Zaburzenia przywiązania i zaburzenia ze spektrum autyzmu

W codziennej praktyce klinicznej częstym dylematem jest zagadnienie występowania zaburzeń przywiązania (więzi) u osób z rozpoznaniem zaburzeń ze spektrum autyzmu (Autism Spectrum Disorder, ASD), a podstawowym problemem są trudności w prawidłowym rozróżnieniu ‘nakładających się na siebie’ objawów obu schorzeń. Dane z piśmiennictwa dotyczące tematu nie są liczne, co zwiększa ryzyko błędnych rozpoznań, czyniąc proces diagnostyczny niejednokrotnie skomplikowanym. Dodatkowym utrudnieniem jest znaczny stopień zmienności objawów ASD, zarówno w zakresie ich nasilenia, jak i reprezentacji klinicznej. Mimo, że przyczyny zaburzeń przywiązania oraz zaburzeń ze spektrum autyzmu są różne, to wynikające z nich objawy, zwłaszcza w domenie emocjonalno-społecznej, są zbliżone, co prowadzi do braku jasności odnośnie do możliwości jednoczesnego występowania tych dwóch stanów. Jednocześnie w badaniach prowadzonych w grupach dzieci z zaburzeniami więzi stwierdza się częste występowanie objawów współmiernych do diagnozy ASD [1].

Klasyfikacje zaburzeń psychicznych [2,3] stanowią, że diagnozę zaburzeń przywiązania można ustalić tylko wtedy, gdy dziecko nie spełnia kryteriów dla zaburzeń ze spektrum autyzmu, co otwiera jednak możliwość popełnienia błędu, zwłaszcza w przypadku niedokładnego prześledzenia historii rozwoju pacjenta. Niemniej jednak, pomimo ograniczeń klasyfikacyjnych, wśród osób z rozpoznaniem ASD znajdują się takie, które doświadczyły bezpiecznego przywiązania, jak również te, które doświadczyły przywiązania pozabezpiecznego, a także takie, które błędnie otrzymały diagnozę ASD, a których podstawowym problemem są zaburzenia więzi. 

Nakładanie się objawów typowych dla nieprawidłowego przywiązania oraz charakterystycznych dla ASD dotyczy wszystkich wzorców przywiązania pozabezpiecznego [1, 4, 5]. W piśmiennictwie podkreśla się osiem współobecnych objawów: brak elastyczności (sztywność), nietypową aktywność zabawową, słabą interakcję społeczną, deficyty w zakresie teorii umysłu, słabą komunikację, deficyty w zakresie regulacji emocjonalnej, deficyty funkcji wykonawczych oraz problemy w zakresie integracji sensorycznej [6].

Ze względu na zdeterminowanie nienormotypową ścieżką rozwoju, charakterystyczne deficyty komunikacyjno-społeczne należy przyjąć, że dzieci z ASD są grupą szczególnego ryzyka rozwoju nieprawidłowego przywiązania, również z powodu częstego występowania podobnych deficytów u rodziców i innych członków rodziny [7]. Dane z piśmiennictwa na temat rozpowszechnienia pozabezpiecznych wzorców przywiązania wśród dzieci z ASD w dużej mierze są sprzeczne ‒ w niektórych badaniach wskazuje się na istotnie niższe odsetki przywiązania bezpiecznego wśród dzieci z ASD w porównaniu z grupami kontrolnymi dzieci neurotypowych, podczas gdy w innych rozkłady bezpiecznego przywiązania dla obu grup są porównywalne. Na podstawie wyników metaanaliz badań należy jednak przyjąć, że przywiązanie bezpieczne wśród dzieci z ASD występuje z mniejszą, niż w populacji ogólnej, częstością [8, 9, 10]. Jak się wydaje, szersza wiedza w tym zakresie jest niezbędna do pełnego zrozumienia problematyki pacjenta, a co za tym idzie ‒ adekwatnego zaplanowania oddziaływań i wsparcia. 

Więź emocjonalna jako moderator prawidłowego rozwoju społeczno-emocjonalnego

Wczesny rozwój społeczno-emocjonalny człowieka ma istotny wpływ na jego funkcjonowanie w ciągu całego życia. W czasie pierwszych lat życia dokonuje się nabywanie kompetencji, umożliwiających efektywną i satysfakcjonującą adaptację w środowisku. Rozwój społeczny i emocjonalny często jest ujmowany łącznie, a kompetencje w tym zakresie można rozumieć jako zdolność do ‘rozumienia i kontrolowania własnych uczuć i zachowań, rozumienia uczuć innych osób oraz nawiązywania harmonijnych, przyjaznych związków z innymi ludźmi’ [11]. W takim ujęciu przywiązanie może być konceptualizowane jako diadyczna regulacja emocji. Z kolei zdolność do samoregulacji jest definiowana jako proces, w którym partner społeczny (opiekun) jest pierwszym ‘regulatorem’ afektu dziecka, a interakcja z nim umożliwia utrzymanie równowagi emocjonalnej. Kontakty społeczne są najbardziej istotnym kontekstem do ćwiczenia radzenia sobie z emocjami. Ich efektywność zależy od reakcji partnerów społecznych i wyzwań środowiska społecznego. W związku z tym jednym z najważniejszych zadań rozwojowych w pierwszych latach życia jest ustanowienie bezpiecznej relacji przywiązaniowej między dzieckiem a opiekunem.

