W spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

W klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (American Psychiatric Association [APA], 2013) OCD umieszczono w nowej kategorii diagnostycznej (obsessive-compulsive and related disorders), w której oprócz zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego znalazły się m.in. trichotillomania, dermatillomania (excoriation/skin-picking disorder) oraz dysmorfofobia. Dodatkowa zmiana dotyczy także konieczności dookreślenia poziomu wglądu pacjenta w przypadku zdiagnozowania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Służą temu trzy możliwości:

1) dobry lub zadowalający wgląd (osoba uważa, że jej własne przekonania dotyczące objawów obsesyjno-kompulsyjnych zdecydowanie lub prawdopodobnie nie są prawdziwe albo że mogą (bądź nie) być prawdziwe,

2) słaby wgląd (osoba uważa, że jej przekonania dotyczące objawów obsesyjno-kompulsyjnych prawdopodobnie są prawdziwe,

3) brak wglądu/przekonania urojeniowe (osoba jest całkowicie przekonana, że jej własne przekonania dotyczące objawów obsesyjno-kompulsyjnych są prawdziwe). Istnieje również możliwość wyodrębnienia kategorii zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, związanego z zaburzeniami tikowymi (tic-related), gdy obecnie lub w przeszłości u pacjenta stwierdzano występowanie tików.

Zmiany wprowadzone w DSM-5 w dużej mierze są reakcją na rozwijaną od początku lat 90. XX w. koncepcję pojęcia spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (Hollander, Benzaquen, 1996), która wyłoniła się z obserwacji dotyczących istnienia wielu cech wspólnych w odniesieniu do OCD i innych zaburzeń. Zasadnicze podobieństwo dotyczy cech klinicznych, czyli występowania powtarzalnych zachowań, w tym rytuałów oraz myśli o charakterze natrętnym, zazwyczaj umiejscawianych na kontinuum obejmującym różne wymiary, w tym kompulsyjno-impulsywny, dobry wgląd – słaby wgląd oraz behawioralno-poznawczy.

Wymiar behawioralno-poznawczy pozwala na powiązanie z jednej strony zaburzeń tikowych, trichotillomanii, dermatillomanii, poprzez zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne z przeważającymi czynnościami natrętnymi, z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym z dominującymi myślami natrętnymi oraz dysmorfofobią z drugiej (rys. 1). Na związki między wymienionymi zaburzeniami wskazuje nie tylko ich częste współwystępowanie lub podobne objawy kliniczne, lecz także zbliżone behawioralne oraz poznawcze mechanizmy, odpowiedzialne za utrwalanie się objawów, leżące u podstaw tworzenia skutecznych metod postępowania.

Zaburzenia tikowe

Często są określane mianem schorzeń neurobehawioralnych. Ich przewlekłe postacie dotyczą od 0,3 do 1% populacji w wieku rozwojowym, przy czym stosunek chorujących chłopców do dziewcząt jest jak 3 – 4:1. Rozpoznanie tików opiera się wyłącznie na symptomatologii, dlatego w procesie diagnozy konieczne jest przeanalizowanie wszystkich charakterystycznych cech: mimowolności objawu, określonej morfologii, krótkiego czasu trwania, dużej zmienności, obecności poprzedzających odczuć i poczucia rozładowania napięcia po wystąpieniu tiku, możliwości powstrzymania się od tików przez pewien czas oraz możliwości występowania objawów u innych członków rodziny. Najczęściej wyróżniane postacie tików:

