Uważność opisuje się jako „szczególny sposób skupiania uwagi: celowy, pozbawiony osądzania i skoncentrowany na bieżącym momencie doświadczenia” (Kabat-Zinn, 1990), „całkowite poświęcenie własnej uwagi bieżącemu doświadczeniu, które ma miejsce w danym momencie”. Metody rozwijania tego rodzaju uważności zostały zaczerpnięte ze wschodnich praktyk medytacyjnych (vipassana), ale zachodni badacze wykorzystują techniki uważności zazwyczaj z pominięciem kulturowego czy religijnego kontekstu, z którego one pochodzą. We współczesnej psychologii uważność została zaadaptowana przede wszystkim jako metoda zwiększania świadomości i umiejętnego postępowania z procesami psychicznymi, które przekładają się na emocjonalny dystres i nieadaptacyjne zachowania.
Istotne, a nie zawsze oczywiste jest to, że interwencje oparte na uważności nie są kolejną metodą relaksacji, ani techniką radzenia sobie z emocjami. Podkreśla się różnicę pomiędzy medytacją opartą na uważności, a formach medytacji rozwijających koncentrację, które indukują głębokie stany relaksacji. Te ostatnie zakładają celowe skupianie uwagi na ograniczonym, pojedynczym bodźcu (słowie, dźwięku czy wrażeniu), nie zajmując się samym procesem rozpraszania uwagi. W przeciwieństwie do tych podejść, medytacja oparta na uważności polega między innymi na obserwacji procesu nieustannie zmieniających się wewnętrznych i zewnętrznych bodźców w chwili ich pojawiania się (Bishop, 2004).
W literaturze opisuje się liczne ćwiczenia, służące rozwijaniu tej umiejętności. Wiele z nich polega na skupianiu się na doświadczeniach wewnętrznych, pojawiających się w danym momencie, takich jak wrażenia cielesne, myśli czy emocje. Inne kierują uwagę na różne aspekty doświadczenia zewnętrznego, np. dźwięki czy widoki. Pomimo sporej różnorodności stosowanych technik, ich cel i procedury są podobne; najważniejsze z nich będą omówione bardziej szczegółowo w dalszej części artykułu.
Podejścia oparte na uważności stanowią zatem rodzaj mentalnego treningu, którego celem jest zredukowanie poznawczej podatności na reaktywne stany umysłu, podwyższające poziom odczuwanego stresu i cierpienia emocjonalnego, w konsekwencji prowadząc do psychopatologii.
Operacyjny model uważności
Bishop i współpracownicy (Bishop et al. 2004) zaproponowali dwuskładowy, operacyjny model uważności, opisując go w kategoriach behawioralnych oraz wskazując na mechanizmy psychologiczne, biorące w niej udział.
Samoregulacja uwagi
Pierwsza składowa modelu dotyczy procesu samoregulacji uwagi. Uważność zaczyna się od skupienia uwagi na bezpośrednim, bieżącym doświadczeniu, czyli obserwowaniu i uczestniczeniu w zmieniającym się strumieniu myśli, uczuć i wrażeń, właśnie poprzez regulację skupienia uwagi. Prowadzi to do zwiększenia czujności wobec doświadczanej w danym momencie rzeczywistości, co często opisuje się jako doświadczenie „bycia w pełni obecnym; pełnego przeżywania danej chwili”. W proces ten zaangażowane są konkretne umiejętności. Pierwszą z nich jest zdolność utrzymywania nieprzerwanej uwagi, tak, aby myśli, uczucia i wrażenia były natychmiast wykrywane w chwili ich pojawienia się. Kolejną – umiejętność „przełączania” uwagi z bieżącego doświadczenia na oddech, jeżeli dojdzie do zaabsorbowania myśleniem. Opanowanie jej wymaga elastyczności uwagi, która jest potrzebna, aby zmiana obiektu uwagi była możliwa.