Teoria przywiązania Bowlby’ego [11] oraz prace badaczy zajmujących się problematyką wczesnego rozwoju wskazują na zależność między jakością doznawanej przez dziecko opieki a jego zdolnością do samoregulacji emocji, która jest niezbędna do realizacji potencjału rozwojowego i wpływa na strategie radzenia sobie z trudnościami. W ujęciu Sroufa [12], w pierwszych latach życia, początkowo to opiekun reguluje emocje dziecka (regulacja zewnętrzna), z czasem jednak dziecko uczy się regulować emocje samodzielnie. Co więcej, badania Bowlby’go dowiodły, że relacja między dzieckiem i rodzicem odgrywa kluczową rolę w rozwoju psychospołecznym. Przywiązanie to biologicznie uwarunkowana skłonność niemowląt i młodszych dzieci do tworzenia silnych więzi emocjonalnych z opiekunami. Stanowi bazę dalszego rozwoju. Bowlby wyodrębnił cztery etapy rozwoju relacji przywiązania:

  1. Fazę przedprzywiązaniową (pierwsze 2 miesiące życia), kiedy dziecko przejawia zachowania sygnalizujące i zbliżeniowe w celu zapewnienia sobie bliskości opiekuna; dziecko nie rozróżnia jeszcze osób znanych i obcych, a jego zachowanie jest kierowane w podobny sposób do wszystkich osób z otoczenia.
  2. Fazę przywiązania w trakcie tworzenia (między 2 a 7 m. ż.), kiedy dziecko zaczyna rozpoznawać swojego opiekuna; pod koniec tej fazy pojawia się lęk przed osobami obcymi.
  3. Wyraźnie ukształtowane przywiązanie (miedzy 7 m. ż. a 2 r. ż.), kiedy powstaje trwała relacja, reakcje przywiązaniowe dotyczą figury przywiązania oraz pojawia się lęk separacyjny.
  4. Fazę zmian ze względu na cel (początek od 2 lub 3 r. ż., faza otwarta) ‒ dziecko ze względu na rozwój poznawczy potrafi uwzględniać uczucia i dążenia innych osób; w sytuacji braku bezpieczeństwa potrafi modyfikować zachowania przywiązaniowe.

Czynnikiem silnie wpływającym na wzorzec przywiązania są kompetencje społeczno-emocjonalne opiekuna. W tabeli 1 podano zakres definicyjny poszczególnych kompetencji oraz ich przejawy w zachowaniu opiekuna. 

KOMPETENCJAPRZEJAWY W ZACHOWANIU
  Wrażliwość vs brak wrażliwości   zdolność do dostrzegania sygnałów i komunikatów zawartych w zachowaniu dziecka; umiejętność adekwatnego ich interpretowania; właściwy sposób reagowania na sygnały;Wrażliwość: zdolność do postrzegania świata z perspektywy dziecka; dostrzeganie i poprawna interpretacja sygnałów dziecka; szybka i adekwatna reakcja; spójność i przewidywalność działań; Brak wrażliwości: nieadekwatne (zgodne z własnymi, często błędnymi interpretacjami) reakcje na komunikaty dziecka; inicjowanie kontaktu z dzieckiem, w zależności od swoich potrzeb i nastrojów;
  Akceptacja vs odrzucenie   zdolność do utrzymania pozytywnego nastawienia do dziecka; zdolność do utrzymania własnych pozytywnych emocji; zdolność do radzenia sobie z wewnętrznymi konfliktami;Akceptacja: akceptacja dla złości i trudnych zachowań dziecka; akceptacja dziecka, gdy trudno nawiązać z nim kontakt; branie odpowiedzialności za swoje stany emocjonalne (nieobarczanie dziecka); zadowolenie z rodzicielstwa i odpowiedzialności za dziecko; Odrzucenie: złość lub inne negatywne uczucia w stosunku do dziecka; negatywna ocena faktu pojawienia się dziecka; prezentowanie zachowań odrzucających wobec dziecka (agresja, irytacja);
  Dostępność vs ignorowanie   zdolność do kierowania uwagi na dziecko;zdolność do angażowania się w opiekę nad dzieckiem;Dostępność: utrzymywanie uwagi skierowanej na dziecko w trakcie wykonywania innych czynności; utrzymywanie zainteresowania stanem i nastrojem dziecka; nastawienie na odbiór sygnałów płynących od dziecka; Ignorowanie: zaabsorbowanie własnymi myślami i czynnościami; niezauważanie sygnałów płynących od dziecka w trakcie własnych czynności;
  Współdziałanie vs ingerowanie   zdolność do respektowania autonomii dziecka; zdolność do dostosowania się do aktualnych potrzeb i nastrojów dziecka;Współdziałanie: respektowanie odrębności i autonomii dziecka;niezakłócanie naturalnej aktywności dziecka (poza sytuacjami koniecznymi);monitorowanie aktywności dziecka bez nadmiernej kontroli; Ingerowanie: działania niebiorące pod uwagę potrzeb i nastroju dziecka (np. przytulanie na siłę, zmuszanie do jedzenia); nadmierna kontrola i kierowanie zachowaniem dziecka;
Tabela 1. Kompetencje społeczno-emocjonalne rodzica/opiekuna [13]

