Psychoterapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bólu fantomowego po amputacji kończyn

Celem artykułu jest przedstawienie najnowszych trendów leczenia bólu fantomowego po amputacji kończyn za pomocą psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Jak pokazują badania, psychoterapia poznawczo-behawioralna, może być użyteczna jako metoda wspierająca inne formy leczenia bólu fantomowego. Doświadczenia leczenia bólu fantomowego doprowadziły do powstania protokołów leczenia opartych na Kognitywnej Rehabilitacji Multisensorycznej (CMR), która pozwala na znaczną redukcję objawów bólowych.

I. Wprowadzenie

Ból fantomowy wśród osób po amputacji

Ból fantomowy kończyny (ang. Phantom Limb Pain, PLP) to zjawisko odczuwania bólu w kończynie, która została amputowana. PLP występuje u większości osób po amputacji, a badania wskazują, że do 80% osób, które przeszły amputację, doświadcza pewnej formy PLP (Ramachandran & Hirstein, 1998; Subedi & Grossberg, 2011). PLP jest klasyfikowany jako rodzaj bólu neuropatycznego, czyli bólu spowodowanego uszkodzeniem nerwów. Stan ten często rozwija się wkrótce po amputacji, zazwyczaj w ciągu pierwszego tygodnia, i może utrzymywać się przez lata, znacząco wpływając na jakość życia pacjenta (Flor, 2002; Sherman i in., 1984).

Objawy PLP są zróżnicowane, ale zazwyczaj obejmują ostre, przeszywające bóle, uczucie mrowienia, skurcze oraz odczucie, że brakująca kończyna znajduje się w nienaturalnej pozycji lub jest unieruchomiona (Sherman i in., 1984; Flor, 2002). Doznania te mogą być stałe lub przerywane i różnią się znacznie pod względem intensywności u różnych osób (Kooijman i in., 2000). Niektórzy pacjenci opisują ból jako podobny do wstrząsów elektrycznych lub uczucie pieczenia. Zmienność objawów komplikuje leczenie, ponieważ to, co działa u jednego pacjenta, może nie przynosić ulgi innemu (Flor, 2002; Ramachandran & Hirstein, 1998).

PLP znacząco wpływa na jakość życia osób dotkniętych tym schorzeniem, często prowadząc do przewlekłego bólu, który zakłóca codzienne czynności, sen i ogólne samopoczucie (Flor, 2002; Jensen i in., 1983). Utrzymujący się ból może przyczynić się do rozwoju szeregu problemów psychicznych, w tym depresji, lęku i poczucia bezradności (Whyte & Niven, 2001). Ponadto ból ten może utrudniać rehabilitację, taką jak nauka korzystania z protezy, co prowadzi do ograniczenia mobilności i niezależności. Ciężar psychiczny PLP jest potęgowany frustracją wynikającą z odczuwania bólu w kończynie, której fizycznie już nie ma, co może zaostrzać poczucie straty i pogłębiać stres związany z niepełnosprawnością (Whyte & Niven, 2001; Kooijman i in., 2000).

Leczenie bólu fantomowego kończyny (PLP) od dawna stanowi poważne wyzwanie ze względu na złożony i wieloczynnikowy charakter tego schorzenia (Flor, 2002; Subedi & Grossberg, 2011). Konwencjonalne metody leczenia, takie jak interwencje farmakologiczne, przyniosły ograniczone sukcesy. Stosowane leki obejmują środki przeciwbólowe, leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne, które często przynoszą częściową ulgę, jednak mogą wiązać się z poważnymi skutkami ubocznymi (Flor, 2002; Sherman i in., 1984). Próbowano także interwencji chirurgicznych, w tym rewizji kikutów czy blokady nerwów, jednak te metody są ryzykowne i nie zawsze skuteczne. Ponadto inwazyjne metody, takie jak sympatektomia, wykazują mieszane rezultaty i często nie przynoszą długoterminowej ulgi w PLP (Subedi & Grossberg, 2011).