1. Tiki ruchowe, czyli spontaniczne, bezcelowe, nagłe, szybkie, krótkotrwałe, skoordynowane i nierytmiczne skurcze czynnościowo związanych ze sobą mięśni, jednej lub więcej części ciała, występujące na podłożu prawidłowej czynności ruchowej. Pojawiają się nieoczekiwanie albo są poprzedzone niespecyficznym, nieprzyjemnym odczuciem dyskomfortu lub napięcia. Charakteryzuje je zmienność umiejscowienia i nasilenia. Mogą wzmagać się w stanach pobudzenia emocjonalnego i oczekiwania, ich mniejsze nasilenie obserwuje się zaś podczas odpoczynku i czynności niewymagających koncentracji. Mimo, że odczuwane są jako nieodparte, możliwe jest ich wolicjonalne powstrzymanie przez pewien czas. Wysiłek w to włożony zwiększa jednak napięcie, co doprowadza do wyładowania – pacjent najczęściej musi „odtikać” przerwę w objawach. Wśród tików ruchowych wyróżnia się tiki proste (dotyczące jednej grupy mięśni) oraz złożone (wyraźne, skoordynowane wzory ruchów sekwencyjnych, przypominające codziennie wykonywane ruchy i gesty, ale o niewłaściwym nasileniu i nieprawidłowej długości trwania). Szczególną postacią tików ruchowych złożonych jest tzw. kopropraksja (wykonywanie wulgarnych/obscenicznych gestów), echopraksja (naśladowanie ruchów innych osób) oraz różne zachowania prowadzące do zranienia się/okaleczania (np. przygryzanie języka, gryzienie lub uderzanie siebie, duszenie się, uderzanie głową w ścianę). Tiki ruchowe (zarówno proste, jak i złożone) najczęściej dotyczą twarzy, głowy i szyi.

2. Tiki wokalne,inaczej zwane głosowymi lub respiracyjnymi. Polegają na mimowolnym wydawaniu dźwięków lub wypowiadaniu sylab/słów/fraz. Powstają w wyniku przemieszczania się powietrza przez górne drogi oddechowe. Często przypominają normalnie wydawane odgłosy lub słowa i są odbierane jako zamierzone wokalizacje. W grupie tej wyróżnia się tiki wokalne proste, czyli skurcze mięśni krtani, gardła, jamy ustnej lub jamy nosowej, polegające na wydawaniu nic nieznaczących, krótkich dźwięków (np. chrząkanie, pociąganie nosem), oraz tiki złożone, znaczące językowo, takie jak wypowiadanie głosek/sylab/słów/fraz, wykrzykiwanie treści obscenicznych (koprolalia – zazwyczaj polegająca na wypowiadaniu słów o treści wulgarnej i społecznie nieakceptowanej, często skróconych do jednej sylaby) lub naśladowanie/powtarzanie zasłyszanych (echolalia) albo wypowiadanych przez siebie (palilalia) sylab/słów/fraz. Tiki wokalne, podobnie jak tiki ruchowe, charakteryzują się krótkim czasem trwania, nagłym, spontanicznym i powtarzalnym wzorcem występowania, zmiennością nasilenia objawów oraz możliwością ich powstrzymania. Objawy poprzedzające to np. odczucie suchości gardła przed chrząknięciem, swędzenie w jamie nosowej przed pociągnięciem nosem.

3. Tiki czuciowe – krótkotrwałe i powtarzające się doznania somatyczne, odczuwane na skórze lub blisko niej, wyraźnie zlokalizowane w konkretnej części ciała, rozpoznawane jako stereotypowe i „niezwykłe”. Są związane (lub nie) z odpowiedzią ruchową w tej samej albo sąsiadującej okolicy ciała. Nie mają oczywistej przyczyny patofizjologicznej.

4. Tiki fantomowe (rzutowane)– odczuwane wewnątrz innych ludzi lub przedmiotów i znoszone przez ich dotknięcie lub podrapanie.

5. Tiki blokujące, manifestujące się nagłym zatrzymaniem czynności ruchowej bez utraty przytomności.

6. Tiki poznawcze, inaczej nazywane impulsjami, definiowane jako nawracające myśli, których pojawienie się jest związane z narastającym przymusem w odpowiedzi na słuchowe, wzrokowe, dotykowe lub wewnętrzne bodźce prowokujące. Do tej grupy tików najczęściej zalicza się powtarzanie własnych myśli (tzw. echo myślowe), bezcelowe liczenie w myślach oraz powtarzające się myśli o tematyce agresywnej lub seksualnej (niewywołujące lęku).