Nauka regulacji emocji możliwa jest dzięki odzwierciedlaniu emocji dziecka i nadawaniu im znaczenia przez wrażliwego opiekuna. Dziecko uczy się ‘wartościowania’ odczuwanego pobudzenia i tworzy subiektywną reprezentację znaczenia własnego stanu emocjonalnego w kontakcie z dorosłym, co z czasem umożliwi mu zrozumienie tego, co czuje. Wrażliwy opiekun stara się odpowiadać na ujawniane przez dziecko emocje poprzez adekwatną reakcję emocjonalną. Taka relacja powoduje, że uczucia dziecka nie są negowane, ale także mogą podlegać regulacji. W sytuacji, gdy uczucia nie są odzwierciedlane lub interpretowane w sposób nieadekwatny, dziecko napotyka na problem w nadawaniu znaczenia własnym i cudzym stanom emocjonalnym.

Optymalny wzór więzi umożliwia dziecku wytworzenie własnego systemu efektywnej samoregulacji emocji oraz ich integracji z obrazem własnej osoby [12, 14]. Znajduje to wyraz nie tylko na poziomie zachowania, lecz także w obszarze procesów fizjologicznych (pobudzenie OUN i układu autonomicznego, układu dokrewnego). W pierwszych dwóch latach życia następuje intensywny rozwój układu limbicznego, odpowiedzialnego za przetwarzanie emocji, a pozytywne doświadczenia w relacji z opiekunem mają wpływ na prawidłowy przebieg tego procesu.

Wzorce relacji, kolidujące z prawidłową regulacją emocji i nauką samokontroli, mogą być np. związane z brakiem adekwatnych granic w rodzinie, które nie dają wystarczającego wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego. Dziecko może być w tym mechanizmie ‘wykorzystywane’ do zaspokajania potrzeb rodziców przez naruszanie jego psychicznej przestrzeni i przypisywanie mu np. obowiązków dorosłego, włączanie do koalicji przeciw drugiemu rodzicowi, manipulowanie emocjami dziecka, a także zaangażowanie do kontaktu fizycznego i przekraczanie granic fizycznych. Prawidłowemu kształtowaniu regulacji emocji nie sprzyja również wzór relacji bazujący na niewystarczającym kontakcie dziecko‒rodzic, małej wrażliwości emocjonalnej na potrzeby dziecka, co jest typowe dla interakcji dziecko‒depresyjna matka.

Wewnętrzne modele operacyjne

W procesie doświadczania opieki tworzone są tzw. wewnętrzne modele operacyjne, czyli struktury poznawczo-afektywne dotyczące relacji z opiekunem, zarządzające nie tylko emocjami i zachowaniem, lecz także procesami poznawczymi (pamięcią, uwagą), definiowane jako ‘trwałe elementy osobowości, magazynujące wczesne doświadczenia więzi z opiekunem i określające istotne aspekty obrazu siebie, innych ludzi i relacji zachodzących między nimi’ [11]. Wyróżnia się model obiektu przywiązania oraz model operacyjny ‘Ja’ (model samego siebie). Model postaci przywiązania zawiera przekonania dotyczące tego, kim jest ‘ta osoba-obiekt’, gdzie można ją znaleźć i w jaki sposób reaguje ona na prośby o pomoc. Z kolei model operacyjny ‘Ja’ obejmuje myśli i przekonania odnoszące się do samego siebie i tego, na ile jest się postrzeganym jako osoba, którą można zaakceptować. Wyrazem akceptacji jest chęć udzielenia ochrony i pomocy przez obiekt przywiązania.

Modele operacyjne, tworzące się w interakcji z osobami, do których dziecko się przywiązuje, wykształcają się od końca 1 r. ż., a szczególnie w 2 oraz 3 r. ż. Raz wytworzone są trudne do modyfikacji w fazach późniejszych. Rodzaj doświadczeń determinuje powstanie różnych modeli operacyjnych. Doświadczenia pozytywne (opiekunowie są dostępni i gotowi do zaspakajania potrzeb) wpływają na powstanie modeli operacyjnych nacechowanych pozytywnymi przekonaniami, zarówno dotyczącymi figury przywiązania, jak i samego siebie. Modele operacyjne zawierające negatywne przekonania dotyczące obiektu przywiązania (np. ‘nie jest godny zaufania’) oraz obrazu samego siebie (np. ‘nie zasługuję na akceptację i zrozumienie’) kształtują się w wyniku doświadczenia relacji z osobami, które nie reagują na potrzeby dziecka w sytuacji poczucia zagrożenia. Z czasem treści te i zachowania będące ich konsekwencją ulegają generalizacji i znajdują swoje odzwierciedlenie w relacjach z innymi ludźmi. Z uwagi na trwałość i tendencję do samowzmacniania, modele operacyjne powstałe we wczesnym dzieciństwie mają wpływ na funkcjonowanie w bliskich relacjach w dorosłym życiu.

