Wartości a terapia poznawczo-behawioralna. Przegląd podejść oraz narzędzi wspomagających proces terapeutyczny.

W toku rozwoju człowieka, ludzka aktywność wspierała się wieloma skomplikowanymi procesami;  jednym z nich jest wartościowanie, czyli procesy oceniania i nadawania znaczeń. Wartości są efektem tych procesów i stanowią jedne z najbardziej istotnych właściwości człowieka, ponieważ dotyczą specyficznej dla człowieka właściwości oceny i wyboru. W niniejszej pracy przedstawiono w jaki sposób terapia poznawczo-behawioralna odnosi się do wartości oraz w jaki sposób wykorzystuje je w procesie terapeutycznym.

Wartości i ich znaczenie w funkcjonowaniu człowieka

Pierwszą spójną koncepcję wartości stworzyli, w kontekście prób opisywania osobowości, Allport i Vernon jeszcze w latach 30., choć współczesna psychologia definiuje wartości w sposób podobny, jak to ujmował w latach 50. Kluckhohn (1959). Allport i Vernon (1931) nie stworzyli jednak precyzyjnej definicji wartości, w ich opisach wartości stosowane są zamiennie z zainteresowaniami.

Koncepcję Allporta wyparła, oparta na opisach psychologii poznawczej, koncepcja Rokeacha (1973), który osobowość definiował jako system przekonań człowieka, a same wartości określał jako trwały i zhierarchizowany system przekonań człowieka o tym, co jest dla niego godne pożądania, jakie stany czy zachowania są przez niego preferowane. Warto zwrócić uwagę, iż to właśnie Rokeach podkreślał swoistą przewagę wartości nad cechami w opisie osobowości: cechy, jako względnie stałe dyspozycje, warunkują niezmienność, natomiast myślenie o człowieku w kategoriach wartości zakłada możliwość zmiany w pewnych okolicznościach.

Podobnie definiuje wartości najbardziej współczesna koncepcja Schwartza i Bilsky’ego (1987). W tym modelu wartości są przekonaniami lub pojęciami generującymi pozytywne lub negatywne emocje, dotyczą celów godnych pożądania (np. stanów, zachowań), a zatem mają charakter silnie motywacyjny, są ponadsytuacyjne, czyli są ważne dla człowieka w różnych dziedzinach życia, kierują oceną i selekcją zachowań i zdarzeń (głównie w sposób nieuświadomiony, a świadomie – w sytuacjach konfliktu wartości). W tej koncepcji wartości uporządkowane są według kryterium ważności, co jest istotną ich cechą.

W innych opisach zwraca się z kolei uwagę, że wartości mogą funkcjonować na różnych poziomach świadomości (biologicznym – jako wrażenia, prelogicznym – jako uczucia, poznawczym, logicznym – jako wartości właśnie). Oznacza to, że wartości mają znaczenie na kilku poziomach, nie tylko są istotne jako kryteria oceny (ludzi, sytuacji czy wyborów), ale wpływają także na procesy spostrzegania i pamięci.

Wartości są też definiowane jako utrwalone przekonania na temat tego, co jest ważne w życiu (Beck, 2021). Kształtują one wybory i zachowanie człowieka. Jednocześnie, gdy człowiek nie jest w stanie żyć zgodnie z nimi, powoduje to napięcie i stres. 

Wartości u poszczególnych osób, kształtujące się w ich indywidualny system wartości, mają znaczenie dla zdrowia psychicznego i dojrzałości psychicznej każdego człowieka. Przede wszystkim znaczenie ma uporządkowanie wartości w systemie poznawczym jednostki; jeśli ten system jest spójny, a jednostka jest świadoma swoich wartości, jest prawdopodobne, że uniknie doznawania stanów niepokoju lub lęku z powodu nieustrukturyzowanego systemu wartości. Co ważne, co do negatywnego wpływu braku uporządkowania w systemie wartości zgodni są przedstawiciele różnych podejść terapeutycznych. Do swoich wartości może się człowiek odwoływać w sytuacjach konieczności dokonania oceny, podejmowania wyborów, podejmowania decyzji. Poza tą swoistą rolą informacyjną, wartości są punktem odniesienia dla stawianych sobie celów; wartości mają funkcję motywującą, ponieważ skłaniają człowieka do realizacji celów zgodnych z m.in. wartościami. Wyznawane wartości są także punktem odniesienia dla przeżywania poczucia sensu życia (Frankl, 1976). Wartości wreszcie odgrywają rolę integrującą w osobowości, jeśli system wartości jednostki jest odpowiednio elastyczny, a wartości są ze sobą spójne; sprzeczność potrzeb i sprzeczność powiązanych z nimi wartości często obserwowana jest u pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline, u których skutkuje to konfliktem dążeń i zachowań w świecie wewnętrznym i w relacjach z ludźmi.

System wartości osobistych człowieka ma zatem znaczenie w jego indywidualnym funkcjonowaniu w świecie. W pracy terapeutycznej rozumienie systemu wartości pacjenta i odnoszenie się do niego może być pomocne w oferowaniu bardziej adekwatnej, lepiej dostosowanej pomocy.

Miejsce wartości w najnowszych podejściach terapii poznawczo-behawioralnej (Strength-Based Cognitive Conceptualization, Recovery-Oriented CBT)

W najnowszym podejściu terapii poznawczo-behawioralnej, uwzględnionym w trzecim, najnowszym wydaniu podręcznika terapii poznawczo-behawioralnej, jeszcze nie przetłumaczonym na język polski, Judith Beck (2021) przedstawia znaczące zmiany w sposobie prowadzenia terapii, poprzez odnoszenie się do ważnych elementów psychicznego świata pacjenta.