7. Tiki kompulsyjne – złożone tiki ruchowe i wokalne, poprzedzone uczuciem niepokoju, napięcia, dyskomfortu lub odczuciem pacjenta, że jeżeli nie wykona on danego tiku, stanie się coś „złego”. Stworzenie tego terminu i stosowanie go świadczy o trudnościach w odróżnieniu złożonych tików ruchowych od czynności natrętnych (kompulsji).

Trichotillomania

Częstość trichotillomanii szacowana jest na około 1–2% populacji ogólnej. Zaburzenie w większości przypadków pojawia się przed okresem dojrzewania i w tym okresie rozwojowym dotyczy mniej więcej tego samego odsetka dziewcząt i chłopców. W cierpiącej na nie populacji osób dorosłych przeważają kobiety. Cechą charakterystyczną jest niemożność powstrzymania się od wyrywania włosów, które może dotyczyć właściwie każdej części ciała. Objaw może mieć nasilenie zmienne w czasie, pojawiać się w postaci krótkich epizodów w ciągu dnia lub występować co jakiś czas i trwać wiele godzin. Chorzy zwykle nie wykonują tej czynności w czyjejś obecności (wyjątek stanowią najbliżsi członkowie rodziny). Niektórzy odczuwają przymus wyrywania włosów innych osób, zwierząt lub z przedmiotów (np. z włochatych tkanin). Powtarzające się wyrywanie włosów prowadzi do widocznej utraty owłosienia. Połykanie wyrwanych włosów (trichofagia) według różnych danych występuje u około 18–30% chorych. W niektórych przypadkach (u około jednej trzeciej osób połykających wyrwane włosy) może dochodzić do tworzenia się w żołądku trichobezoaru – zbitego tworu złożonego z połkniętych włosów oraz niestrawionych resztek pokarmowych, w tym szczególnie włókien roślinnych. Większość osób z trichotillomanią prezentuje także inne powtarzalne zachowania o charakterze nawykowym (obgryzanie paznokci, żucie i przygryzanie policzków i warg) i zrytualizowanym.

Wyrywanie włosów bardzo często jest poprzedzone występowaniem różnych niespecyficznych odczuć (podobnie jak w zaburzeniach tikowych), np. mrowienia, swędzenia skóry, ale także uczuciem nudy, może przebiegać przy zachowanej kontroli nad wykonywaną czynnością lub zupełnie automatycznie, poza świadomością chorego; zazwyczaj nie towarzyszy temu ból. Chory podejmuje powtarzające się, nieskuteczne próby powstrzymywania się od objawu, poprzedzonego narastającym poczuciem przymusu i napięcia, które jest redukowane czynnością wyrwania włosa. W konsekwencji zmniejszenia poziomu niepokoju chory odczuwa ulgę (podobnie jak przy zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym) lub doświadcza przyjemności i zadowolenia (podobnie jak przy zaburzeniach kontroli impulsów).

Dermatillomania

Zaburzenie to polega na skubaniu/wydrapywaniu skóry i jest blisko związane z trichotillomanią. Nie zostało sklasyfikowane w ICD-10 (Międzynarodowa…, 1997), w DSM-5 (APA, 2013) określono je zaś jako excoriation/skin-picking disorder. Istotą schorzenia są nawracające czynności, polegające na powtarzającym się skubaniu/wydrapywaniu/wyciskaniu w obrębie zdrowej skóry bądź występujących na niej zmian (strupy, modzele, zaskórniki, pryszcze). Okolicami najczęściej poddawanymi takim zabiegom są twarz, ramiona, ręce, ale także inne części ciała. Chorzy zazwyczaj wykonują te czynności paznokciami, choć niejednokrotnie wykorzystują do tego celu pęsety, szpilki i inne przedmioty. Dermatillomanii mogą także towarzyszyć inne czynności (ocieranie, drapanie, nacinanie i gryzienie) lub zrytualizowane zachowania (np. zgniatanie lub połykanie wydrapanych zmian/skóry). Osoby dotknięte tym zaburzeniem zazwyczaj poświęcają na wykonywanie powyżej opisanych czynności nawet do kilku godzin dziennie, czego konsekwencją jest pojawienie się zmian i uszkodzeń w obrębie skóry. Podobnie jak w przypadku trichotillomanii, chorzy podejmują próby powstrzymywania się od tego typu zachowań, najczęściej jednak nieskuteczne. Zachowania są zwykle poprzedzone różnymi stanami emocjonalnymi, uczuciem niepokoju, nudy, narastającego napięcia, z następującym w wyniku wykonania czynności uczuciem ulgi, spadku niepokoju lub wręcz przyjemności. Zaburzenie zazwyczaj rozpoczyna się w okresie dojrzewania, a jego pojawienie się często ma związek z wystąpieniem charakterystycznych dla tego okresu rozwojowego zmian dermatologicznych (trądzik młodzieńczy).

