi ludźmi | Tworzenie więzi i intymności z innymi ludźmi |
Podkreślają, że praca związana ze zmianą myślenia ma kluczowe znaczenie by kontrolować swoje zachowanie. Jeśli chodzi o emocje, to kluczowe jest nabycie umiejętności doświadczania silnych emocji bez uciekania się do seksu. Mówią o Skinnerze, który zakładał, że przewidywanie i kontrolowanie zachowań może się odbywać przez zmianę warunków otoczenia. By opanować swoją hiperseksualność ważne jest tworzenie życia, jakim pacjent chce naprawdę żyć.
Autorzy używają prostego języka i dużo metafor tłumacząc mity i błędy myślowe związane z seksualną samokontrolą, unikaniem, przemysłem pornograficznym, krzywdzeniem.
Używają takich technik jak: arkusz strat, zalety i wady terapii, uświadomienie co jest ważne – rozróżnienie na cele życiowe, długoterminowe, krótkoterminowe, cele kontroli seksualnej, praca ze zniekształceniami poznawczymi, stworzenie swoich łańcuchów zachowań prowadzących do nawrotu i praca nad nimi w kontekście zmiany myśli i zachowań, lista alternatywnych zachowań, stworzenie seksualnej macierzy decyzyjnej – krótko i długoterminowe zyski i straty z utraty kontroli oraz utrzymania kontroli seksualnej, tworzenie bezpiecznych fantazji i myśli, określenie czynników wysokiego ryzyka, stworzenie kart awaryjnych sytuacji wysokiego ryzyka, trening umiejętności społecznych (Tabela 6.), strategie dotyczące ukrytej sensytyzacji, ćwiczenie zdrowych nawyków seksualnych, a na koniec proponują podstawowy kurs intymności.
Jeśli chodzi o pracę z myślami, autorzy omawiają skąd pojawiają się u nas systemy błędnych przekonań i jak to wpływa na emocje i zachowania. Omawiają zniekształcenia poznawcze i proponują ćwiczenia rozwijające umiejętności rozpoznawania i zmiany swoich błędów w myśleniu poprzez tworzenie alternatywnych myśli.
Autorzy proponują zestaw umiejętności społecznych do rozwijania oraz praktyczne aspekty ich stosowania (Tabela 6.)
Tabela 6. Umiejętności społeczne
| Nr | Umiejętność | Sugestie |
| 1. | Określenie przyjaznych ludzi | Szukaj osób, które patrzą na ciebie, uśmiechają się, chcą rozmawiać, mają otwarte gesty. |
| 2. | Wykazuj przyjazne reakcje | Uśmiechaj się, pochylaj w stronę rozmówcy, kiwaj głową, mów miłe słowa, słuchaj, nie krzyżuj rąk. |
| 3. | Pozdrawiaj ludzi | Uśmiechaj się, wyciągaj rękę do powitania, mów: Witaj, jak się masz? |
| 4. | Rozpoczynaj rozmowy | Podejmowanie decyzji bez sprawdzenia sytuacji, bez zadawania pytań, bez informacji. |
| 5. | Usprawiedliwianie | Podawanie argumentów na poparcie swoich działań. |
| 6. | Wyolbrzymianie/ katastrofizacja | Wyolbrzymianie drobnych spraw. Ignorowanie realności. |
| 7. | Pomniejszanie | Umniejszanie czegoś ważnego. |
| 8. | Filtr mentalny | Przywiązywanie wagi do małej części rzeczywistości, ignorowanie innych informacji. |
| 9. | Błędne etykietowanie | Szufladkowanie innych ludzi i sytuacji i zachowywanie się jakby ta etykieta była prawdziwa. |
| 10. | Nadmierna generalizacja | Myślenie o przyszłości opierając się na przeszłych doświadczeniach. |
| 11. | Racjonalizacja | Tłumaczenie własnych działań. |
| 12. | Myślenie powinnościowe | Decydowanie z góry jak powinno być, nieakceptowanie odmiennej rzeczywistości. |
| 13. | Pozycja ofiary | Obwinianie innych i świata za swoje życie. Unikanie odpowiedzialności za swoje działania. |
Hiperseksualność jako problem kliniczny: perspektywa poznawczo-behawioralna
Arkadiusz Bilejczyk i Łukasz Müldner-Nieckowski opierając się na własnym doświadczeniu terapeutycznym oraz wiedzy stosowanych w innych zespołach sformułowali zalecenia w nurcie psychoterapii poznawczo-behawioralnej pacjentów z hiperseksualnością [2]. Mówią o dwóch głównych celach terapii: redukcji częstotliwości lub zaprzestania podejmowania niepożądanych zachowań seksualnych oraz zapobieganie nawrotom. Wskazane jest też włączenie do planu terapii innych trudności, jakie zgłaszają pacjenci (np. poczucie nieśmiałości, trudności z asertywnością, objawy depresyjne fobii społecznej). Jako przykłady celów taktycznych, potrzebnych do realizacji celu