Samoregulacja uwagi rozwija również ważną w tym procesie umiejętność bycia świadomym myśli, uczuć i wrażeń, bez angażowania się w nie w bezpośredni sposób. Zamiast np. być pochłoniętym ruminacjami i szczegółowymi myślami na temat danegodoświadczenia i jego przyczyn, skutków, powiązań, itp., uważność powoduje bezpośrednie doświadczenie, przeżycie bieżącej chwili, zarówno na poziomie mentalnym (myśli emocje), jak i fizycznym (wrażenia i symptomy fizyczne). Autorzy omawianego modelu podkreślają, że uważność nie polega na tłumieniu myśli – wszystkie treści poznawcze i emocjonalne powinny być traktowane jako obiekt obserwacji, a nie dystraktory. Jeśli jednak dojdzie do dystrakcji, naturalną tendencję do zaabsorbowania przeżywanymi treściami zastępuje się przekierowaniem uwagi na oddech, co zapobiega powtórnemu przetwarzaniu myśli, emocji i wrażeń. W ten sposób trening uważności wiąże się z rozwijaniem poznawczego hamowania, szczególnie na poziomie selekcji bodźców. Kiedy z zasady ograniczone zasoby uwagi nie są zaangażowane w złożone myślenie o doświadczeniu, mogą być efektywniej wykorzystane do innych celów. Przykładem może być poszerzenie perspektywy, z jakiej postrzega się dane doświadczenie, kiedy uzyskuje się dostęp do informacji, na które wcześniej nie zwracało się uwagi. Można powiedzieć, że filtr, jakim są przekonania i założenia, dzięki uważności zostaje niejako „zawieszony” w swoim działaniu. Z tego względu uważność można traktować jako umiejętność metapoznawczą (np. Wells, Purdon 1999).
Orientacja na doświadczenie
Uważność jest także definiowana poprzez jej orientację na doświadczenie. Druga składowa omawianego modelu dotyczy postawy akceptacji i zaciekawienia wobec bieżącego doświadczenia, niezależnie od jego jakości i charakteru. Wyjściowo wyraża się ona poprzez przyjęcie postawy zaciekawienia tym, jak w każdym momencie działa umysł: jaka jest treść pojawiających się myśli, co powoduje rozproszenie i odwracanie uwagi od oddechu, czyli co staje się jej obiektem w ramach osobistego, bieżącego doświadczenia. Wszystkie pojawiające się myśli, emocje i wrażenia są równie istotne i stają się przedmiotem obserwacji. Klient nie podejmuje prób zrelaksowania się ani zmiany tego, co czuje. Zamiast tego jest zachęcany do podjęcia wysiłku zauważania wszystkich myśli, emocji i wrażeń, pojawiających się w świadomości w danej chwili. Wydaje się istotne podkreślenie w tym miejscu znaczenia tak rozumianej akceptacji. Zgodnie z definicją akceptacja może oznaczać zarówno aprobatę, jak i przyjęcie, czy też uznanie czegoś w sposób pozbawiony zabarwienia emocjonalnego. Kabat – Zinn (1990, str.38) podkreśla, że w uważności nie chodzi ani o pasywne odnoszenie się do wszystkiego i rezygnację z własnych zasad i wartości, ani o bycie zadowolonym z tego, co jest. Akceptacja oznacza tutaj sam aktywny proces bycia otwartym i receptywnym wobec wszystkiego, co się dzieje w świadomości, dosł. „wolę widzenia rzeczy takimi, jakie są” (cyt. 1990, str. 39). W ten sposób jednostka można rozwinąć zdystansowaną, zdecentrowaną relację z własnymi wewnętrznymi i zewnętrznymi doświadczeniami i dzięki temu zmniejszyć własną emocjonalną reaktywność, co ułatwia powrót do równowagi po każdej afektywnej reakcji.
Autorzy modelu, powołując się na badania nad różnymi stylami radzenia sobie oraz wymiarami osobowości, zakładają, że w efekcie stosowania strategii uważności, emocjonalne cierpienie jest doświadczane jako mniej uciążliwe, ponieważ otwartość i akceptacja zmienia jego subiektywne znaczenie.