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

Charakterystycznymi objawami tego zaburzenia są przede wszystkim myśli natrętne (obsesje) oraz czynności natrętne (kompulsje). Oczywiście należy przypomnieć, że o obecności zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego nie decyduje jedynie występowanie objawów, ale również to, czy w sposób istotny zaburzają one funkcjonowanie pacjenta (APA, 2013; Międzynarodowa…, 1997). Myśli natrętne definiuje się jako nawracające, uporczywe idee, myśli, wyobrażenia lub impulsy, które wdzierają się do świadomości wbrew woli chorego, odczuwane są jako natrętne, przeszkadzające, niewłaściwe, budzące lęk. Tematycznie nie są związane tylko z realnymi problemami życia codziennego. Chory uświadamia je sobie jako własne, próbuje je zignorować lub pozbyć się ich, niejednokrotnie za pomocą innych myśli lub działań. Czynności natrętne zaś, to powtarzające się, niecelowe formy zachowania lub czynności psychiczne, które ujawniają się wbrew woli chorego i są realizowane w sposób stereotypowy; często występują jako odpowiedź na pojawiające się myśli natrętne. Ich celem jest zmniejszenie lęku lub zapobieżenie określonej sytuacji, choć z obiektywnego punktu widzenia nie mogą one odgrywać takiej roli albo też są przesadne w stosunku do potrzeb (uwaga: małe dzieci mogą nie być w stanie określić celu podejmowanych zachowań lub czynności psychicznych). Większość zachowań natrętnych posiada cechy jawnego bądź utajonego rytuału, czyli działania o wyraźnym początku oraz końcu, które odbywa się zgodnie ze sztywnym wzorcem i w ustalonej kolejności. Czynności natrętne nie muszą jednak ujawniać się tylko pod postacią aktywności ruchowej. Mogą być wyłącznie aktem psychicznym (tzw. ukryte czynności natrętne, ukryte rytuały psychiczne), np. rytuały liczenia w myślach, modlenia się, przekształcania wydarzeń w wizje wzrokowe. Inną postacią działań natrętnych jest pierwotne spowolnienie, charakteryzujące się znacznym wydłużeniem czasu poświęcanego na wykonywanie rutynowych czynności oraz trudnościami związanymi z zapoczątkowaniem danej czynności i wykonaniem jej do końca. Szczególną postać myśli natrętnych stanowią ruminacje myślowe, będące długotrwałym ciągiem nieproduktywnych myśli na pewien temat. Są one przymusowym działaniem psychicznym, zazwyczaj poprzedzonym natrętną myślą.

Wyraźna jest również tendencja do ukrywania objawów przed otoczeniem, zwłaszcza przed osobami nienależącymi do rodziny. Poza domem chory jest w stanie w większym stopniu tłumić objawy, co zazwyczaj skutkuje nasileniem dolegliwości w domu. Charakterystyczną cechę zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, stanowi tendencja do wciągania w natręctwa najbliższych członków rodziny, którzy niejednokrotnie stają się istotną częścią rytuałów.