Warto zwrócić uwagę już na to, że we wstępie podręcznika Beck przedstawia listę czternastu fundamentalnych zasad terapii poznawczo-behawioralnej. Ze względu na tematykę artykułu skupimy się na zasadzie nr 7. Wskazuje ona, że terapia ta ma charakter oparty na wartościach oraz zorientowany na aspiracje i cele pacjenta. Odniesienie się do jego wartości i aspiracji okazuje się być jednym z fundamentalnych założeń nowoczesnego nurtu CBT. Jak to się przedstawia w praktyce?

Dotychczas przy konceptualizacji używany był tradycyjny diagram, w języku angielskim traditional cognitive conceptualization diagram, w skrócie T-CCD (link do diagramu: https://beckinstitute.org/wp-content/uploads/2020/09/Traditional-CCD.pdf). Każdy terapeuta poznawczo-behawioralny uczony jest pracy z tym diagramem, jako narzędziem pomocnym, a wręcz niezbędnym do prawidłowego prowadzenia terapii. Ten na ogół jednostronicowy dokument podsumowuje najważniejsze fakty z historii życia pacjenta, jego przekonania kluczowe, pośredniczące, zasady rządzące życiem, strategie kompensacyjne oraz typowe sytuacje problematyczne, rozpisane szczegółowo z uwzględnieniem emocji, myśli automatycznych i zachowań. Z użyciem tego diagramu, który w trakcie terapii aktualizowany jest w miarę poznawania nowych istotnych faktów o pacjencie, terapeuta planuje terapię i może się nim posiłkować przed każdą sesją z pacjentem.

Nowością w najnowszym podręczniku (Beck, 2021) jest dodatkowy diagram konceptualizacji, który terapeuta tworzy, uwzględniając zasoby pacjenta, w języku angielskim strength-based cognitive conceptualization diagram, w skrócie SB-CCD (link do diagramu: https://beckinstitute.org/wp-content/uploads/2020/09/Strength-Based-CCD.pdf).

W tradycyjnym diagramie (T-CCD), terapeuta wypełnia część „Przekonania pośredniczące: założenia warunkowe/ postawy / zasady”, odpowiadając na pytanie „Jakie założenia, reguły i przekonania pomagają klientowi radzić sobie z przekonaniami rdzennymi?”. W nowym diagramie (SB-CCD) ta część diagramu zostaje zastąpiona przez podobną, ale jednak akcentującą inne aspekty, a mianowicie „adaptacyjne przekonania pośredniczące:  reguły, postawy, założenia”. Uzupełniamy tę część konceptualizacji, odpowiadając na pytanie „Jakie ogólne założenia, reguły, postawy i wartości kierują tym klientem?”.

Jak można się domyślać, zmiany znajdziemy również w nowym formularzu konceptualizacji, będącym wielostronicowym dokumentem, przedstawiającym w sposób opisowy problematykę pacjenta i prowadzoną terapię. Nowy formularz konceptualizacji (link do formularza: https://beckinstitute.org/wp-content/uploads/2020/09/Case-Write-Up-Worksheet.pdf), podkreśla znaczenie właśnie wartości i aspiracji, jako istotnych w całościowym spojrzeniu na problematykę pacjenta. Dla przykładu, część czwarta formularza pt. „Podsumowanie konceptualizacji przypadku” zawiera następujące punkty składowe:

• historia bieżącej choroby, czynnik wywołujący i stresory życiowe,
• czynniki podtrzymujące,
• wartości i aspiracje,
• podsumowanie narracyjne, zawierające informacje historyczne, czynnik wywołujący, czynniki podtrzymujące i informacje z diagramu konceptualizacji.

Jak widać, wartości i aspiracje zajmują ważne miejsce w konceptualizowaniu danego przypadku, tym samym w prowadzeniu terapii i wyborze interwencji terapeutycznych.

O aspiracje i wartości należy zapytać pacjenta już w trakcie pierwszych sesji. Pomaga to ustalić cele terapeutyczne, przypomina punkt, do którego pacjent dąży i który jest dla niego osobiście ważny. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjenta zmagającego się z epizodem depresyjnym.

Metodą bardzo ważną jest technika wyobrażeniowa, kiedy prosimy pacjenta o próbę jak najdokładniejszego wykreowania moment po momencie scen dobrego dnia, który będzie miał miejsce za rok, gdy pacjent upora się z zaburzeniem. Pacjent wyobraża sobie gdzie się budzi, w jakim pomieszczeniu, w jakim domu, jak się czuje, o czym myśli, co robi w ciągu całego tego dnia, który jest taki jak powinien być zgodnie z marzeniami pacjenta. Pacjent na ogół doświadcza istotnego podwyższenia afektu na skutek tych wyobrażeń.

Pytamy też pacjenta o jego aspiracje, do czego dąży w życiu, o czym marzy.  Może to być dążenie do tego, aby być aktywnym i wspierającym dziadkiem, fachowym specjalistą w danym zawodzie, posiadaczem własnego, zadbanego ogrodu działkowego, chęć bycia zdrowym, aktywnym człowiekiem uprawiającym sporty, itp. Aspiracje kierują pacjenta z rozpamiętywania przeszłości, na zastanowienie się do czego zmierza już dziś. 