Uważność a regulacja afektu
Hayes i Feldman (2004) zwracają uwagę na fakt, że opisywany stan uważności jest wyraźnym przeciwieństwem dwóch głównych problematycznych sposobów regulacji emocji – unikania oraz nadmiernego zaabsorbowania emocjonalnego.
Pierwszy z nich polega na unikaniu określonych emocji, myśli, obrazów, wspomnień oraz wrażeń fizycznych. Strategia ta jest niekiedy użyteczna, jeżeli jednak staje się sztywna i uporczywa, jest nieefektywna, zaburza normalne funkcjonowanie, a koszty przewyższają zyski z jej stosowania. Nadmierne zaabsorbowanie jest drugą, różnie skrajną strategią emocjonalną, polegającą na zbytnim zaangażowaniu w dane doświadczenie emocjonalne. Jej przykładem będą ruminacje, martwienie się, obsesje i zachowania kompulsywne, nawracające pragnienie czegoś oraz silne przymusy. Autorzy artykułu powołują się na badania Johnson i współpracowników (Johnson, 2003, za: Hayes, 2004), którzy stwierdzili, że osoby cierpiące w przeszłości lub podatne na epizody manii, mają tendencję do nadmiernego angażowania się w emocje pozytywne, co staje się początkiem serii nierealistycznych i nadmiernie optymistycznie określonych celów, z czasem rozwijających się w stan maniakalny. W literaturze można obecnie znaleźć wiele dowodów na to, że zarówno unikanie, jak i nadmierne zaabsorbowanie wiążą się z gorszym funkcjonowaniem psychologicznym i wskaźnikami zdrowia psychicznego. Jednocześnie brakuje odpowiedzi na pytanie, jak miałoby wyglądać zdrowe, zrównoważone doświadczanie emocji. Konstrukt uważności wydaje się reprezentować emocjonalne zrównoważenie, w którego skład wchodziłaby akceptacja wewnętrznych doświadczeń, zrozumiałość emocji, zdolność do samoregulacji afektywnej, elastyczność poznawcza i adaptacyjne radzenie sobie z problemami (Hayes, 2004).
Uważność a metapoznanie
Pojęcie „metapoznania” wprowadził Flavell (1979; za: 1999 Wells, A., Purdon, C.,). Zgodnie z jego definicją metapoznanie jest konstruktem wielowymiarowym – stanowi aspekt systemu przetwarzania informacji, który monitoruje, interpretuje, dokonuje ocen oraz reguluje treści i procesy w ramach organizacji tego systemu.
Istnieją trzy generalne składniki metapoznania, określane jako metapoznawcza wiedza, doświadczenie oraz regulacja. Teasdale (1999) rozróżnia ponadto metapoznawczy wgląd, i na to rozróżnienie zwraca uwagę, jako na subtelny, ale ważny w wyjaśnianiu mechanizmów leżących u podstaw zaburzeń nastroju aspekt metapoznania. Jego omówienie wymaga nawiązania do modelu Interaktywnych Podsystemów Poznawczych (ICS Interacting Cognitive Subsystems –Teasdale & Bernard (za: Scherer-Dickson, 2004; Teasdale, 1999).
Model ICS zakłada, że umysł przetwarza kilka rodzajów jakościowo odmiennych rodzajów informacji, inaczej kodów mentanych. Kody te reprezentują odrębne aspekty doświadczenia. Najbardziej powierzchowny poziom to doświadczenie podstawowych bodźców wizualnych, akustycznych i proprioceptywnych, opisanych w modelu jako 3 kody sensoryczne. Kolejny poziom to przetworzone doświadczenia sensoryczne. Na przykład dźwięk tego samego słowa może być wymawiany z różnym akcentem, albo ten sam obiekt może się odmiennie prezentować z różnych perspektyw. W omawianym kontekście uważności najważniejszy jest jednak ostatni, najgłębszy poziom przetwarzania informacji, na którym dochodzi do nadania znaczenia danemu doświadczeniu. Model ICS wyróżnia dwa rodzaje znaczenia: specyficzne i rdzenne.