Niefarmakologiczne podejścia, takie jak fizjoterapia i trening protez, są korzystne dla niektórych pacjentów, ale nie rozwiązują bezpośrednio neuropatycznego komponentu bólu PLP (Flor, 2002). Terapia lustrzana zyskała uwagę jako nieinwazyjna opcja, jednak jej skuteczność jest zmienna i może nie być wystarczająca jako samodzielna metoda leczenia (Ramachandran & Hirstein, 1998; Flor, 2002).

Mechanizmy bólu fantomowego

Po zabiegu amputacji mózg i rdzeń kręgowy przechodzą istotne zmiany neuroplastyczne. Obszary mózgu, które wcześniej odpowiadały za przetwarzanie sygnałów sensorycznych i motorycznych z amputowanej kończyny, zaczynają się reorganizować. Ta reorganizacja, znana jako remapowanie korowe (ang, cortical remapping), odnosi się do zdolności mózgu do tworzenia nowych połączeń nerwowych. W kontekście PLP, kora somatosensoryczna mózgu, odpowiedzialna za przetwarzanie informacji sensorycznych, przechodzi znaczące zmiany. Obszar, który wcześniej przetwarzał sygnały z amputowanej kończyny, zostaje „przejęty” przez sąsiednie obszary, np.: te odpowiedzialne za twarz lub pozostałe kończyny. Jednak remapowanie jest często niepełne lub nieadaptacyjne, co prowadzi do tego, że mózg nadal postrzega kończynę jako obecną, “zablokowaną” w niewygodnej pozycji i bolesną (Flor, 2002; Moseley & Flor, 2012). Niezdolność mózgu do pełnej adaptacji po utracie kończyny oraz ciągłe odbieranie nieprawidłowych sygnałów z OUN, podtrzymuje odczuwanie PLP (Flor, 2002; Moseley & Flor, 2012). Nieadaptacyjna plastyczność jest kluczowym celem interwencji, takich jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT), która ma na celu modyfikację reakcji mózgu na te błędne sygnały i zmniejszenie odczuwania bólu (Flor, 2002).

Ponadto przecięte w miejscu amputacji nerwy nadal wysyłają sygnały do OUN, mimo że kończyna już nie istnieje. Te nerwy, znane jako nerwiaki pourazowe, mogą stać się nadwrażliwe i wysyłać nieprawidłowe sygnały bólowe do mózgu. Taka nieprawidłowa aktywność nerwowa w OUN odgrywa kluczową rolę w inicjacji PLP (Flor, 2002; Subedi & Grossberg, 2011).

Psychoterapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bólu fantomowego (PLP)

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) wyłoniła się jako obiecująca alternatywa lub uzupełnienie konwencjonalnych metod leczenia PLP. W przeciwieństwie do tradycyjnych metod, które koncentrują się głównie na interwencjach fizycznych lub farmakologicznych, CBT skupia się na psychologicznych i poznawczych aspektach postrzegania bólu (Flor, 2002; Moseley i in., 2008). CBT opiera się na założeniu, że nieadaptacyjne myśli i zachowania mogą nasilać postrzeganie bólu. Poprzez eliminację tych poznawczych zniekształceń, CBT pomaga pacjentom zmienić ich sposób myślenia o bólu, co może prowadzić do zmniejszenia jego intensywności i emocjonalnego dyskomfortu, który się z nim wiąże (Flor, 2002; Ramachandran & Hirstein, 1998).

Najnowsze badania wykazały, że CBT może być szczególnie skuteczna w połączeniu z innymi metodami leczenia, takimi jak terapia lustrzana czy zastosowanie rozszerzonej rzeczywistości wirtualnej (VR). Takie połączenia nie tylko skupiają się na psychologicznych komponentach PLP, ale także angażują neuroplastyczność mózgu, co może prowadzić do trwałego zmniejszenia bólu (Moseley i in., 2008; Flor, 2002). Ponadto elastyczność CBT pozwala na jej dostosowanie do indywidualnych potrzeb pacjentów, co czyni ją wszechstronnym narzędziem w leczeniu PLP. Pacjenci mogą na przykład nauczyć się specyficznych strategii radzenia sobie, technik relaksacyjnych i ćwiczeń z wykorzystaniem wyobraźni, które są najbardziej skuteczne (Flor, 2002; Moseley i in., 2008).