Dodatkowo pytamy pacjenta o wartości. Aby je rozpoznać można zadać takie pytania jak: „Co dla Pana jest lub było naprawdę ważne w życiu?”. Jeśli klient ma problem z odpowiedzią, można po kolei zapytać o znaczenie poszczególnych kategorii w życiu klienta:

• relacje (rodzina, przyjaciele, partner romantyczny);
• produktywność (praca poza domem, zarządzaniem domem);
• zdrowie (obejmuje także stosunek do zdrowia fizycznego, odżywiania, snu, używania alkoholu i substancji psychoaktywnych);
• rozwój własny (edukacja, umiejętności, kultura, wygląd, samodyscyplina);
• społeczność (lokalna lub w szerszym zasięgu);
• duchowość;
• rekreacja (rozrywka, hobby, sport);
• kreatywność;
• natura;
• relaksacja;

Razem z klientem podsumowujemy jego wartości, aspiracje i cele, uwzględniając jakie one mają znaczenie specyficznie w jego życiu, w szczególności w odniesieniu do poprawy komfortu życia, samooceny, poczucia wpływu i kontroli oraz łączności z innymi. Możemy zadać takie pytania jak: „Co będzie szczególnie dobrego dla Pana w osiągnięciu tych aspiracji lub celów?, Jak Pan będzie się z tym czuł?, Co by to mówiło o Panu?, Czy inni mogą Pana inaczej postrzegać lub traktować?,  Jak będzie się Pan czuł emocjonalnie?”.

Celowością odkrywania z pacjentem jego aspiracji i wartości oraz ustalania celów jest między innymi podniesienie nadziei oraz motywacji klienta do terapii oraz wykonywania planów działania pomiędzy sesjami, co tym samym pozwala pokonać trudności i problemy.

Wartości mogą być dalej odkrywane z klientem w trakcie rozpoznawania przekonań pośredniczących, strategii kompensacyjnych i zasad rządzących życiem, np. „Jeśli będę pracować ciężko, będę ok. Ale jeśli nie będę pracować ciężko, odniosę porażkę. Należy ciężko pracować”. W przykładzie tym wartości są wyrażane na poziomie przekonań pośredniczących.

Odniesienie do wartości powinno pojawiać się w czasie terapii wielokrotnie. Przykładem jest planowanie aktywności z pacjentem zmagającym się z epizodem depresji. Proponowane jest, aby w przypadku używania formularza do monitorowania lub nawet najprostszego wykresu przygotowanego samodzielnie, na górze formularza umieścić przypomnienie aspiracji pacjenta, np. „Chcę być dobrym mężem i ojcem. Chcę lepiej zająć się moim zdrowiem fizycznym i umysłowym. Chcę bardziej uczestniczyć w życiu społecznym”.

W pracy z klientami mającymi problemy z unikaniem aktywności, w motywowaniu ich do stopniowego pokonywania wycofywania się, pomaga przypominanie klientom o ich wartościach i aspiracjach.  Gdy klienci wiedzą jak angażowanie się w unikane do tej pory działanie wiąże się z tym, co dla nich w życiu jest naprawdę ważne, zaczynają rozumieć jak drobne zmiany w ich działaniu i myśleniu z tygodnia na tydzień będą przybliżać ich do realizacji ich marzeń oraz dlaczego warto stawiać czoła sytuacjom lękorodnym.

Odniesienie do wartości jest też zalecane (Beck, 2021), gdy klient zgłasza problem, który niestety nie będzie mógł być rozwiązany. Należy wówczas pomóc pacjentowi w zaakceptowaniu tego faktu oraz przekierowaniu uwagi w stronę bardziej satysfakcjonujących aspektów życia i wyrażających jego zasadnicze wartości, zgodnie z podejściem akceptacji i zaangażowania.

Wartości to także koło ratunkowe w sytuacji, gdy klient rozważa popełnienie samobójstwa. Klient w obliczu postrzeganego przez niego braku możliwości życia zgodnie z wartościami (np. nie mogę być pomocny rodzinie, nie jestem produktywny), jako jedyne rozwiązanie może postrzegać popełnienie samobójstwa. Skierowanie uwagi klienta na wartości i na pracę krok po kroku, jak może te wartości dzień po dniu realizować, choć na początku nie będzie to dawało satysfakcji, wydaje się być skutecznym rozwiązaniem (Cattell, 2019).

Zauważa się, że niezrozumienie przez terapeutę systemu wartości klienta może prowadzić do tego, że wybrane cele pacjenta nie zostaną realizowane, gdyż w aparacie poznawczym klienta zmiana w kierunku wyzdrowienia może oznaczać działanie wbrew wartościom. Jeśli to nie zostanie uchwycone przez terapeutę, to nierozwikłany konflikt jaki w postrzeganiu klienta istnieje pomiędzy realizacją celów terapeutycznych a zrezygnowaniem z życia zgodnie z własnymi wartościami może dojść do impasu w terapii.

Etap środkowy „Rozwijanie” odbywa się poprzez pracę z pacjentem wokół jego aspiracji. Jest to praca, w której pacjent koncentruje się na tym, jakie życie chce naprawdę wieść, czy chce posiadać dom, być w relacji romantycznej, założyć rodzinę, zostać pielęgniarką, założyć biznes, udzielać się jako wolontariusz dla zwierząt lub innych potrzebujących ludzi. Ważne jest, aby ustalić z pacjentem, jakie znaczenie będzie miało dla niego to, że zrealizuje te aspiracje. Ustalenie tego znaczenia będzie pomocne, ponieważ do niego pacjent ma się odnosić codziennie, aby aktywizować swój tryb adaptacyjny, w szczególności wówczas, gdy pojawią się trudności. W pracy nad aspiracjami i ich znaczeniem pojawiają się oczywiście wartości pacjenta. Skoro mamy się odnosić do tego, co dla pacjenta jest naprawdę ważne i ma znaczenie w jego życiu, docieramy do jego wartości. Skupienie się na tym, co pacjent naprawdę ceni i poprzez jakie postępowanie w swoim życiu może aktywizować swój tryb adaptacyjny, jest sposobem na wyzdrowienie, na przeciwdziałanie temu, aby pacjent tkwił w trybie pacjenta. Autorzy podejścia proponują specjalny diagram – mapę zdrowienia (link do formularza: https://beckinstitute.org/wp-content/uploads/2020/11/Blank-Recovery-Map-Color.pdf, załącznik nr 4), która uwzględnia przekonania aktywizowane, gdy pacjent znajduje się w trybie adaptacyjnym, aspiracje i to, do czego pacjent dąży oraz zachowania zgodne z wartościami pacjenta. Choć w podręczniku szczególny nacisk położony jest na aspiracje, to jasno wynika z przedłożonego materiału i licznych wskazań na wartości, że aspiracje rozumiane są jako ściśle powiązane właśnie z wartościami.