Znaczenia specyficzne są zakodowane jako twierdzenia (zdania oznajmujące), które odnoszą się do określonych pojęć oraz relacji pomiędzy nimi, np. „chleb jest na stole”, inaczej określane jako wiedza deklaratywna. Znaczenia specyficzne są jasne, zrozumiałe i testowalne, jednak zgodnie z modelem ICS, nie mają bezpośredniego związku z powstawaniem emocji. Właśnie dlatego jest możliwe mówienie o określonych emocjonalnych znaczeniach, nie doświadczając przy tym żadnych emocji i na tym polega potencjalna korzyść z posiadania takiego symbolicznego poziomu reprezentacji.
Znaczenia rdzenne są zakodowane jako implikacje, które odpowiadają schematycznym, mentalnym modelom doświadczenia (np. schematom), stanowiąc tym samym znaczenia wyższego rzędu. Implikowane znaczenia są raczej utajone niż jawne, ale na ich podstawie można wnioskować o wiedzy ogólnej, takiej jak przewidywania, założenia (atrybucje) i przekonania. Jedynie znaczenia rdzenne są bezpośrednio związane z emocjami, ale ich wartość nie jest testowalna. Relacja pomiędzy tymi dwoma rodzajami znaczenia jest analogiczna do relacji pomiędzy literami, które tworzą zdanie, a znaczeniem całego zdania (Teasdale, 1999, str. 148). Znaczenie zdania jest czymś więcej niż tylko sumą poszczególnych liter. Różnicę tę jeszcze wyraźniej ilustruje przytoczona przez autora tradycyjna przypowieść (1999, str. 146), ukazującą kontrast pomiędzy „wiedzą na temat” faktu nieuchronności śmierci, a „faktycznym doświadczeniem” życia jako nieprzewidywalnego i ulotnego. Ta pierwsza, nawet wielokrotnie powtarzana, pozostaje chłodną, oderwaną od rzeczywistego doświadczenia informacją, zaś druga może mieć głęboki wpływ na nasze spostrzeganie i sposób, w jaki decydujemy się żyć.
Według Teasdale (1999) różnica pomiędzy rzeczywistym doświadczeniem, że myśli są tylko myślami (czyli „zdarzeniami” w umyśle, a nie bezpośrednim odzwierciedleniem rzeczywistości) z jednej strony, a zwykłym myśleniem o myślach, że nie są faktami – z drugiej jest kluczowa i obrazuje mechanizm działania zorientowanych na doświadczenie technik uważności.
Różnice pomiędzy rodzajami znaczeń, opisane w modelu ICS, mają istotne kliniczne implikacje dla zrozumienia podatności, podtrzymywania i nawrotów zaburzeń w ramach teorii poznawczej. Zastosowanie interwencji, które mają wpływ na regulację metapoznawczą i procesy kontrolujące poznanie, może zwiększyć efektywność tradycyjnych form oddziaływań terapeutycznych (Scherer-Dickson, 2004).