Kluczowe elementy CBT obejmują restrukturyzację poznawczą (kwestionowanie i zmienianie negatywnych wzorców myślenia), aktywizację behawioralną (angażowanie się w działania, które redukują stres i poprawiają nastrój) oraz techniki relaksacyjne (takie jak głębokie oddychanie i progresywna relaksacja mięśni). Te elementy współdziałają, aby pomóc pacjentom rozwijać strategie radzenia sobie, które mogą złagodzić intensywność i emocjonalny wpływ bólu (Beck, 1995; Turk & Gatchel, 2002).

CBT okazała się szczególnie skuteczna w zarządzaniu schorzeniami, takimi jak fibromialgia, zapalenie stawów i przewlekły ból dolnej części pleców. Jej zastosowanie w leczeniu bólu fantomowego (PLP) opiera się na podobnych zasadach, koncentrując się na zmianie poznawczych i behawioralnych reakcji, które przyczyniają się do utrzymywania bólu (Flor, 2002; Subedi & Grossberg, 2011).

Stosowanie CBT w leczeniu PLP opiera się na adresowaniu poznawczych i emocjonalnych czynników, które nasilają ból. PLP nie jest jedynie zjawiskiem fizycznym, ale także psychologicznym, gdzie nieadaptacyjne reakcje mózgu na utratę kończyny mogą podtrzymywać odczuwanie bólu (Flor, 2002; Subedi & Grossberg, 2011). Pacjenci z PLP często doświadczają szeregu negatywnych emocji, takich jak frustracja, lęk i depresja, które mogą nasilać odczuwanie bólu. CBT pomaga pacjentom rozpoznawać i kwestionować te nieadaptacyjne myśli, takie jak katastroficzne myślenie („Ten ból nigdy nie minie”) czy poczucie bezradności („Nic nie mogę z tym zrobić”) (Beck, 1995; Turk & Gatchel, 2002).
Zmieniając te myśli, pacjenci mogą zmniejszyć emocjonalny stres związany z PLP, co z kolei może złagodzić intensywność samego bólu. Ponadto, CBT zachęca pacjentów do przyjmowania zdrowszych zachowań, takich jak regularna aktywność fizyczna i praktyki relaksacyjne, które mogą pomóc przerwać cykl bólu i poprawić ogólne funkcjonowanie (Flor, 2002; Subedi & Grossberg, 2011).

CBT zajmuje się także zjawiskiem „skupiania uwagi na bólu”, gdzie pacjenci mogą nieumyślnie zbyt mocno koncentrować się na swoim bólu, co w rezultacie go nasila. Poprzez techniki uważności i odwracania uwagi, CBT uczy pacjentów, jak przekierować uwagę z bólu, zmniejszając jego odczuwalną intensywność (Beck, 1995; Turk & Gatchel, 2002).
Skuteczność CBT w leczeniu PLP potwierdzają badania, które pokazują, że interwencje ukierunkowane na procesy poznawcze mogą prowadzić do mierzalnych zmian w reakcji mózgu na ból. Na przykład, CBT wykazano zmniejszenie aktywności obszarów mózgu związanych z przetwarzaniem bólu, co prowadzi do zmniejszenia ogólnego doświadczenia bólu (Flor, 2002; Subedi & Grossberg, 2011).

II. Metody leczenia PLP

Zastosowanie CBT w leczeniu PLP

Psychoterapia poznawczo behawioralna w leczeniu bólu fantomowego nie jest stosowana samodzielnie, ale jako terapia uzupełniająca inne interwencje, takie jak fizjoterapia lub leczenie farmakologiczne. Takie podejście wydaje się zwiększać ogólną skuteczność CBT, szczególnie w zarządzaniu psychologicznymi aspektami PLP, takimi jak lęk i depresja (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023).