Nowe podejście poznawczo-behawioralne z oczywistych względów nie doczekało się jeszcze opracowań przekładających to nowe ujęcie na zalecenia w pracy z problemami wynikającymi z zaburzeń osobowości. W klasycznym podejściu poznawczo-behawioralnym w terapii zaburzeń osobowości nie ma zbyt wielu odwołań do wartości. Beck, Davis i Freeman (2015) w swoim przewodniku dla terapeutów po terapii poznawczej zaburzeń osobowości odnoszą się do wartości jedynie w przypadku terapii antyspołecznego zaburzenia osobowości. Odniesienie dotyczy koncepcji wypracowanej w terapii akceptacji i zaangażowania, w której określa się hierarchię wartości pacjenta, a do której to hierarchii odnosi się zachowania pacjenta i pracuje nad tymi, które są z wartościami niespójne. Beck, Davis i Freeman akcentują, że wprawdzie wiele celów i wartości osób z antyspołecznym zaburzeniem osobowości może być niezgodnych z normami społecznymi, a wręcz są przeciwko nim wymierzone, to jednak – jak wszyscy ludzie – także wyznają wartości wspólne z innymi ludźmi, jak wartość miłości, więzi z bliskimi, czy poczucia sensu, do których można się odwoływać w pracy terapeutycznej. Wydaje się, że większość założeń nowego podejścia CBT, opracowanych w podręczniku do pracy z zaburzeniami na osi I, będzie można wykorzystywać do pracy terapeutycznej, gdy problemy będą miały swoje źródło w osi II.

Znaczenie wartości w terapii akceptacji i zaangażowania (ACT)

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) jest terapią tzw. III fali terapii poznawczo-behawioralnej. W istocie jest to terapia behawioralna, w której pracuje się nad podejmowaniem przez pacjenta zachowań w pełni świadomych, zaangażowanych i otwartych na własne doświadczenie, a przede wszystkim zgodnych z wyznawanymi wartościami. Psychoterapeuci pracujący w ramach ACT przedstawiają wartości jako element życia człowieka, który pozwala mieć poczucie sensu istnienia, wieść życie pełniejsze nawet w obliczu przeciwności losu (Heyes i in., 2017). Celem terapii ACT jest nauczenie się prowadzenia satysfakcjonującego życia, w którym akceptuje się wszystko, na co nie ma się wpływu i angażuje w aktywności wzbogacające życie. Pracę terapeutyczną rozpoczyna się od wyboru obszaru życia, który jest najważniejszy do zmiany, ale celem będzie generalizacja tej metody i przełożenie jej na zachowania w innych obszarach życia.

Praca terapeutyczna w terapii akceptacji i zaangażowania opiera się na sześciu procesach: kontaktu z chwilą obecną (świadomego kontaktowania się ze wszystkim, co się dzieje wokół w danym momencie), defuzji (dystansowania się, oddzielania się od własnych myśli i wyobrażeń), akceptacji (otwierania się i akceptowania bolesnych doznań, uczuć, tak, aby z nimi nie walczyć), rozwijania „ja obserwującego” (świadomego bieżącego przeżywania), rozpoznawania wartości oraz angażowania się w działania zgodne z wartościami.

ACT kieruje się kryterium użyteczności; w analizie myśli odrzuca się kryterium prawdziwości, a poszukuje odpowiedzi na pytanie czy dana myśl – jeśli by się jej trzymać – będzie pomocna i motywująca do zmiany życia. W tym rodzaju terapii nie próbuje się zmieniać myśli (treści myśli), ale próbuje się badać, na ile myśli absorbują osobę i uniemożliwiają podejmowanie odpowiedzialności za swoje zachowania i zmienianie ich.

Wartości i ich odkrywanie ma w terapii akceptacji i zaangażowania kluczowe znaczenie, bowiem jej celem jest zgodne z wartościami, uważne życie. Wartości w rozumieniu ACT to pragnienia: jak chce się działać, co chce się nieustannie robić, jakim nieustannie być; to „pożądane cechy nieustannych działań”. Zgodnie z taką definicją wartością nie jest szczęście, bycie kochanym przez innych, czy wolność, ponieważ nie można ich „robić”, natomiast jest wartością „bycie wspierającą matką”, „bycie pomocnym bratu”. Dla przykładu, jeśli wartością danego człowieka jest zapewnienie bezpieczeństwa finansowego sobie i swojej rodzinie, to wartość ta podpowiada, że rozwiązanie polegające na zdobywaniu wiedzy i umiejętności umożliwiających prowadzenie własnego biznesu lub zdobycie dobrze płatnej pracy na etacie jest lepsze niż brak nauki i korzystanie z zasiłków dla bezrobotnych.

Istotne jest odróżnienie celów od wartości; wartości aktualne są w bieżącej chwili, podczas gdy cele dotyczą przyszłości i są tym, co chciałoby się mieć lub osiągnąć. Za wartościami powinno się podążać, ale nie trzymać mocno, aby nas nie ograniczały, wybierać powinno się je swobodnie, świadomie wprowadzając je w aktywność i nadając niektórym pierwszeństwo; wartości nie trzeba uzasadniać, ponieważ po prostu liczą się te wartości, które mają dla nas znaczenie.