Styl przywiązania a model operacyjny

Ainsworth [15] na podstawie obserwacji własnych i badań dokonała klasyfikacji różnych wzorców przywiązania. Stworzyła służące temu celowi narzędzie (Procedura Obcej Sytuacji) i przeprowadziła obserwację zachowań dzieci w wieku 12‒18 m. ż. w sytuacji separacji od matki i jej ponownego pojawienia się. Ocena wzorca przywiązania dotyczyła całego repertuaru zachowań prezentowanych w sytuacji bliskości oraz w sytuacji rozstania. Wzorce te stanowią warianty strategii radzenia sobie z percypowanym brakiem opieki i zgodnym z nim wewnętrznym modelem operacyjnym na temat siebie, własnej sprawczości i osoby opiekuna, aktywowane są w sytuacjach bliskości i rozstania (utraty) oraz wykazują dużą stabilność w ciągu życia. Wyodrębniła przywiązanie bezpieczne i tzw. wzorce pozabezpieczane: przywiązanie lękowo-unikające oraz przywiązanie lękowo-ambiwalentne.

Przywiązanie bezpieczne (secure attachment) definiuje przywiązanie ufne, dające poczucie bezpieczeństwa. Dziecko traktuje opiekuna jako bezpieczną bazę oraz źródło pocieszenia. Obecność matki pozwala mu swobodnie poznawać otoczenie. W sytuacji nieobecności opiekuna mniej eksploruje, może także przejawiać oznaki dyskomfortu. Po powrocie opiekuna wita go z zadowoleniem i wraca do badania pomieszczenia oraz zabawy. Z kolei przywiązanie lękowo-unikające(insecure-avoidant attachment) w sytuacji eksperymentalnej oznacza, że dziecko poznaje otoczenie i mało interesuje się opiekunem. Nie przejawia oznak stresu w sytuacji, gdy go nie ma, ignoruje go lub unika, gdy wraca. Wykazano, że w warunkach domowych matki dzieci przejawiających ten wzorzec przywiązania okazują dyskomfort w sytuacji fizycznego kontaktu z dzieckiem. Wzorzec ten jest zatem powiązany z odrzuceniem przez matkę potrzeby bliskości z dzieckiem oraz minimalizowaniem własnych emocji i myśli związanych z przywiązaniem. W lękowo-ambiwalentnym wzorcu przywiązania (insecure-resistant attachment) dziecko preferuje kontakt z opiekunem, w niewielkim zaś stopniu jest skłonne eksplorować otoczenie. W sytuacji próby separacji przejawia wyraźne oznaki stresu, a po powrocie opiekuna z trudnością się uspokaja i może okazywać złość wobec niego. Kontakt z opiekunem nie jest efektywny w kontekście regulacji stanu emocjonalnego dziecka. Ten styl przywiązania wiąże się z brakiem spójności w zachowaniu opiekuna, a zwłaszcza z wahaniami jego responsywności.

Main i Solomon [16] wzbogaciły klasyfikację Ainsworth o zdezorganizowany wzorzec przywiązania (insecure-disorganized attachment) (typ D). Cechą charakterystyczną jest brak spójnej strategii radzenia sobie ze stresem w zachowaniach dziecka, jaki wywołuje separacja od opiekuna. Dziecko prezentuje różne zachowania, często sprzeczne ze sobą, trudne do wyjaśnienia i odbierane jako ‘dziwaczne’. Taki wzorzec przywiązania obserwowano u dzieci maltretowanych oraz u dzieci matek cierpiących na depresję. Jego wykształcenie wynika z jednoczesnego doświadczania lęku i przywiązania do opiekuna oraz niemożności wybrnięcia z tego paradoksu. Opiekun zamiast stanowić źródło poczucia bezpieczeństwa, jest głównie źródłem zagrożenia.

W związku z różnymi doświadczeniami dzieci z poszczególnymi wzorcami przywiązania wykształcają odmienne przekonania na temat opiekunów, innych ludzi oraz siebie samych. W bezpiecznym stylu przywiązania obraz ‘Ja’ jest pozytywnym obrazem jednostki, która zasługuje na miłość i zaspokajanie swoich potrzeb. Towarzyszą jej prawidłowa samoocena i poczucie własnej skuteczności w kontaktach społecznych. Inni postrzegani są jako osoby wspierające i kochające, a relacje z nimi sprawiają radość i satysfakcję. Opiekunowie dzieci z lękowo-unikającym stylem przywiązania najczęściej zachowują się w sposób kontrolujący, odrzucający, nie reagują na potrzeby, unikają kontaktu fizycznego. To powoduje, że u dzieci z tym stylem przywiązania kształtują przekonania, takie jak: ‘nie zasługuję na miłość’, ‘inni ludzie są niedostępni’, ‘kontakty z ludźmi wywołują niepowodzenie i frustrację’. U dzieci z lękowo-ambiwalentnym stylem przywiązania pojawia się przekonanie o własnej nieskuteczności i niskiej wartości. Relacje z ludźmi kojarzą się z nieprzewidywalnością i niemożnością zaspokojenia własnych potrzeb. Dzieci ze zdezorganizowanym stylem przywiązania mają zniekształcony obraz siebie, niską samoocenę. Mogą obwiniać się o brak kontroli rodziców, co przyczyni się do tego, że prawdopodobnie będą postrzegać siebie jako osobę złą, niekompetentną i niebezpieczną. Inni ludzie jawią się jako zagrażający, krzywdzący.