Jedną z najczęściej stosowanych i najskuteczniejszych metod opartych na CBT w leczeniu PLP jest terapia lustrzana. Podejście to wykorzystuje wizualne sprzężenie zwrotne, aby „oszukać” mózg, prowadząc do postrzegania ruchu brakującej kończyny, co może złagodzić ból. Terapia lustrzana jest najskuteczniejszą interwencję związaną z CBT, szczególnie w połączeniu z innymi technikami poznawczymi, takimi jak wizualizacje kierowane (Yun Suk F. i in., 2023).

Terapia z wykorzystaniem rozszerzonej rzeczywistości wirtualnej (VR) jest kolejną obiecującą metodą CBT. VR zapewnia immersyjne środowisko, w którym pacjenci mogą wchodzić w interakcję z wirtualnym obrazem swojej brakującej kończyny, co pomaga w przetrenowaniu mózgu i zmniejszeniu bólu. Metoda ta nadal znajduje się we wczesnej fazie badań, jednak terapia VR wykazuje potencjał jako nieinwazyjny i angażujący sposób zarządzania PLP (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023).

Wizualizacje mentalne, polegające na wizualizowaniu przez pacjentów ruchów lub odczuć w fantomowej kończynie, również są wskazywane jako skuteczna strategia CBT w leczeniu PLP. Technika ta pomaga przebudować ścieżki neuronowe mózgu, redukując nieadaptacyjną plastyczność, która przyczynia się do PLP. Wizualizacje mentalne mogą być szczególnie skuteczne w połączeniu z technikami relaksacyjnymi, aby zarządzać zarówno fizycznymi, jak i psychicznymi aspektami PLP (Yun Suk F. i in., 2023).

W leczeniu PLP stosowane są również specjalne ćwiczeń zaprojektowane do „treningu” fantomowej kończyny, które mogą pomóc zmniejszyć ból poprzez dostarczanie mózgowi stałych bodźców sensorycznych. Ćwiczenia te są często stosowane w połączeniu z innymi metodami CBT w celu zwiększenia ich skuteczności (Yun Suk F. i in., 2023).

Skuteczność leczenia PLP w połączeniu z technikami CBT

Wskaźniki sukcesu leczenia są zróżnicowane w zależności od stosowanych metod CBT, przy czym niektóre podejścia wykazały bardziej spójne wyniki niż inne. Na przykład terapia lustrzana wykazała wskaźnik sukcesu sięgający 75% w redukcji PLP (Yun Suk F. i in., 2023). Terapia rzeczywistością wirtualną i techniki wizualizacji mentalnych, choć obiecujące, wykazały większą zmienność w wynikach. Wskaźniki sukcesu wahały się od 50% do 70%, w zależności od czasu trwania interwencji i zastosowanych protokołów. Metody te mogą wymagać dalszych udoskonaleń i bardziej rozległych badań klinicznych, aby określić ich pełny potencjał (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023). Skuteczność interwencji CBT dla PLP jest wysoce zindywidualizowana, przy czym niektórzy pacjenci reagują lepiej na określone metody niż inni. Istotne jest indywidualne podejścia do leczenia i dostosowanie interwencji CBT do specyficznych potrzeb i preferencji pacjenta, co może zwiększyć ich skuteczność (Yun Suk F. i in., 2023).

Spośród badanych metod CBT terapia lustrzana była konsekwentnie wyróżniana jako najskuteczniejsza w leczeniu PLP. Terapia lustrzana, szczególnie w połączeniu z technikami CBT, takimi jak restrukturyzacja poznawcza i relaksacja, zapewniała znaczącą i trwałą ulgę w PLP u większości pacjentów (Yun Suk F. i in., 2023). Skuteczność terapii lustrzanej przypisuje się jej zdolności do bezpośredniego angażowania wizualnych i sensorycznych ścieżek mózgowych, co może pomóc skorygować nieadaptacyjną plastyczność związaną z PLP. Poprzez dostarczanie mózgowi wizualnego sprzężenia zwrotnego, które symuluje ruch w brakującej kończynie, terapia lustrzana pomaga „zresetować” postrzeganie kończyny przez mózg, co w rezultacie redukuje ból (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023).
Terapia lustrzana jest także opcją niskokosztową, nieinwazyjną, którą można łatwo włączyć do codziennej rutyny pacjenta, co czyni ją dostępną i praktyczną interwencją w zarządzaniu PLP (Yun Suk F. i in., 2023).