Trening uważności a podejście poznawczo – behawioralne
Niektórzy autorzy (np. Hamilton at al., 2006, Baer, 2003) zwracają uwagę na kilka podobieństw, łączących interwencje oparte na treningu uważności z terapią poznawczo – behawioralną. I tak np. trenowanie uwagi skupionej na własnym doświadczeniu konceptualizuje się jako ekspozycję na nie, co owocuje desensytyzacją uwarunkowanych zachowań i redukcją zachowań unikających. W przypadku bólu chronicznego sugeruje się, że strategia obserwacji odczuć bólowych, bez interpretowania ich (np. „to jest straszne”, „nie zniosę tego”,) i emocji z tym związanych (lęk, złość) prowadzi do desensytyzacji, która, nawet jeśli nie prowadzi do całkowitego zniesienia dolegliwości bólowych, zmniejsza dystres i cierpienie (Kabat-Zinn at al., 1985, 1987, za: Baer, 2003). U osób cierpiących na zaburzenia lękowe wytrwałe i pozbawione osądzania obserwowanie wrażeń związanych z lękiem, bez unikania ich, czy ucieczki, prowadzi do zmniejszenia emocjonalnej reaktywności, typowej przy symptomach lęku. Przypomina to typowo behawioralne strategie ekspozycji, w których instruuje się klientów, aby indukowali symptomy paniki (np. poprzez hiperwentylację lub intensywną aktywność fizyczną), a następnie uczyli się tolerować te odczucia do chwili, kiedy samoistnie wygasną. Podobny mechanizm wykorzystuje DBT. Pacjenci z diagnozą BPD borykają się z dużym nasileniem negatywnego afektu, który zazwyczaj jest gwałtowny i intensywny. Nierzadko jednak próby uniknięcia go mają nieprzystosowawcze konsekwencje. Przedłużona obserwacja bieżących myśli i uczuć (mająca charakter ekspozycji na nie) bez prób uciekania od nich, rozwija zdolność tolerancji negatywnych stanów, dzięki czemu pacjenci mogą sobie z nimi radzić bardziej efektywnie (Lau, McMain, 2005).
Zmiany na poziomie poznawczym, relacjonowane w efekcie treningu uważności, wyjaśnia się jako rezultat doświadczenia własnych myśli jako tymczasowych, pozbawionych stałego znaczenia zjawisk, a nie jako dosłownego odzwierciedlenia jedynej prawdziwej rzeczywistości (np. stanu zdrowia, przystosowania, czy wartościowości) (Baer, 2003). Trening uważności nie zawiera jednak tak istotnej w CBT oceny myśli jako racjonalnych czy zniekształconych, ani nie ma na celu zmiany myśli uznanych za nieracjonalne.
Terapia poznawczo – behawioralna jest z definicji zorientowana na jasno określony cel, tj. jak zmiana zachowania lub sposobu myślenia, natomiast trening uważności opiera się na paradoksalnej postawie „nie starania się”. Chociaż zaleca się określone zadanie (np. siedź nieruchomo, zamknij oczy i skup uwagę), nie określa się precyzyjnie jego celu; zamiast tego uczestnicy mają „nie starać się”: zrelaksować, zredukować ból, zmieniać myśli czy emocje, pomimo, że poszukiwali pomocy właśnie z ich powodu (Teasdale, 2006).
We wszystkich interwencjach opartych na uważności, omawianych w tym artykule, nauka akceptacji (bólu, myśli, uczuć, przymusów i innych cielesnych, poznawczych czy emocjonalnych zjawisk, bez prób ich zmieniania, uciekania od nich czy unikania), jest jednym z fundamentów treningu;
Twórcy interwencji opartych na uważności (np. Kabat-Zinn, 1990) podkreślają, że efektywność nauczania tych umiejętności przez profesjonalistów zależy od ich własnej, regularnej praktyki uważności. W CBT nie wymaga się od terapeutów, aby angażowali się w rozwój umiejętności, których uczą swoich pacjentów.
Interesujące jest to, że uważność, opierając się przede wszystkim na akceptacji aktualnej sytuacji jednostki bez systematycznych prób jej zmiany, prowadzi u wielu uczestników do redukcji różnorodnych objawów.