Wśród myśli natrętnych dominują obawy związane z brudem i zarazkami, możliwością zachorowania, zakażenia, powiązane z unikaniem, lękiem przed zrobieniem komuś krzywdy (np. zranieniem) lub że coś strasznego może się przytrafić bliskim, przymusem utrzymania porządku i symetrii, myślami natrętnymi o charakterze seksualnym, dotyczącymi obiektów religijnych (często bluźnierczymi), obawami przed niewłaściwym zachowaniem. Najczęściej występujące zaś czynności natrętne to rytuały czystościowe (mycie rąk, kąpiele, czyszczenie odzieży), powtarzanie wykonywanych czynności, słów, zachowań, natrętne sprawdzanie (np. czy drzwi zostały zamknięte, czy wyłączono gaz lub światło), dotykanie przedmiotów, przymus liczenia, układania i porządkowania rzeczy, gromadzenia bezwartościowych przedmiotów, rytuały związane z wymawianiem liczb, wykonywaniem czynności określoną liczbę razy, poruszaniem się w szczególny sposób, trudności w podejmowaniu decyzji.

Badania epidemiologiczne szacujączęstość występowania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w populacji ogólnej na 0,35 do 4%. Pierwszy epizod zaburzenia występuje najczęściej w 7–8 r.ż., jakkolwiek są również doniesienia o możliwości pojawienia się schorzenia u dzieci młodszych. Kolejny szczyt zachorowań przypada na okres dojrzewania. Część badań wskazuje na znacznie częstsze występowanie zaburzenia wśród młodszych chłopców (wg niektórych badań stosunek chorujących przed 7 r.ż. chłopców do dziewcząt wynosi nawet 7:1).Z kolei badania przeprowadzone wśród adolescentów i osób dorosłych nie wykazują istotnych różnic między pacjentami płci męskiej i żeńskiej.

Dysmorfofobia (Bjornsson, Didie, Phillips, 2010)

To zaburzenie charakteryzujące się występowaniem nieracjonalnych i nadmiernych obaw, związanych z przekonaniem o nieestetycznym wyglądzie własnym lub budowie ciała, które jest postrzegane jako nieatrakcyjne, brzydkie, zdeformowane. Dostrzegane przez chorego „wady” w rzeczywistości nie występują lub mają jedynie niewielkie nasilenie. Obawy zazwyczaj są ukierunkowane na jeden lub kilka aspektów lub okolic ciała, najczęściej dotyczą skóry (nadmierny trądzik, blizny, zmarszczki, bladość, zaczerwienienie), włosów (przerzedzone lub nadmierne owłosienie), nosa (nieodpowiednia wielkość lub niewłaściwy kształt), masy ciała, piersi, choć mogą dotyczyć każdego obszaru, w tym koncentrować się na kwestii asymetrii poszczególnych części ciała. W celu rozproszenia niepokoju związanego z przeżywanymi obawami, chory wykonuje różnorodne czynności, np. porównuje swój wygląd z wyglądem innych osób, wielokrotnie i długotrwale ogląda się w lustrze, dotyka się, poświęca nadmiernie dużo uwagi i czasu różnym zabiegom pielęgnacyjnym (czesanie, stylizacja), próbuje maskować niedoskonałości (staranny makijaż, ubiór), dąży do zmniejszenia masy ciała, nadmiernie ćwicząc fizycznie, domaga się zapewnień dotyczących własnego wyglądu ze strony innych osób, itp. Czynności te bardzo często przebiegające w sposób zrytualizowany, nie wygaszają niepokoju, a wręcz przeciwnie – prowadzą do coraz większej niepewności i narastania napięcia. Zabiegi ukierunkowane na poprawę wyglądu skóry (np. polegające na samodzielnym usuwaniu zmian) nierzadko prowadzą do uszkodzeń skóry lub infekcji. Niektórzy chorzy posuwają się nawet do własnoręcznego wykonywania zabiegów chirurgicznych z wszelkimi niekorzystnymi konsekwencjami takich działań. Szczególną formą zaburzenia jest tzw. dysmorfia mięśniowa (występująca prawie wyłącznie u płci męskiej): obawy dotyczą masy mięśniowej, zazwyczaj postrzeganej jako niedostatecznie rozwiniętą. Ich efektem jest stosowanie rozmaitych diet, ćwiczeń fizycznych, a także preparatów wpływających na przyrost masy mięśniowej (sterydy anaboliczne). Z kolei tzw. dysmorfofobia „by proxy” to zaabsorbowanie „defektami” w wyglądzie innych osób, np. własnego dziecka, co może stać się punktem wyjścia do poddawania go przez rodziców różnym zabiegom (np. wizyty w solarium, stosowanie diet, które mają zapobiec otyłości, itp.).