Doświadczenia opisanych wyżej technik poznawczo-behawioralnych stosowanych w leczeniu PLP doprowadziły do wypracowania protokołów leczniczych tzw. Cognitive Multisensory Rehabilitation (CMR).

III. Kognitywna rehabilitacja multisensoryczna

Cognitive Multisensory Rehabilitation (CMR) w leczeniu PLP

Cognitive Multisensory Rehabilitation (CMR) stanowi nowatorskie podejście terapeutyczne, które łączy zasady terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) z technikami stymulacji multisensorycznej w celu zarządzania złożoną naturą bólu fantomowego. Celem CMR jest przywrócenie zdolności mózgu do przetwarzania informacji sensorycznych i motorycznych z brakującej kończyny poprzez zaangażowanie wielu modalności sensorycznych, w tym bodźców wizualnych, dotykowych i proprioceptywnych (Yun Suk F. i in., 2023). Integracja CMR z CBT jest szczególnie skuteczna, ponieważ adresuje zarówno sensoryczne, jak i poznawcze aspekty PLP. CMR rekonfiguruje nieadaptacyjne ścieżki neuronowe mózgu poprzez dostarczanie stałego sprzężenia zwrotnego sensorycznego, podczas gdy CBT pomaga modyfikować negatywne wzorce myślowe i reakcje emocjonalne, które często towarzyszą przewlekłemu bólowi (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023). Techniki stosowane w CMR mogą obejmować terapię lustrzaną, zadania rozróżniania sensorycznego oraz symulacje w rzeczywistości wirtualnej, wszystkie zaprojektowane w celu stymulacji obszarów sensorycznych i motorycznych mózgu. Poprzez połączenie tych technik sensorycznych z restrukturyzacją poznawczą i strategiami relaksacyjnymi z CBT, CMR oferuje holistyczne podejście do zarządzania PLP  (Yun Suk F. i in., 2023).

Długoterminowa redukcja PLP u pacjenta dzięki CMR i CBT

Studium przypadku z 2024 roku dokumentuje udaną długoterminową redukcję PLP u 45-letniego mężczyzny po amputacji, który przeszedł leczenie łączące CMR i CBT. Pacjent doświadczał silnego PLP przez ponad dekadę, z minimalną ulgą po konwencjonalnych metodach leczenia  (Yun Suk F. i in., 2023).

Przez sześć miesięcy pacjent uczestniczył w programie CMR, który obejmował codzienne sesje terapii lustrzanej, ćwiczenia rozróżniania sensorycznego oraz sesje CBT skoncentrowane na restrukturyzacji poznawczej i technikach relaksacyjnych. Pacjent zgłosił znaczną redukcję intensywności i częstotliwości bólu, a także poprawę jakości snu i ogólnego samopoczucia (Frontiers). Oceny kontrolne przeprowadzone po 12 i 18 miesiącach od zakończenia leczenia wskazywały na utrzymującą się redukcję bólu, przy czym pacjent nadal korzystał ze strategii CBT w celu zarządzania sporadycznymi nawrotami bólu. To studium przypadku podkreśla potencjał CMR, zwłaszcza w połączeniu z CBT, do zapewnienia długotrwałej ulgi w PLP i poprawy jakości życia osób po amputacji  (Yun Suk F. i in., 2023).