Zaburzenia przywiązania w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych

Zaburzenia więzi (przywiązania) mają swoje odzwierciedlenie w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych, tj. ICD [3] oraz DSM [2], jakkolwiek wydaje się, że należą one do grupy najsłabiej sprecyzowanych, np. brak jest jednoznacznych przesłanek do ustalenia rozpoznania zaburzeń u dzieci powyżej 5 r. ż., a także w grupach adolescentów i osób dorosłych. Wyróżniono dwie diagnozy: (1) Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie (Reactive attachment disorder in childhood) wg ICD-10 [3] lub Reaktywne zaburzenia więzi (Reactive attachment disorder) wg ICD-11 [17] oraz DSM-5 [2], (2) Nadmierną łatwość w nawiązywaniu relacji społecznych w dzieciństwie (Disinhibited attachment disorder in childhood) wg ICD-10 [3] lub Zaburzenia polegające na rozhamowanym nawiązywaniu relacji społecznych wg ICD-11 [17] oraz DSM-5 [2].

Reaktywne zaburzenia przywiązania prawie zawsze są skutkiem niewłaściwej opieki, stosowania przemocy psychicznej bądź fizycznej wobec dziecka. Często przemoc przyjmuje postać braku dostępności emocjonalnej rodzica i przez to niemożności odpowiadania na potrzeby emocjonalne dziecka, stosowania surowych kar, ale także zaniedbywania potrzeb fizycznych i maltretowania. Najistotniejszym kryterium diagnostycznym jest obecność sprzecznych reakcji społecznych, rozciągających się na wszystkie relacje, pomimo normalnej zdolności do ich tworzenia i prawidłowego podtrzymywania. Jest to widoczne szczególnie w trakcie powitań lub pożegnań z głównym opiekunem, np. matką lub ojcem. Dziecko reaguje w sposób sprzeczny, np. rozpacza po oddaleniu się rodzica, ale unika kontaktu po jego powrocie. Rzadko szuka pocieszenia w trudnych sytuacjach, nie wykazuje reakcji na okazywane wsparcie. Efektem nadmiernej czujności jest tendencja do kontrolowania otoczenia. Na sytuacje trudne odpowiada agresją kierowaną do innych, ale także wobec siebie samego. Taki nieprawidłowy wzorzec związku z osobami opiekującymi się dzieckiem rozwija się przed 5 r. ż.

Nadmierna łatwość w nawiązywaniu relacji społecznych jest efektem braku stałego opiekuna i wybiórczych więzi, którym towarzyszy ograniczenie interakcji społecznych i brak ich specyficzności. Wzorzec ten pojawia się najczęściej u osób przebywających od okresu niemowlęcego w domach dziecka i innych instytucjach, gdzie nie ma możliwości nawiązania stałej więzi w związku z częstymi zmianami opiekunów. We wczesnym okresie życia u dziecka dominują zachowania określane jako ‘przylepne’, które charakteryzuje poszukiwanie pocieszenia nawet od przypadkowych osób. Etap ten jest nazywany ‘przywierającym i rozlanym typem przywiązania’. W późniejszym okresie życia (najczęściej przedszkolnym) pojawia się tendencja do skupiania na sobie uwagi otoczenia i ujawniania niezróżnicowanych zachowań przyjacielskich. Efektem braku selektywności przywiązania w okresie środkowego i późnego dzieciństwa są często poważne trudności w nawiązywaniu relacji społecznych.

Kryteria diagnostyczne DSM-5 dla tych zaburzeń ujmują właściwości relacji rodzic‒dziecko, w której kluczowym elementem jest niezdolność opiekuna do regulowania poziomu pobudzenia niemowlęcia. Zarazem podkreśla się znaczenie uwarunkowanej konstytucjonalnie wrażliwości niemowlęcia na sytuacje trudne. Nieprawidłowa opieka, jakiej doświadcza dziecko, przejawiająca się w zaniedbywaniu, znęcaniu się, częstych zmianach opiekunów może prowadzić do rozwoju każdej z tych form zaburzeń, których objawy nie wykluczają się wzajemnie i mogą współwystępować. Często zdarza się, że dziecko, które ujawniało brak zahamowań w relacjach, może z czasem prezentować więcej objawów wycofywania.