Wartości pacjenta można określić już na początku terapii przy pomocy formularzy „Kompas życia” lub „Strzał w dziesiątkę”, dzięki którym pacjent w sposób ogólny przybliża się do rozumienia swoich wartości. Natomiast precyzyjnymi technikami służącymi określeniu  wartości w ACT są różne techniki polegające na zadawaniu pytań. Przykładowe techniki, to:

1. Jeśli… to… – Jeśli osiągnąłbyś ten cel, to jak byś się w jego wyniku zmienił? Co byś robił inaczej? Jak inaczej zachowywałbyś się wobec innych?;
2. Badanie twojego bólu – Ból jako sprzymierzeniec:  Co twój ból mówi ci, co jest naprawdę ważne, co ma dla ciebie znaczenie? Ból jako nauczyciel: W jaki sposób twój ból może pomóc ci się rozwinąć, rozwinąć twoje umiejętności lub mocne strony?; 
3. Od martwienia się do troski: O czym ważnym mówią ci/przypominają twoje troski?;
4. Przemowy: – wyobraź sobie, że obchodzisz swoje 80-te urodziny i dwie lub trzy osoby wygłaszają z tej okazji przemówienia o tym, jakie masz dla nich znaczenia, co dla nich zrobiłeś, jaką rolę odegrałeś w ich życiu; gdybyś przeżył swoje życie w idealnym świecie co byś od nich o sobie usłyszał?;
5. Czuły punkt – spróbuj odtworzyć jakieś wspomnienia wzbudzające intensywne emocje i pomyśl, co istotnego wiąże się z tymi emocjami;
6. Magiczna różdżka – wyobraź sobie, że macham różdżką, dzięki czemu bolesne odczucia nie mają do ciebie dostępu ani wpływu: Co zrobiłbyś ze swoim życiem? Co byś zaczął lub przestał robić? Co robiłbyś inaczej?;

Istotne jest, aby techniki nie były używane w sposób analityczny, intelektualny, lecz aby oparte były na doświadczaniu, prowadzone w intymnej, otwartej i wspierającej atmosferze.

Kolejny etap pracy to przełożenie wartości na działania, to zmiana obecnych wzorców działania tak, aby skutecznie lecz elastycznie i przystosowawczo zmieniać zachowania, zgodnie z wartościami. Pacjent zaczyna pracę od wyboru problemowego obszaru życia, którym chce się zająć na początku; następnie określa wartości, którymi będzie się kierować w pracy w tym obszarze, oraz wyznacza cele zgodne z tymi wartościami. W tych trzech krokach pomocny jest formularz „Wyznaczanie celów opartych na wartościach”. Dalsza praca polega na identyfikacji małych kroków, małych zachowań, które mogą w ciągu najbliższej doby przybliżyć choć trochę do osiągnięcia celu; praca odbywa się na bazie wyżej opisanych procesów typowych dla ACT.

Amerykańscy badacze Twohig i Crosby, zajmujący się badaniami nad skutecznością terapii akceptacji i zaangażowania, zaproponowali 7-stopniową procedurę klaryfikowania wartości w terapii poznawczo-behawioralnej:

1. Wytworzenie dystansu do presji zewnętrznej – ponieważ zachowania pacjenta mogą być kierowane normami społecznymi należy w toku rozmowy terapeutycznej odróżnić, co w zachowaniach pacjenta wynika z presji społecznej, a co z jego osobistych potrzeb i motywacji
2. Zapoznanie pacjenta z definicją indywidualnych wartości pacjenta i zróżnicowanie ich z celami, które są dążeniami pacjenta, które chciałby osiągnąć (np. w terapii);
3. Określenie wartości indywidualnych konkretnego pacjenta przy pomocy tabeli wartości (tj. listy potencjalnych/istniejących wartości, proponowanej przez terapeutę), która ułatwi pacjentowi rozumienie, jakie mogą być wartości i wyłonienie spośród nich tych, które są ważne dla konkretnej osoby;
4. Określenie hierarchii ważności wartości pacjenta – posługując się skalą od 1 do 10 pacjent powinien ocenić, które wartości są najmniej ważne dla niego, a które najważniejsze, przy czym ocena powinna być raczej intuicyjna, swobodna, wolna od jakichkolwiek oczekiwań, nie wynikająca z racjonalnej analizy.
5. Określenie stopnia zgodności obecnych zachowań pacjenta z jego wartościami przy pomocy skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza „najmniej spójne”, 10 – „najbardziej spójne”; celem tego etapu jest uświadomienie sobie przez pacjenta rozbieżności, które z kolei mogą być punktem wyjścia do refleksji i dyskusji oraz decyzji o pracy poznawczej w istotnych obszarach
6. Zdefiniowanie celów terapeutycznych przystających do wartości pacjenta, zgodnie ze standardem terapii poznawczo-behawioralnej;
7. Wdrażanie zachowań zgodnych z celami i wartościami przy pomocy technik terapii poznawczo-behawioralnej (np. ekspozycja, problem solving, ćwiczenie umiejętności społecznych).

Choć twórcy tej procedury umocowani są w terapii akceptacji i zaangażowania, procedura ta może być stosowana niezależnie od podejścia terapeutycznego. 

Podsumowując, w terapii akceptacji i zaangażowania wartości od początku powstania tej terapii, są kluczowym kryterium, punktem odniesienia w pracy terapeutycznej. Dialogi pomiędzy terapeutą a pacjentem są oparte w pewien sposób na zmianie poznawczej, jednak nie są typową dla terapii poznawczo-behawioralnej restrukturyzacją poznawczą nakierowaną na zmianę przekonań. Ich celem jest zmiana zachowań, a wartości są nieustannie obecne w terapii. Wartości postrzegane są jako obrane kierunki życia, stanowią o sposobie funkcjonowania, o działaniu.  Nie są jednak celem, który można raz osiągnąć, a raczej drogowskazem, który podpowiada jakie cele osiągać.