Przywrócenie Mentalnej Reprezentacji Ciała (MBR) poprzez wykorzystanie CMR

Mentalna Reprezentacja Ciała (ang. Mental Body Representation) odnosi się do wewnętrznego modelu ciała w mózgu, który jest kluczowy dla przetwarzania informacji sensorycznych i prowadzenia działań motorycznych. U osób doświadczających bólu fantomowego Mentalna Reprezentacja Ciała jest często zakłócona z powodu utraty bodźców sensorycznych z amputowanej kończyny, co prowadzi do nieadaptacyjnej plastyczności i utrzymywania się bólu  (Yun Suk F. i in., 2023). Przywrócenie MBR poprzez techniki integracji multisensorycznej może znacząco złagodzić PLP. Dzięki dostarczaniu stałych i zgodnych bodźców sensorycznych – takich jak wizualne sprzężenie zwrotne przy użyciu terapii lustrzanej lub ćwiczenia fantomowej kończyny – terapie te mogą pomóc w kalibracji reprezentacji mózgowej brakującej kończyny. Proces ten zmniejsza zależność mózgu od nieadaptacyjnych ścieżek, które podtrzymują PLP  (Zernitz M. i in., 2024). Badania pokazują, że skuteczne przywrócenie MBR jest związane ze zmniejszeniem intensywności bólu i poprawą funkcjonalności u pacjentów z PLP.

IV. Implikacje dla praktyki klinicznej

Protokoły leczenia

Najnowsze badania nad CBT i podejściami multisensorycznymi w leczeniu PLP mają istotne implikacje dla praktyki klinicznej. Jednym z kluczowych wniosków jest znaczenie włączenia terapii multisensorycznych do standardowych protokołów leczenia PLP. Biorąc pod uwagę sukces terapii lustrzanej i CMR w redukcji PLP, klinicyści powinni rozważyć te metody jako leczenie pierwszego wyboru, samodzielnie lub w połączeniu z innymi interwencjami  (Yun Suk F. i in., 2023).

Kolejną implikacją jest potrzeba bardziej zindywidualizowanego podejścia do leczenia PLP. Ponieważ skuteczność modalności CBT może różnić się w zależności od pacjenta, protokoły leczenia powinny być dostosowane do specyficznych potrzeb, preferencji i charakterystyki bólu każdego pacjenta. Takie spersonalizowane podejście może obejmować kombinację terapii, w tym terapię lustrzaną, wyobrażenia mentalne i rozróżnianie sensoryczne, aby osiągnąć jak najlepsze wyniki (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023).

Ponadto organizacja wielodyscyplinarnych zespołów, w tym specjalistów od bólu, psychologów i fizjoterapeutów, może zwiększyć ogólną skuteczność zarządzania PLP. Takie podejście współpracy zapewnia pacjentom kompleksową opiekę, która uwzględnia zarówno fizyczne, jak i psychologiczne wymiary ich bólu (Zernitz M. i in., 2024).

V. Wyzwania i kierunki przyszłych badań

Małe próby badawcze i brak długoterminowej obserwacji

Wiele badań dotyczących skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w leczeniu bólu fantomowego kończyn (PLP) opiera się na małych rozmiarach próbach badawczych, co ogranicza możliwość uogólnienia ich wyników. Małe próby badawcze zmniejszają moc statystyczną badań i utrudniają wyciągnięcie istotnych statystycznie wniosków, które można by zastosować do szerszych populacji. Na przykład niektóre badania obejmują jedynie studia przypadków lub małe kohorty liczące od 10 do 30 uczestników, co nie dostarcza wystarczających danych do pełnego zrozumienia zmienności odpowiedzi pacjentów na CBT (Zernitz M. i in., 2024).

Kolejnym istotnym ograniczeniem jest brak długoterminowej obserwacji w wielu badaniach. Chociaż często raportowane są krótkoterminowe poprawy w PLP, trwałość tych efektów na przestrzeni miesięcy czy lat pozostaje niedostatecznie zbadana. Jest to kluczowe, ponieważ PLP jest stanem przewlekłym, a zrozumienie długoterminowej skuteczności interwencji CBT jest niezbędne do opracowania trwałych strategii leczenia. Wiele badań ocenia wyniki jedynie bezpośrednio po zakończeniu leczenia, pozostawiając lukę w wiedzy na temat trwałości efektów CBT na PLP (Yun Suk, F. i in., 2023).