strategicznego, jakim jest zredukowanie częstości czy eliminacja niepożądanych zachowań seksualnych podają: psychoedukacja w modelu poznawczym funkcjonowania człowieka; psychoedukacja związana z emocjami szczególnie z lękiem i złością; nauka rozpoznawania własnych stanów emocjonalnych; nauka rozpoznawania i analizy myśli automatycznych; nauka identyfikacji zniekształceń poznawczych; nauka odróżniania napięcia seksualnego od emocjonalnego; zmiana wzorca zachowań autoerotycznych; identyfikacja przekonań pacjenta dotyczących siebie, świata i innych w zakresie ogólnym jak i seksualności; modyfikacja dysfunkcyjnych przekonań; rozwinięcie pozytywnych strategii radzenia sobie z napięciem emocjonalnym oraz wypracowanie wzorców zdrowego radzenia sobie z napięciem seksualnym. Autorzy mówią o procesie terapeutycznym długoterminowym, trwającym 40-80 sesji. Proponują schemat planu terapii podzielony na cztery etapy z zaleceniami oraz użycie konkretnych narzędzi, przykładowo:
- ETAP 1 – zawiera diagnozę, wywiad, wstępną konceptualizację, ustanowienie celów, zawiązanie relacji terapeutycznej. Określa się tu zakres problematycznych zachowań.
- ETAP 2 – nauka rozpoznawania stanów emocjonalnych oraz rozpoznanie innych trudności. Autorzy proponują psychoedukację w zakresie emocji, wykorzystując np. teorię emocji podstawowych wg Plutchicka. Jako narzędzie włącza się dziennik emocji, gdzie zapisuje się emocje pojawiające się w danej sytuacji. Do planu pracy dochodzą pozaseksualne problemy pacjenta i szuka się związku między nimi a objawami hiperseksualności. Pracuje się nad rozwiązywaniem tych problemów i określa się pozytywne zmiany jakie zaszły.
- ETAP 3 – interwencje służące minimalizacji/wyeliminowaniu objawów hiperseksualności. Równolegle z etapem 2 jest praca związana z identyfikacją schematów poznawczych związanych z seksualnością, nauka konstruktywnego radzenia sobie z napięciem emocjonalnym powstałym w wyniku zmniejszenia częstotliwości podejmowania problemowych zachowań. Reatrybucja dysfunkcyjnych schematów. Stworzenie i stosowanie nowych strategii rozładowania napięcia emocjonalnego i zdrowej seksualności. Umiejętności radzenia sobie z tzw. wpadkami. Redukcja zachowań seksualnych i określenie pozytywnych zmian w sferze zachowań seksualnych.
- ETAP 4 – zakończenie terapii i zapobieganie nawrotom. Wzmacnianie pozytywnych zmian, jakie zaszły u pacjenta. Rozwijanie umiejętności radzenia sobie w kryzysie. Stworzenie „planu awaryjnego” w przypadku zagrożenia nawrotu. Podsumowanie terapii.
Wśród technik poznawczo-behawioralnych opisanych w literaturze [1, 16, 8] autorzy wymieniają: dziennik emocji, dziennik pobudzenia fizjologicznego i emocjonalnego, identyfikacja myśli automatycznych, dyskusja z negatywnymi myślami automatycznymi, identyfikacja przekonań, techniki restrukturyzacji poznawczej. Jako techniki behawioralne autorzy wymieniają: techniki relaksacyjne, oddechowe, wyobrażeniowe, trening Jacobsona, trening uważności (mindfuness) [24], aktywności sportowe, stosowanie filtrów, stoperów.
Podsumowanie
Obecnie, w przypadku zgłaszanych przez pacjenta problemów z utratą kontroli zachowań seksualnych, często rozważana jest diagnoza uzależnienia. Rozwijanie podejścia diagnostycznego proponowanego w przedstawionej literaturze pozwala na znacznie szersze rozumienie złożoności zaburzenia hiperseksualnego. W odczuciu autorek, techniki pracy, programy terapeutyczne CBT opracowywane z wykorzystaniem poszerzonej wiedzy, umożliwiają bardziej zindywidualizowane podejście do problemu pacjenta. Psychoterapia CBT, zarówno klasyczna, jak i „trzecia fala”, jawi się jako dająca wiele możliwości na uzyskanie pożądanej przez pacjenta zmiany, również jako prowadzona online, co jest ważne w dzisiejszych czasach. Z doświadczenia autorek wynika, że hiperseksualność jest zaburzeniem trudnym do leczenia. Niewątpliwie niezmiernie ważne jest prowadzenie dalszych badań i dociekań empirycznych oraz tworzenie kolejnych wytycznych do pracy psychoterapeutycznej w celu podnoszenia skuteczności leczenia osób potrzebujących.