Rozwój umiejętności radzenia sobie
Kilku autorów zauważa, że rozwijanie zdolności samoobserwacji, jakie jest rezultatem treningu uważności, może ułatwiać stosowanie całej gamy umiejętności radzenia sobie. Np. Kabat-Zinn (1990) sugeruje, że zwiększona świadomość doznań bólowych i reakcji na stres w czasie ich pojawiania się, umożliwia jednostce angażowanie się w różnorodne sposoby radzenia sobie, włączając sposoby, których program leczniczy nie proponuje. Samoobserwacja wykształcona za pomocą technik uważności prowadzi do zwiększenia zdolności rozpoznawania oznak nasycenia u osób z napadami objadania się, jak również zwiększonej zdolności do obserwacji samego pragnienia objedzenia się, bez angażowania się w jego realizację. Podobne efekty zauważa się u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Teasdale (1999) twierdzi, że trening uważności poprawia świadomość wszystkich poznawczych emocjonalnych „zdarzeń” w trakcie ich pojawiania się, włączywszy wczesne sygnały potencjalnego nawrotu depresji. Lynch i współpracownicy (2006) sugerują, że nieosądzająca obserwacja i opisywanie umożliwia pacjentom z zaburzeniem osobowości borderline przewidywanie konsekwencji problematycznych zachowań w miejsce uogólnień na temat własnego ja. Takie rozróżnianie prowadzi do bardziej efektywnej zmiany zachowania, włączając redukcję impulsywnych, nieprzystosowawczych reakcji. Umiejętność skoncentrowanego skupiania się na bieżącej chwili jest szczególnie pożyteczna dla pacjentów, którym kończenie ważnych dla siebie zadań sprawia szczególną trudność ze względu na rozpraszanie się wspomnieniami, negatywnym nastrojem czy martwieniem się.
Programy i interwencje oparte na treningu uważności – przykłady
Trening redukcji stresu, oparty na uważności (Mindfulness Based Stress Reduction Program, MBSR) jest najczęściej cytowaną interwencją spośród omawianych, szczegółowo omówioną przez autora (np. Kabat-Zinn, 1990), przeznaczoną dla populacji z objawami chronicznego bólu oraz różnych zaburzeń i dolegliwości związanych ze stresem. Program wdraża się podczas 8-10 tygodni w grupach liczących do 30 uczestników, spotykających się na 2 do 2,5 godziny tygodniowo. Spotkania obejmują instrukcje do ćwiczeń oraz ich wykonywanie, dyskusje nt. stresu i radzenia sobie z nim oraz zadania domowe. Ok. 6 tygodnia jednorazowo wprowadza się całodzienny, intensywny trening uważności (7-8-godzinny), podczas którego uczestnicy ćwiczą kilka technik metody (ich zestawienie zamieszczono w omówieniu MBCT).
Kabat-Zinn (1990) omawia 7 postaw uczestnika, od których uzależniony jest pozytywny efekt treningu. Niektóre z nich zostały już wspomniane w niniejszej pracy. Są to kolejno:
- nie osądzanie – wyjście poza kategoryzowanie i osądzanie własnych doświadczeń; bycie „świadkiem” własnego doświadczenia – które jest efektem bycia świadomym nieustannego strumienia myśli i przekonań. Automatyczne procesy poznawcze zamykają doświadczenie w błędnym kole automatycznych reakcji na nie.
- cierpliwość – niezbędna podczas treningu, zarówno w stosunku do aktywności mentalnej, jak i fizycznej.
- „umysł początkującego” – spostrzeganie wszystkiego tak, jakby doświadczało się tego po raz pierwszy w życiu.
- podstawowe zaufanie – do siebie i własnych odczuć. Stanowią one zasadniczy punkt odniesienia podczas treningu.
- nie staranie się – nadmierny wysiłek w dążeniu do celu, jakim jest świadoma uwaga paradoksalnie uniemożliwia osiągnięcie pożądanych efektów.
- akceptacja – widzenie rzecz takimi, jakie są w danym momencie. Umożliwia bycie w aktualnym, bieżącym doświadczeniu, bez prób zmieniania go.
- pozwolenie na odejście – nie chwytanie się danego doświadczenia, pozwolenie, aby minęło. Podczas trenowania skupionej uwagi na doświadczeniach wewnętrznych (myślach i emocjach) okazuje się, że istnieje tendencja do „chwytania” niektórych z nich (np. ruminacji na dany temat). Decentracja wymaga niejako rozluźnienia tego mechanizmu, w czym pomaga trenowanie skupionej uwagi (Kabat – Zinn, 1990).
Uczestnicy treningu mają za zadanie ćwiczyć poznane techniki min. 45` dziennie przez 6 dni w tygodniu. Na początkowym etapie korzysta się z instrukcji audio, ale zachęca się uczestników, aby później ćwiczyli bez ich pomocy (Baer, 2003).