Dzieci z rozpoznaniem Reaktywnych zaburzeń więzi nie szukają pocieszenia u osoby dorosłej i nie reagują na nie. Wycofują się z relacji społecznych, są na ogół nadmiernie czujne, nawet podczas niezagrażających interakcji z dorosłymi opiekunami. Słabo regulują emocje, reagują intensywnie nawet na niewielką frustrację, często bez widocznych przyczyn ujawniają gniew, smutek lub lęk. Często stwierdza się u nich obecność zaburzeń uwagi, impulsywność i nadruchliwość. Mniej specyficznymi objawami są zachowania agresywne i autoagresywne. W okresie adolescencji często dodatkowo ustalane jest rozpoznanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, opozycyjno-buntowniczych lub poważnych zaburzeń zachowania, zaburzenia stresowego pourazowego lub zaburzeń nastroju. Z kolei Zaburzenia polegające na rozhamowanym nawiązywaniu relacji społecznych polegają na braku naturalnej powściągliwości w nawiązywaniu relacji z innymi i niedostatecznej ostrożności w kontaktach z osobami obcymi. Wiek wymagany do ustalenia rozpoznania w przypadku obu w/w zaburzeń wynosi co najmniej 9 m. ż. W okresie dzieciństwa objawy należy różnicować z objawami zaburzeń ze spektrum autyzmu i zaburzeń depresyjnych (w przypadku reaktywnych zaburzeń więzi) lub zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (w przypadku zaburzeń polegających na rozhamowanym nawiązywaniu relacji społecznych).

Lękowo-unikający styl przywiązania a zaburzenia ze spektrum autyzmu

W przeciwieństwie do osób z ASD, dzieci z przywiązaniem pozabezpiecznym i zaburzeniami więzi posiadają zdolność do inicjowania oraz podtrzymywania komunikacji społecznej i wzajemnych interakcji społecznych. Chociaż niektóre z nich mogą wykazywać opóźnienia w rozwoju mowy i języka z powodu zaniedbania społecznego, nie wykazują jednak deficytów komunikacji społecznej ani uporczywych powtarzalnych i stereotypowych wzorców zachowań, zainteresowań i czynności charakterystycznych dla ASD. Niektóre osoby wychowywane w warunkach głębokiej deprywacji w placówkach instytucjonalnych mogą wykazywać cechy zbliżone do ASD, w tym trudności we wzajemności społecznej oraz ograniczone i powtarzalne wzorce zachowań i aktywności. Niemniej jednak, gdy znajdą się w bardziej opiekuńczym środowisku, obserwuje się u nich znaczną poprawę funkcjonowania, co jest czynnikiem różnicującym z ASD.

Narzędziem pomocnym w rozróżnieniu klinicznej reprezentacji objawów ASD i zaburzeń przywiązania jest kwestionariusz The Coventry Grid Interview [18], zawierający 63 pytania odnoszące się do dziesięciu obszarów opisujących funkcjonowanie (rutyna, trudności z jedzeniem, język, ważne dla dziecka przedmioty, zabawa, interakcje społeczne, teoria umysłu, komunikacja, funkcje wykonawcze, problemy w zakresie integracji sensorycznej). W ocenie samego autora pytania te jednak w niewystarczającym zakresie odnoszą się do wielu zachowań typowych dla dzieci z lękowo-unikającym wzorcem przywiązania, które są niezwykle podobne do tych, występujących w szczególności w przypadku osób z ASD lepiej funkcjonujących, tj. z rozpoznaniem zespołu Aspergera wg ICD-10 [3]. W niektórych przypadkach objawy mogą być niemożliwe do rozróżnienia. Główne podobieństwa odnoszą się do obszaru komunikacji i interakcji społecznych, a także w szczególnych przypadkach do reprezentacji umysłowych i systemu przekonań (‘jestem gorszy’, ‘ludzie krzywdzą, nie lubią mnie, nie rozumieją’, ‘kontakty z ludźmi wiążą się z niepowodzeniem’).

Warto również podkreślić, że w pewnym zakresie unikający wzorzec przywiązania jest niejako ‘ugruntowany’ kulturowo. Z jednej strony dziecko nie doświadcza zaspokojenia potrzeb emocjonalnych, z drugiej strony uczy się, że powinno radzić sobie samo ze swoimi emocjami, a także niejednokrotnie ze względu na swoją wrażliwość niechętnie przyjmuje pomoc od otoczenia, co figury przywiązaniowe interpretują jako samodzielność. Otoczenie ‘chwali’, a co za tym idzie ‒ wzmacnia dziecko, które jest postrzegane jako silne, samodzielnie ‘radzące’ sobie z własnymi emocjami, ‘właściwie się zachowujące’. Tymczasem dziecko tłumi emocje i przeżywa stres, w konsekwencji często odczuwa złość. Emocje są postrzegane jako coś nieadekwatnego, złego, co prowadzi do ich nadmiernej kontroli, nieumiejętności ich identyfikacji i nazwania. Towarzyszy temu unikanie bliskości w relacjach z innymi ludźmi. Taki system sprzężeń zwrotnych szczególnie destrukcyjnie wpływa na dziecko z cechami ASD, nasilając deficyty w obszarze emocjonalno-społecznym.

W tabeli 2 przedstawiono zestawienie strategii zachowania społecznego, sposobów regulowania emocji oraz reprezentacji umysłowych siebie i innych (wewnętrznych modeli operacyjnych) w odniesieniu do lękowo-unikającego wzorca przywiązania oraz zespołu Aspergera wg ICD-10 [3].  