Aby przezwyciężyć te ograniczenia, konieczne są badania kliniczne, które obejmują większe i bardziej zróżnicowane populacje pacjentów. Obecne badania często koncentrują się na jednorodnych grupach, takich jak określone przedziały wiekowe czy rodzaje amputacji, co nie uwzględnia zmienności doświadczeń PLP w różnych grupach demograficznych, w tym w zależności od wieku, płci i tła kulturowego (Zernitz M. i in., 2024).

Dodatkowo, konieczne są bardziej randomizowane kontrolowane badania kliniczne (RCT), aby uzyskać silniejsze dowody na skuteczność CBT w leczeniu PLP. Wiele istniejących badań opiera się na danych obserwacyjnych lub projektach nielosowych, co może prowadzić do błędów i ograniczać wiarygodność wyników. RCT z większymi próbami i bardziej rygorystycznymi metodologiami dostarczyłoby dowodów wyższej jakości i mogłoby prowadzić do opracowania standardowych protokołów CBT dla PLP (Yun Suk, F. i in., 2023).

Ponadto włączenie bardziej zróżnicowanych populacji pacjentów do badań jest kluczowe dla zrozumienia, jak różne osoby mogą reagować na CBT w leczeniu PLP. Czynniki takie jak czas, jaki upłynął od amputacji, obecność współistniejących schorzeń oraz różne profile psychologiczne mogą wpływać na wyniki leczenia i powinny być uwzględnione w przyszłych badaniach (Zernitz M. i in., 2024).

Kierunki przyszłych badań

Przyszłe badania powinny koncentrować się na badaniu nowych interwencji CBT i ich połączeń z innymi terapiami w celu poprawy leczenia PLP. Chociaż techniki takie jak terapia lustrzana i wyobrażenia mentalne wykazują obiecujące wyniki, istnieje potencjał do opracowania nowych podejść CBT, które uwzględniają postępy technologiczne, takie jak rzeczywistość wirtualna (VR) i plany leczenia oparte na sztucznej inteligencji (AI) (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023).

Należy również bardziej dogłębnie zbadać połączenie CBT z nieinwazyjnymi technikami stymulacji mózgu, takimi jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), która mogłoby zwiększyć neuroplastyczność i zapewnić większą ulgę w bólu. Badanie synergistycznych efektów tych kombinacji mogłoby prowadzić do bardziej skutecznych i kompleksowych strategii leczenia PLP (Yun Suk, F. i in., 2023).

Efekty leczenia powinny być badane metodami badań longitudinalnych, które są potrzebne, aby ocenić długoterminową trwałość ulgi w PLP dzięki CBT. Badania te powinny śledzić pacjentów przez dłuższe okresy, najlepiej przez kilka lat, aby ustalić, czy korzyści z CBT utrzymują się w czasie oraz zidentyfikować czynniki, które mogą wpływać na trwałość efektów leczenia (Yun Suk, F. i in., 2023).

Takie badania powinny również badać potencjał CBT w zapobieganiu nawrotom PLP lub zmniejszaniu nasilenia zaostrzeń bólowych w dłuższej perspektywie. Poprzez śledzenie zmian w intensywności bólu, dobrostanie psychicznym i jakości życia na przestrzeni czasu, badacze mogą lepiej zrozumieć rolę CBT w długoterminowym zarządzaniu PLP oraz jego potencjał jako strategii zapobiegawczej (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023).

Dodatkowo badania longitudinalne mogłyby eksplorować wpływ kontynuacji sesji CBT lub sesji podtrzymujących na utrzymanie ulgi w bólu. Może to obejmować okresowe sesje przypominające lub integrację narzędzi CBT do samodzielnego prowadzenia, aby pomóc pacjentom w utrzymaniu korzyści z terapii. Zrozumienie optymalnej częstotliwości i czasu trwania tych interwencji dostarczyłoby cennych wskazówek do opracowania długoterminowych planów leczenia (Yun Suk, F. i in., 2023).