Wartości w terapii dialektyczno-behawioralnej

Podobnie jak ACT, terapią III fali terapii poznawczo-behawioralnej jest terapia dialektyczno-behawioralna (DBT), która pierwotnie miała wspierać osoby z zaburzeniem osobowości borderline oraz wysokim ryzykiem samobójstwa. Terapia ta opiera się na łączeniu terapii indywidualnej z naciskiem na pracę behawioralną według ścisłej hierarchii zachowań do wyeliminowania (choć praca uwzględnia także restrukturyzację poznawczą czy ekspozycje), grupowego treningu umiejętności behawioralnych związanych ze skutecznością interpersonalną, uważnością, regulacją emocji i tolerancją na dolegliwości psychiczne, coachingu telefonicznego oraz konsultacji zespołu terapeutów. Obecnie terapia dialektyczno-behawioralna wykorzystywana jest także w leczeniu innych zaburzeń; doświadczenia kliniczne wskazują, że umiejętności DBT są skuteczne w tych wszystkich przypadkach, gdzie występuje dysregulacja emocji oraz nieadaptacyjne strategie regulacji emocji.

Twórczyni DBT, Marsha Linehan (1991), do wartości odnosi się w module umiejętności związanych z regulacją emocji, w segmencie dotyczącym zmniejszania podatności na negatywne emocje za pomocą gromadzenia pozytywnych emocji. Jak podkreśla Linehan, zwiększenie liczby pozytywnych emocji może poprawić poczucie rezyliencji, co może mieć znaczenie w sytuacji kryzysów, strat, w których negatywne doświadczenia byłyby równoważone doświadczeniami pozytywnymi. Gromadzenie pozytywnych emocji można osiągać poprzez różne metody. Jedną z nich jest zwiększanie liczby przyjemnych wydarzeń w życiu, co krótkoterminowo osiąga się poprzez zwiększanie liczby przyjemnych doświadczeń, ale długoterminowo oznacza dążenie do osiągania satysfakcji z życia. Budowanie satysfakcjonującego życia wymaga zastanowienia się, co chcemy osiągnąć w życiu, czego chcemy od niego, ale także jakie są nasze wartości. Pracę nad budowaniem satysfakcjonującego życia Linehan opisała w procedurze „Gromadzenie pozytywnych emocji: w długim okresie”.

Procedura „Gromadzenie pozytywnych emocji: w długim okresie” (realizowana być powinna przy pomocy ulotek dla pacjentów) zakłada omówienie:

1. Czym jest satysfakcjonujące życie – jako życie, które cenimy i które jest cenne, ponieważ jest zgodne z naszymi indywidualnymi wartościami, a jego budowa wymaga wysiłku i czasu poprzez dokonywanie w nim zmian, aby pojawiały się w życiu pozytywne wydarzenia, spójne z systemem wartości, realizowanie ważnych celów i rozwijanie ważnych relacji;
2. Unikania – jako przeszkody w budowaniu wartościowego życia;
3. Ważnych wartości – jako rzeczy, które są ważne, liczą się w życiu, są priorytetami, drogowskazami życiowymi; w określeniu wartości mogą pomóc pytania o najważniejsze priorytety, co jest naprawdę ważne, co pacjent chciałby utrzymać w życiu, a czego brakuje;
4. Wybranie wartości do pracy w terapii – jednej wartości, która jest najwyższym priorytetem w obecnym momencie życia; pomocne mogą być pytania, na ile zachowania są zgodne z tą wartością, jakich rzeczy, odnoszących się do tej wartości jest w życiu za mało, a jakie zachowania są sprzeczne z tą wartością;
5. Wyznaczenie kilku celów do pracy (związanych z tą wartością) – jako stanów/efektów, które chcemy osiągnąć; w omówieniu tej części procedury warto sięgnąć do wielu przykładów, aby pacjent posiadł umiejętność różnicowania celów i wartości;
6. Wybranie jednego celu do pracy – ważnego i racjonalnego na tyle, że pacjent będzie zmotywowany do realizowania tego właśnie celu;
7. Określenie małych kroków prowadzących do celu – poprzez zdefiniowanie zadań do wykonania i określenie minimalnych, małych zachowań (kroków) prowadzących do wykonania zadań;
8. Wykonanie jednego (pierwszego) kroku;

Procedura ta jest w pewien sposób zbieżna z założeniami procesu terapeutycznego w terapii akceptacji i zaangażowania w rozumieniu etapów pracy, tj. wyłonienia wartości, określenia celów, a następnie zachowań spójnych z wartościami, prowadzących do realizacji tych celów, ale także w rozumieniu celu pracy z wartościami – budowania znaczącego i satysfakcjonującego życia. W przypadku DBT jest istotną, lecz jednak tylko częścią całego procesu terapeutycznego, który obejmuje precyzyjnie określone, a niezbędne etapy pracy w terapii.

Rozumienie własnego systemu wartości może być także bardzo przydatne przy ćwiczeniu umiejętności bycia skutecznym w relacjach interpersonalnych w pracy nad zachowaniem szacunku do samego siebie. Świadomość swoich przekonań i znajomość własnych wartości może pomagać w trzymaniu się swojego stanowiska, co pozwoli zachować szacunek do siebie i nie ulegać oczekiwaniom innych, aby się do nich dostosowywać, zwłaszcza w sytuacji niezgody co do wartości pomiędzy uczestnikami relacji. W tych kwestiach pomocne być może omówienie:

1. konsekwencji sprzeniewierzania się własnym wartościom;
2. zachowań w sytuacji ulegania innym osobom i postępowania niezgodnie z własnymi wartościami;
3. możliwych zachowań (treści słów), które ułatwiłyby trzymanie się swojej opinii;

Wartości w terapii ukierunkowanej na schematy emocjonalne (EST)

Wartości są ważnym punktem odniesienia w pracy dotyczącej regulacji emocji. Rozwinięta przez R. Leahy’ego (2014) terapia ukierunkowana na schematy emocjonalne (EST) jest formą terapii poznawczo-behawioralnej. Stawia ona nacisk na rozpoznawanie emocji, nazywanie ich, normalizowanie ich doświadczania, łączenie ich z własnymi potrzebami i komunikacją interpersonalną. Zawiera także identyfikowanie przekonań i strategii dotyczących emocji. Terapia ta umieszcza emocje w kontekście satysfakcjonującego życia i wartości. Poszczególne emocje, które pacjent wiąże z ważnymi dla niego wartościami, stają się celami osobistymi pacjenta.