Lękowo-unikający styl przywiązaniaZespół Aspergera
Strategie zachowania społecznegoPozorna, okazywana niezależność od innych; Unikanie bliskiego kontaktu emocjonalnego z innymi; Brak bezpośredniego poszukiwania wsparcia w sytuacjach dystresu (trudności w otwartym zwracaniu się po pomoc);Trudność w nawiązaniu bliskich relacji; Unikanie bliskiego kontaktu emocjonalnego; Kłopot ze spontanicznym reagowaniem na rodzica/opiekuna (np. może nie witać się i nie żegnać);Trudność z adekwatnym reagowaniem na emocje opiekunów i innych osób; Aktywność na własnych zasadach; Obniżona ekspresja emocjonalna; Problem z proszeniem o pomoc, spontanicznym dzieleniem się swoimi zainteresowaniami i przeżyciami; Trudności z prowadzeniem naprzemiennego dialogu; Brak bezpośredniego poszukiwania wsparcia w sytuacjach dystresu;  
Sposoby regulacji emocjiHamowanie uczuć dystresu i złości; Prezentowanie ‘fałszywych’ emocji (np. spokoju i/lub uśmiechu w sytuacji złości); Trudności w rozpoznawaniu własnych emocji; Przypisywanie innym negatywnych emocji;Dezadaptacyjne strategie regulacji emocji, np. ich tłumienie, a następnie nadmierne rozładowywanie, często niewspółmiernie do siły bodźca;Regulowanie emocji poprzez nadmierną stymulację, w tym sensoryczną; Trudności w rozpoznawaniu własnych emocji; Problem z rozpoznawaniem emocji innych ludzi i mylne przypisywanie im stanów emocjonalnych;
Umysłowe reprezentacje siebie i innych (WMO)Przekonanie o niskiej własnej wartości („jestem inny”, „jestem gorszy”);Negatywna atrybucja wydarzeń; Negatywna atrybucja intencji innych ludzi („inni są groźni, krzywdzą”);Przekonanie o niskiej własnej wartości („jestem inny”, „jestem dziwny”, „jestem gorszy”);Negatywna atrybucja wydarzeń Negatywna atrybucja intencji innych ludzi, („inni są groźni, krzywdzą, nie lubią mnie”);
Tabela 2. Strategie zachowania społecznego, sposoby regulowania emocji oraz reprezentacje umysłowych u osób z lękowo-unikającym stylu przywiązania oraz z zespołem Aspergera [10]

Implikacje terapeutyczne

W kontekście opisanych trudności należy przyjąć, że zdecydowanie ważniejsze, niż dążenie do jednoznacznego zróżnicowania lub zakwalifikowania objawów, jest zaplanowanie interwencji, adekwatnej do zidentyfikowanych deficytów i potrzeb, w szczególności z uwzględnieniem relacyjnego kontekstu rodzinnego. Zalecanym podejściem jest podejście integracyjne, w tym tzw. rodzinna konceptualizacja funkcjonalna [19], pozwalająca na ocenę procesów sprzężenia zwrotnego, które podtrzymują i nasilają nieprzystosowawcze objawy (rys. 1). Brak bezpiecznego przywiązania i cechy autystyczne mogą wchodzić w interakcje, co nasila dystres i wtórnie nasila objawy, zarówno zaburzeń ze spektrum autyzmu, jak i problemów w zakresie przywiązania. Zidentyfikowanie takich procesów może pomóc w doborze odpowiednich interwencji, które skupiają się zarówno na dziecku, jak i innych członkach rodziny.

Rys. 1.  Pozabezpieczne przywiązanie i objawy ASD: system sprzężeń zwrotnych [6]

Niezależnie od zaburzeń współwystępujących, podstawową zasadą oddziaływań w przypadku dzieci z zaburzeniami przywiązania jest zapewnienie im stabilności. Zaleca się zindywidualizowaną i skoordynowaną współpracę profesjonalistów, przy możliwie jak największym zaangażowaniu rodziców. Rodzaj postępowania jest zależny od: wieku dziecka, stopnia nasilenia problemów, współwystępowania innych zaburzeń, obecności czynników utrudniających lub uniemożliwiających zmianę na poziomie przywiązania (tabela 3).