Objawy dysmorfofobii są odbierane przez chorych jako natrętne, niechciane i zazwyczaj zajmują wiele godzin w ciągu dnia. Większość pacjentów charakteryzuje się raczej średnim krytycyzmem i wglądem, a mniej więcej jedna trzecia trwa w niemalże urojeniowych przekonaniach dotyczących własnych obaw. Dysmorfofobia najczęściej rozpoczyna się około 12–13 r.ż. Jest zaburzeniem przewlekłym, zazwyczaj rozwijającym się stopniowo i trwającym również w okresie dorosłości, obarczonym zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, zwłaszcza wśród adolescentów. Szacuje się, że występuje u około 2–3% populacji ogólnej. Obraz kliniczny u obu płci jest zbliżony, choć wśród chłopców przeważają obawy dotyczące budowy i wielkości narządów płciowych oraz masy mięśniowej, u dziewcząt zaś przede wszystkim dotyczące masy ciała.

Model behawioralno-poznawczy

Behawioralny „kraniec” omawianego wymiaru ze spektrum OCD odnosi się nie tylko do symptomatologii schorzeń (dominująca behawioralna reprezentacja objawu), lecz także do mechanizmów prowadzących do utrwalania się zaburzenia oraz wywodzących się z nich metod postępowania. Zachowania – definiowane jako tiki, przymus wyrywania włosów, skubania/wydrapywania, czynności natrętne lub czynności neutralizujące niepokój związany z wyglądem – utrwalają się i przybierają charakter nawykowy głównie w mechanizmie warunkowania sprawczego dzięki wzmocnieniu, jakim jest redukcja niepokoju. Narastanie napięcia oczywiście wiąże się nie tylko z mechanizmami behawioralnymi. Jego źródłem są także różne czynniki zewnętrzne (środowiskowe) i wewnętrzne (dysfunkcjonalne treści poznawcze, w tym myśli natrętne, stany emocjonalne).

W leczeniu omawianych zaburzeń należy zatem uwzględnić zastosowanie zróżnicowanych technik behawioralnych (Bryńska, 2007). Metodami o dobrze przebadanej skuteczności, zmniejszającymi nasilenie opisywanych objawów są przede wszystkim procedury ekspozycji i powstrzymania reakcji (exposure/response prevention). W przypadku zaburzeń tikowych polecane są także techniki odwracania nawyku (habit reversal), które potencjalnie mogą znaleźć również zastosowanie w odniesieniu do trichotillomanii i dermatillomanii. Niezależnie od metody w pierwszej kolejności należy dążyć do zidentyfikowania bodźców bezpośrednio poprzedzających wystąpienie niechcianych zachowań. W przypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i dysmorfofobii jest to najczęściej obecność zniekształconych treści poznawczych, a w przypadku tików i trichotillomanii – krótkotrwałych odczuć i doznań, zlokalizowanych w okolicach objętych tikiem lub w obrębie owłosionych części ciała. W drugim etapie postępowanie polega na opóźnianiu wykonania czynności lub powstrzymywaniu się od tego albo – w przypadku procedury odwracania nawyku – na świadomym napinaniu mięśni objętych tikiem lub wykonywaniu czynności, która zastępuje tik.

Rozważając czynniki poznawcze prowadzące do narastania poziomu niepokoju i objawów u osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, należy zwrócić uwagę na kilka mechanizmów. Problem ma swoje źródło w dysfunkcjonalnych strategiach kontroli umysłowej, obecności błędnych interpretacji dotyczących braku kontroli i jej konsekwencji, ale także interpretacji dotyczących obecności niepożądanych myśli, nieracjonalnej oceny zagrożenia i osobistej roli w jego powstawaniu i zapobieganiu oraz tzw. fuzji myślenia i działania.