W terapii ukierunkowanej na schematy emocjonalne (EST) w kontekście wartości zaleca się stosowanie technik „Posadowienie emocji” oraz „Wspinaczka po drabinie znaczeń” (Leahy i in., 2014).

Technika „Posadowienie emocji” służy wprowadzeniu koncepcji większej „przestrzeni życiowej doświadczenia”. Dzięki niej pacjent może postrzegać swoje emocje jako mieszczące się w większym kontekście życia. Zamiast walczyć z emocjami, nie akceptować ich, wypierać, tłumić poprzez ryzykowne bądź nieadaptacyjne zachowania, pacjent może spróbować postrzegać je w kontekście całości swojego życia, jako zapełniające tylko część własnych doświadczeń. Tym samym emocje nie muszą być wypierane, zwalczane, a mogą zostać przyjęte. Przykładem może być uczucie straty przyjaciela na skutek jego śmierci. Próba tłumienia emocji rozpaczy, smutku, żalu może być podejmowana dzień po dniu, ale na dłuższą metę może zabraknąć pacjentowi sił na ucieczkę przed nimi. Spojrzenie na stratę przyjaciela jako przynoszącą naturalnie smutek i przyjęcie tego smutku w kontekście tego, że cierpię, ponieważ przyjaźń jest dla mnie wartością oraz świadomość, że wybieram życie, w którym cenię przyjaźń, choć wiem, że przyjaciela można stracić. Jest to w konsekwencji powiedzenie sobie: „tak, chcę czuć ten smutek i pozwolę mu we mnie być, ponieważ jest to cierpienie, które warto teraz ponieść, ponieważ wcześniej dane mi było doświadczyć przyjaźni”. Wspomnienie pięknych chwil przyjaźni, tego jak przyjaciel ubogacił życie, jak wpłynął na czyjeś życie stają się bardziej przez to osiągalne, a smutek przyjęty nie przestrasza tak bardzo jak smutek, przed którym uciekamy. Koncepcja akceptacji negatywnych uczuć w kontekście większych wartości może być wspomagana pracą osobistą między sesjami z wykorzystaniem formularza „Dodatkowe znaczenia w życiu” oraz „Potencjalne emocje, które też mogę przeżywać”.

Praca z formularzem „Dodatkowe znaczenia w życiu” zachęca pacjenta do zastanowienia się nad tym, co nadaje jego życiu znaczenie i cel. Zaproponowanych jest kilkadziesiąt kategorii, takich jak miłość do innych, umiejętność pracy w zespole, medytacja i modlitwa, wyrażanie siebie, doświadczanie piękna, poprawa finansów. Do nich można dopisać dowolną liczbę własnych propozycji. Następnie ocenia się na skali od 0 (zupełnie nieważna) do 5 (nieodzowna) znaczenie danej kategorii oraz to, jakie działania można podjąć, aby osiągnąć realizację danej kategorii. Ćwiczenie to omawia się na następnej sesji terapeutycznej. Jego celem jest ułatwienie pacjentowi podążania w kierunku swoich życiowych celów.

Praca z formularzem „Potencjalne emocje, które też mogę przeżywać” jest pracą z kierowaniem celowym uwagi na te emocje, które chciałoby się przeżywać. Zamiast pogrążać się w złości z powodu jakiegoś niepowodzenia w ciągu dnia i rozpamiętywać je, można zastanowić się jakie emocje wolałoby się przeżywać. Na formularzu wymienionych jest kilkanaście uczuć, np. wdzięczność, duma, ekscytacja, pewność siebie, troska. Pacjent ma za zadanie zastanowić się, jakie uczucia chciałby umieścić w przestrzeni swojej świadomości oraz jakie działania lub myśli mogą mu umożliwić ich doświadczanie.

Drugą techniką stosowaną w terapii schematów emocjonalnych (EST), odnoszącą się do wartości jest „Wspinaczka po drabinie znaczeń”. Służy ona temu, aby bieżące bolesne doświadczenie emocjonalne pacjent dostrzegł w kontekście tego, z jakich wartości wynika to, że te doświadczenia są bolesne. Krok po kroku zadaje się pytania o to, jak dane doświadczenie odnosi się do wartości wyższego rzędu.

W pracy z tą techniką można zastosować formularz „Związek z wyższymi wartościami”. Pozwala on odpowiedzieć sobie na podobne pytania i zaprasza do refleksji nad tym, że skoro cenimy pewne wyższe wartości, to z tego względu będziemy doświadczali też smutku, lęku lub złości, gdy doświadczamy ich utraty.

W terapii ukierunkowanej na schematy emocjonalne (EST) zwraca się więc uwagę na wartości jako pomagające w rozpoznawaniu własnych emocji, akceptowaniu emocji, wprowadzaniu zmian w kierunku tego co istotne dla pacjenta, zmienianiu przekonań na temat emocji.

Wartości w terapii schematów

W terapii schematów odnoszenie się do wartości pacjenta nie jest akcentowane tak mocno jak w wyżej opisanych terapiach. Tu nacisk jest położony na badanie niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych, które prowadzą do rozwoju dysfunkcjonalnych schematów (Young i in., 2012).