Wiek dziecka oraz obecność lub brak doświadczenia traumyOddziaływania
Dziecko w wieku przedszkolnymWarsztaty wspomagające kompetencje wychowawcze, nauka radzenia sobie z emocjami dziecka; Nauka rozpoznawania znaczenia zachowań dziecka; Nauka pozytywnego reagowania na emocje dziecka; Wycofanie przez rodzica zachowań, które mogą wywoływać duży poziom lęku, przerażenie; Wsparcie rodziców w radzeniu sobie z własnymi emocjami w relacji z dzieckiem;
Dziecko w wieku przedszkolnym, które było maltretowane lub istnieje takie podejrzenieOddziaływania terapeutyczne mogą się odbywać wyłącznie pod warunkiem zapewnienia skutecznego bezpieczeństwa dziecku: Model Cicchetti i Toth (interwencja zapobiegawcza, ukierunkowana na rozwój bezpiecznego przywiązania niemowląt, oparta na teorii przywiązania i uzupełniona o interwencje poznawczo-behawioralne). Główne wytyczne modelu to: praca w diadzie matka‒dziecko, której celem jest zwiększenie responsywności i wrażliwości rodzicielskiej, dostrajania się i wspierania jego autonomii; nieprawidłowe reakcje wobec niemowlęcia są identyfikowane i umieszczane w doświadczeniach własnych matki;intensywna praca w środowisku dziecka, która ma na celu nauczenie: umiejętności rodzicielskich, technik radzenia sobie ze stresem (technik relaksacji, rozwiązywania problemów), rozbudowę wsparcia społecznego oraz wzmacnianie satysfakcji z życia;  
Dziecko w wieku szkolnymTrening wrażliwości rodzicielskiej;Trening umiejętności wychowawczych oparty na terapii behawioralnej, ukierunkowany na:naukę radzenia sobie z zachowaniami dziecka oraz kształtowanie umiejętności stawiania granic;wzmacnianie wrażliwych reakcji;poprawę jakości rodzicielstwa;zadania domowe, które utrwalają nabyte umiejętności;
Dziecko w wieku szkolnym, które było maltretowane lub istnieje takie podejrzenieOddziaływania terapeutyczne mogą się odbywać wyłącznie pod warunkiem zapewnienia skutecznego bezpieczeństwa dziecku: Trening wrażliwości rodzicielskiej; Trening umiejętności wychowawczych oparty na terapii behawioralnej, ukierunkowany na: naukę radzenia sobie z zachowaniami dziecka oraz kształtowanie umiejętności stawiania granic; wzmacnianie wrażliwych reakcji; poprawę jakości rodzicielstwa; Zadania domowe, które utrwalają nabyte umiejętności;
Dziecko, u którego stwierdzono maltretowanie i przejawia ono cechy lub spełnia kryteria dla PTSDNp. terapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na traumę;
Tabela 3. Rodzaje odziaływań w przypadku zaburzeń przywiązania u dzieci [20]

Piśmiennictwo

  1. Sadiq F, Slater L, Skuse D, Law J, Gillberg C, Minnis H. Social use of language in children with reactive attachment disorder and autism spectrum disorders. Eur Child Adoles Psychiatry 2012; 21: 267-276.
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5 th ed, rev. (DSM-V). Washington, DC: Am Psychiatric Assn, 2013.
  3. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for research. WHO, Geneva, 1993.
  4. Moran H. Clinical observations of the differences between children on the autism spectrum and those with attachment problems: The Coventry grid. Good Autism Practice 2010; 11(2): 46-59.
  5. Davidson C, O’Hare A, Mactaggart F, Green J, Young D, Gillberg C, Minnis H. Social relationship difficulties in autism and reactive attachment disorder: Improving diagnostic validity through structured assessment. Res Develop Disabilities 2015; 40: 63-72.
  6. McKenzie, Dallos R. Autism and attachment difficulties: Overlap of symptoms, implications and innovative solutions. Clin Child Psychol Psychiatry 2017; 1–17, 10.1177/1359104517707323.
  7. Rutgers AH, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ, Swinkels SH, van Daalen E, Dietz C, Engeland H. Autism, attachment and parenting: A comparison of children with autism spectrum disorder, mental retardation, language disorder, and non clinical children. J Abnormal Child Psychology, 2007; 35: 859-870.
  8. Capps L, Sigman M, Mundy P. Attachment security in children with autism. Develop Psychopathology, 1994; 6: 249-261.
  9. Grzadzinski RL, Luyster R, Spencer AG, Lord C. Attachment in young children with autism spectrum disorders: An examination of separation and reunion behaviors with both mothers and fathers. Autism 2014; 18: 85-96.
  10. Rutgers AH, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, van Berckelaer-Onnes IA. Autism and attachment: A meta-analytic review. J Child Psychol Psychiatry Allied Disc 2004; 45: 1123-1134.
  11. Bowlby J. A secure base. Clinical applications of attachment theory. New York, Routledge Classics, London (1988/2005).
  12. Sroufe LA. Attachment and development: A prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attach Hum Development 2005; 7: 349-367.
  13. Czub M. Rozwój kompetencji społeczno-emocjonalnych: W: Czub M.(red), Diagnoza funkcjonowania społeczno-emocjonalnego dziecka w wieku od 1,5 do 5,5 lat, IBE, Warszawa; 2014.
  14. Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect regulation, mentalization and the development of the self. Other Press, New York, 2002.
  15. Ainsworth MDS. Object relations, dependency, and attachment: A theoretical review of the infant-mother relations, dependency, and attachment: A theoretical review of the infant-mother relationship. Child Development 1969: 969-1025.
  16. Main M, Solomon J. Discovery of insecure, disorganized/disoriented attachment pattern: Procedures, findings, and implications for the classification of behaviour. Ablex, New York, 1987.
  17. World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision. WHO, 2019.
  18. Moran H. Clinical observations of the differences between children on the autism spectrum and those with attachment problems: The Coventry grid. Good Aut Practice 2010; 11: 46-59.
  19. Crittenden PM, Dallos R, Kowloska K, Landini A. Attachment & family therapy. Maidenhead, UK: Open University Press/McGraw-Hill, 2014.
  20. Srebnicki T. Zaburzenia przywiązania. W: M. Jonas-Kozik, T. Wolańczyk. Psychiatria dzieci młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2021.