VI. Wnioski

Potwierdzenie skuteczności CBT w skutecznym leczeniu PLP

Dostępne badania wskazują, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest obiecującą metodą zarządzania bólem fantomowym kończyn (PLP). Dowody podkreślają skuteczność CBT w adresowaniu wymiarów poznawczych, emocjonalnych i sensorycznych PLP.
Potencjał CBT tkwi w jej zdolności do modyfikowania nieadaptacyjnych myśli i zachowań związanych z przewlekłym bólem, co pomaga pacjentom w odbudowie reprezentacji ciała w umyśle (MBR) oraz redukuje intensywność i częstotliwość PLP. Podejście terapeutyczne nie tylko łagodzi ból, ale także poprawia dobrostan psychiczny i ogólną jakość życia osób po amputacji (Zernitz M. i in., 2024; Yun Suk, F. i in., 2023).

W świetle istotnych dowodów na skuteczność CBT w zarządzaniu PLP, konieczne jest promowanie integracji CBT w standardowe protokoły opieki nad osobami po amputacji. Włączenie CBT do multidyscyplinarnego leczenia PLP oferuje bardziej holistyczne podejście, które adresuje zarówno fizyczne, jak i psychologiczne aspekty tego schorzenia, co prowadzi do poprawy wyników leczenia pacjentów  (Zernitz M. i in., 2024).

Przyjęcie CBT jako kluczowego elementu zarządzania PLP może przyczynić się do szerszych wysiłków na rzecz poprawy standardu opieki nad osobami po amputacji i wspierać trwające badania mające na celu udoskonalenie i rozszerzenie stosowania CBT w tym kontekście (Yun Suk, F. i in., 2023)).

Autor:

Grzegorz Zasuwik

Bibliografia:

1. Flor, H. (2002). Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treatment. The Lancet Neurology, 1(3), 182-189.
2. Jensen, T. S., Krebs, B., Nielsen, J., & Rasmussen, P. (1983). Phantom limb, phantom pain and stump pain in amputees during the first 6 months following limb amputation. Pain, 17(3), 243-256.
3. Kooijman, C. M., Dijkstra, P. U., Geertzen, J. H., Elzinga, A., & van der Schans, C. P. (2000). Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain, 87(1), 33-41.
4. Moseley, G. L., Gallace, A., & Spence, C. (2008). Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and future directions. Pain, 138(1), 7-10.
5. Ramachandran, V. S., & Hirstein, W. (1998). The perception of phantom limbs. Brain, 121(9), 1603-1630.
6. Sherman, R. A., Sherman, C. J., & Gall, N. G. (1984). A survey of current phantom limb pain treatment in the United States. Pain, 18(4), 355-364.
7. Subedi, B., & Grossberg, G. T. (2011). Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches. Pain Research and Treatment, 2011, 1-8.
8. Whyte, A. S., & Niven, C. A. (2001). Variation in phantom limb pain: A review. Pain, 89(1), 67-72.
9. Beck, A. T. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. Guilford Press.
10. Moseley, G. L., & Flor, H. (2012). Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: A review. Neurorehabilitation and Neural Repair, 26(6), 645-652.
11. Turk, D. C., & Gatchel, R. J. (2002). Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook (2nd ed.). Guilford Press.
12. Yun Suk, F., Yen Thing Y., Kim Hua K., Chye Wah Y. (2023). The Efficacy of Cognitive Behavioural Therapy in Reducing Phantom Limb Pain in amputee patients: A Systematic Review. Journal of Survey in Fisheries Sciences, 10(4S) 510-527.
13. Zernitz M., Rizzello C., Rigoni M., Van de Winckel A. (2024). Case Report: Phantom limb pain relief after cognitive multisensory rehabilitation. Frontiers in Pain Research, 25 April 2024, Sec. Pain Mechanisms Volume 5 – 2024