Tekst stanowi fragment artykułu autorstwa prof. dr hab. n. med. Anity Bryńskiej oraz dr. n. med. Tomasz Srebnickiego „W spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego”, opublikowanego w czasopiśmie Centrum CBT EDU „Terapia poznawczo-behawioralna” (8/2017).

Literatura:

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed, rev. (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association.
2. Bjornsson, A., Didie, E., Phillips, K. (2010). Body dysmorphic disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience, 12, 221–232.
3. Bryńska, A. (2007). Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne: rozpoznawanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
4. Carr, A. T. (1974). Compulsive neurosis: a review of literature. Psychological Bulletin, 81, 311–318.
5. Cath, D. C., Hedderly, T., Ludolph, A. G., Stern, J. S., Murphy, T., Hartmann, A., Czernecki. V., Robertson,
6. M. M., Martino, D., Munchau, A., Rizzo, R., the ESSTS Guidelines Group. (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: Assessment. European Child and Adolescent Psychiatry, 20, 155–171.
7. Guidiano, V. F., Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders: a structural approach to psychotherapy. New York, Guilford Press.
8. Hollander, E. (1993). Obsessive-compulsive spectrum disorders: an overview. Psychiatric Annals, 23, 355–358.
9. Hollander, E., Benzaquen, S. (1996). Is there a distinct OCD spectrum? CNS Spectrums, 1, 17–25.
10. Leckman, J. F., Cohen, D. J. (1999). Tourette’s syndrome – tics, obsessions, compulsions. Developmental psychopathology and clinical care. New York: John Wiley & Sons.
11. Maag, J. W. (2000). Managing resistance. Intervention in School and Clinic, 35, 131–140
12. McFall, M. E., Wollersheim, J. P. (1979). Obsessive-compulsive neurosis: a cognitive-behavioral formulation and approach to treatment. Cognitive Therapy and Research, 3, 333–348.
13. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. (1997). Kraków – Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius – Instytut Psychiatrii i Neurologii.
14. Prochwicz, K., Starowicz, A. (2004). Trichotillomania. Przebieg i następstwa psychospołeczne. Psychiatria Polska, 4, 639–649.
15. Prochwicz, K., Starowicz, A. (2012). Dermatillomania. Objawy, przebieg i następstwa patologicznego skubania skóry. Neuropsychiatria i Neuropsychologia, 7, 197–205.
16. Salkovskis, P. M. (1985). Obsessional-compiulsive problems: a cognitive-behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571–583.
17. Salkovskis, P. M. (1989). Cognitive-behavioural factors and the persistence of intrusive thoughts in obsessional problems. Behaviour Research and Therapy, 27, 677–682.
18. Salkovskis, P. M., Wahl, K. (2003). Treating obsessional problems using cognitive-behavioural therapy. W: M. A. Reinecke, D. A. Clark (red.) Cognitive therapy across the lifespan: theory, research and practice (s. 138–171). Cambridge, UK: Cambridge University Press.
19. Verdellen, C., van de Griendt, J., Hartmann, A., Murphy, T., the ESSTS Guidelines Group. (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: Behavioural and psychosocial interventions. European Child and Adolescent Psychiatry, 20, 197–207.
20. Verdellen, C., Keijsers, G., Cath, D., Hoogduin, C. (2004). Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourette’s syndrome. A controlled study. Behaviour Research and Therapy, 42, 501–511.
21. Weeden, M., Corwin, C., Poling, A. (2010). Book review: J. M. Johnston, H. S. Pennypacker, Strategies and Tactics of Behavioral Research. 3rd ed. 2008. The Psychological Record, 60, 543–548.
22. Wegner, D. M. (1994). White bears and other unwanted thoughts: Suppression, obsession and the psychology of mental control. New York: Guilford Press.
23. Wenzlaff, R. M., Wagner, D. M. (2000). Thought suppression. Annual Review of Psychology, 51, 59–91.