Bibliografia
[1] Beck, J.S. (2012). Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: WUJ.
[2] Bilejczyk, A., Müldner-Nieckowski, Ł., Hiperseksualność jako problem kliniczny: perspektywa poznawczo-behawioralna. w: Rawińska, M. (red.). (2019). Zaburzenia seksualne a psychoterapia poznawczo-behawioralna. Warszawa: Wydawnictwo PZWL.
[3] Black, D.W., Kehrberg, L.L.D., Flumerfelt, D.L., Schlosser, S.S. (1997). Characteristics of 36 subjects reporting compulsive sexual behaviors. American Journal of Psychiatry. 154: 243−249.
[4] Coleman, E., Raymond, N., McBean, A. (2003). Assessment and treatment of compulsive sexual behavior. Minnesota Medicine. 86: 42−47.
[5] Crozier, M.K., Hillock, C. (2013). Codependence with hypersexual and gambling disorder. Journal of Behavioral Addictions. 2013; 2(1): 1016.
[6] Dugas, M.J., Robichaud, M.(2009). Cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: from science to practice. New York: Routledge/Taylor & Francis Group.
[7] Gola, M., Lewczuk, K., Potenza, M.N., Kingston, D.A., Grubbs, J.B., Stark, R., Reid, R.C. (2020). What should be included in the criteria for compulsive sexual behavior disorder? Journal of Behavioral Addiction.
[8] Greenberger, D., Padesky, Ch.A. Umysł ponad nastrojem. Kraków: WUJ 2009.
[9] Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., et al. (2017). A Cognitive-Behavioral Therapy Group Intervention for Hypersexual Disorder: A Feasibility Study. J Sex Med. 14: 950-958.
[10] Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., et al. (2020). Internet-Administered Cognitive Behavioral Therapy for Hypersexual Disorder, With or Without Paraphilia(s) or Paraphilic Disorder(s) in Men: A Pilot Study. J Sex Med. 17: 2039-2054.
[11] Hook, J.N., Reid, R.C., Penberthy, J.K., et al. (2014). Methodological review of treatments for nonparaphilic hypersexual behavior. J Sex Marital Ther. 40: 294-308.
[12] ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics; 6C72 Compulsive sexual behavior disorder. Uzyskano 1 maja 2023.
https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048
[13] Kafka, M.P. (2013). The development and evolution of the criteria for a newly proposed diagnosis for DSM-5: Hypersexual disorder. Sex Addict Compulsivity 20: 19-26.
[14] Kafka, M.P., Hennen, J. (2003). Hypersexual desire in males: Are males with paraphilias different from males with paraphilia‑related disorders? Sexual Abuse. A Journal of Research and Treatment. 15: 307−321.
[15] Kafka, M.P., Prentky, R. (1992). A comparative study of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. Journal of Clinical Psychiatry. 53: 345−350.
[16] Leahy, R.L. (2008). Techniki terapii poznawczej. Kraków: WUJ.
[17] Lew-Starowicz, M. Patologiczna hiperseksualność. (2016) [W:] Habrat, B. (red.): Zaburzenia uprawiania hazardu i inne tak zwane nałogi behawioralne. (s.323). Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
[18] Martell, C.R., Addis, M.E., Jacobsen, N.S. (2001). Depression in context: strategies for guided action. New York: WW Norton & Co.
[19] Popiel, A., Pragłowska, E. (2008). Psychoterapia poznawczo – behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wydawnictwo Paradygmat.
[20] Reid, R.C., Bramen, J.E., Anderson, A., et al. (2014). Mindfulness, emotional dysregulation, impulsivity, and stress proneness among hypersexual patients. J Clin Psychol 70: 313-321.
[21] Reid, R.C., Temko, J., Moghaddam, J.F., et al. (2014). Shame, rumination, and self-compassion in men assessed for hypersexual disorder. J Psychiatr Pract 20: 260-268.
[22] Sbraga, T.P., O’Donohue, W.T. (2004). Sex Addiction Workbook Proven Strategies to Help You Regain Control of Your Life. New Harbinger Publications.
[23] Smaś-Myszczyszyn, M. Najnowsze sposoby rozumienia i metody pracy z pacjentami z hiperseksualnością. Szkolenie dla psychologów i psychoterapeutów. www.dialoteka.pl, Uzyskano 15 kwietnia 2023.
[24] Teasdale, J., Williams, M., Segal, Z. (2016). Praktyka uważności. Kraków: WUJ.