Odniesienie się do wartości pacjenta jest jednak wykorzystywane w szczególności przy pracy nad tworzeniem trybu Zdrowego Dorosłego. Bycie w trybie Zdrowego Dorosłego oznacza umiejętność aktywnego zaspokajania swoich potrzeb emocjonalnych, co pozwala w przezwyciężaniu nieadaptacyjnych schematów. Pomaga w tym zwrócenie uwagi na wartości. Zdrowy Dorosły powinien rozpoznawać, jakie wartości są dla niego istotne i kierować się nimi w swoim życiu.

Podsumowanie

Wartości wydają się odgrywać w terapii poznawczo-behawioralnej coraz większą rolę. W terapiach III fali, jak ACT czy DBT, wartości zajmują szczególne miejsce. Rozpoznawanie systemu wartości pacjenta jest nieodzownym etapem terapii. Dzięki temu etapowi pacjent lepiej poznaje siebie, może planować zmiany w swoim życiu i ma cenny drogowskaz, którym może się kierować przy podejmowaniu decyzji. Stanowi to ważny element pracy poznawczej.

Terapia EST koncentruje się wokół tego jak pacjenci rozumieją swoje emocje, jak je przeżywają, jak kształtują one ich system poznawczy. Wartości są jedną z dróg do tego, aby pozwolić zmienić przekonania na temat emocji, w szczególności dotyczące konieczności ich unikania. Dzięki temu pacjenci mogą próbować akceptować emocje, umieszczając je w kontekście swojego systemu wartości. W końcu, jeśli przeżywają silne emocje to dlatego, że dotyczą ich ważnych obszarów życia, są źródłem informacji dla pacjenta o tym, co jest dla niego istotne.

Istotne przekierowanie w stronę wartości stanowi terapia poznawczo-behawioralna, skoncentrowana na wyzdrowieniu oraz rozszerzenie tradycyjnej terapii CBT o konceptualizację opartą na zasobach. Tu wartości i aspiracje stają się motorem zmiany i osią pracy z pacjentem. Odniesienie do nich ma miejsce już na początku terapii, gdy ustala się cele, a następnie na każdym innym kroku. Terapeuta i pacjent zwracają uwagę na problemy i szukają dla nich rozwiązania w kontekście modelu poznawczego, ale także pracują nad tym, aby w każdym nadchodzącym tygodniu pacjent wykonywał kolejny mały krok w kierunku zmiany myślenia i zachowania, zgodnie jego z aspiracjami i wartościami.

Podsumowując, wartości pojawiają się w terapii poznawczo-behawioralnej jako istotny element terapii, wręcz niezbędny aby osiągnąć pozytywny efekt terapeutyczny. Choć początkowo nie były jednym z centralnych obszarów terapii (Beck i in., 1979), to teraz stanowią ich istotną część. Terapie III fali traktują je jako fundamentalną składową procesu terapeutycznego. A najnowsze publikacje dotyczącej terapii CBT (Beck i in., 2021; Beck, 2021) podkreślają ogromną wagę wartości i aspiracji, tworząc z nich jeden z filarów pracy terapeutycznej.

Bibliografia

1. Amrod, J., Hayes, S.C. (2014). ACT for the incarcerated. [W:] R.C. Tafrate, D. Mitchell (red.), Forensic CBT: A handbook for clinical practice. Chichester, UK:Wiley, 43-65.
2. Beck, A.T., Davis, D.D., Freeman, A. (2015). Terapia poznawcza zaburzeń osobowości. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 
3. Beck, A. T., Grant, P., Brinen, E., Perivoliotis, D. (2021). Recovery-oriented cognitive behavior therapy for serious mental health conditions. New York: Guilford Press. 
4. Beck, A. T., Rusch, A. J., Shaw, B. F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York:  The Guilford Press. 
5. Beck, J.S. (2005). Cognitive therapy for challenging problems:  What to do when the basics don’t work. New York: Guilford Press.
6. Beck, J.S. (2021). Cognitive behavior therapy: basics and beyond.  New York: The Guilford Press.
7. Cotterel, N. (2019). https://beckinstitute.org/values-can-be-an-antidote-to-suicide/.
8. Harris, R. (2018). Zrozumieć ACT. Terapia akceptacji i zaangażowania w praktyce. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
9. Hayes, S.C., Smith, S. (2017). W pułapce myśli.  Jak skutecznie poradzić sobie z depresją, stresem i lękiem. Gdańsk:  Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
10. Leahy, L.L. (2014). Pokonaj depresję, zanim ona pokona ciebie. Kraków:  Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
11. Leahy, L.L., Tirch, D., Napolitano, L.A. (2014). Regulacja emocji w psychoterapii. Podręcznik praktyka. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 
12. Linehan, M.M. (2015). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening umiejętności. Materiały i ćwiczenia dla pacjentów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
13. Linehan, M.M. (2015). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening umiejętności. Podręcznik terapeuty. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
14. Oleś, P. (2002). Z badań nad wartościami i wartościowaniem: niektóre kwestie metodologiczne. Roczniki Psychologiczne, 5, 53-75.
15. Twohig, M.P., Crosby, J.M. (2008). Values Clarification. [W:] 0’Dono-hue, W.T., Fisher, J.E., (red.), Cognitive Behavior Therapy: Applying Empirically Supported Techniques in Your Practice.  New York: Willey & Sons, 583–588.
16. Strosahl, K.D., Hayes, S.C., Wilson, K.G., Gifford, E.V. (2004). An ACT primer: Core therapy processes, interventions, strategies and therapist competencies. [W:] S.C. Hayes, K.D. Strosahl (red.), A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer, 31-58.
17. Young, J.E., Klosko, J.S., Weishaar, M. E. (2012). Terapia schematów.  Przewodnik praktyka. Sopot:  Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.