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) – Terapia Poznawcza Oparta na Uważności (Williams at all, 2006) jest zaliczana do „trzeciej fali” terapii poznawczo – behawioralnych, w których proces interwencji terapeutycznych jest zorientowany nie tylko na samą zmianę, ale przede wszystkim na akceptację. Powstała w oparciu o założenia MBSR, MBCT jest profilaktyczną, grupową formą interwencji. Jej celem jest nauczenie pacjentów wyleczonych z depresji, w jaki sposób nie angażować się w negatywny, depresyjny styl myślenia, który, zgodnie z założeniami modelu ICS, prowadzi do nawrotów choroby (Teasadale, 1999).
MBCT korzysta z kluczowych elementów terapii poznawczej, połączonych z treningiem uważności, obejmującym wiele różnorodnych technik. Można je podzielić na formalne (stosowane w określonym czasie i miejscu) oraz nieformalne (stosowanie uważności podczas codziennych czynności w dowolnym miejscu i czasie). Do technik formalnych zaliczane są: koncentracja na procesie oddychania, technika „body scan”, koncentracja na chodzeniu i rozciąganiu ciała oraz niektóre techniki jogi. Techniki nieformalne obejmują uważność podczas zwyczajnych, codziennych czynnościach oraz w bieżącym momencie subiektywnego doświadczenia. Początkowe sesje treningu rozwijają głównie samą umiejętność skupiania uwagi na konkretnych aspektach doświadczenia, takich jak oddech lub wrażenia sensoryczne. Na dalszych etapach nabyta umiejętność koncentracji jest wykorzystywana podczas szerszego spektrum subiektywnych doświadczeń zewnętrznych oraz wewnętrznych, takich jak myśli i emocje.
Poznawcze techniki, zastosowane w MBCT, obejmują psychoedukację nt. symptomów depresji oraz roli, jaką pełnią w niej negatywne myśli, ruminacje i unikanie. Uczestnicy treningu uczą się identyfikować osobiste wzorce reakcji emocjonalnych i poznawczych, które mają w efekcie służyć jako sygnały ostrzegawcze potencjalnego nawrotu, co umożliwia zastosowanie „planu kryzysowego” i powstrzymanie rozwoju kolejnego epizodu depresji.
Pomimo ważnej roli, jaką pełnią typowe techniki poznawcze, MBCT różni się od standardowej terapii poznawczej w co najmniej trzech zasadniczych aspektach. Po pierwsze, nacisk położony jest raczej na akceptację niż samą zmianę, która jest celem CBT. Po drugie, MBCT nie zajmuje się zmianą nieprzystosowawczych treści poznawczych, ale rozwojem alternatywnego sposobu ich spostrzegania (świadomości metapoznawczej). Po trzecie, uczestnicy uczą się zastępować ruminacje na temat negatywnych stanów umysłu i ich wypieranie bezpośrednim doświadczaniem ich efektów i eksplorowaniem ich wpływu na poziomie fizycznym (Williams, 2006).
Tabela 1. Zestawienie technik wykonywanych w ramach MBCT i oczekiwanych efektów ich stosowania (na podst. Williams, 2006).
| Technika MBCT | Oczekiwany efekt zastosowania |
| Uważne jedzenie (np. ćwiczenie z rodzynkami): – skupianie uwagi wyłącznie na bieżącym doświadczeniu jedzenia; | rozróżnianie świadomej uwagi od automatycznego działania („automatyczny pilot”);świadome przeżywanie i możliwość transformacji doświadczenia; |
| Uważne wykonywanie codziennych aktywności: – skupianie uwagi na działaniach, które zazwyczaj wykonuje się automatycznie (np. myciu zębów); | doświadczanie w jakim stopniu umysł ma skłonność do zajmowania się czymś innym niż bieżąca aktywność; |
| Technika „body scan”: – metodyczne skupianie uwagi na kolejnych partiach ciała; | wykorzystanie bezpośredniej, doświadczeniowej wiedzy;umiejętność celowego angażowania i wycofywania uwagi;umiejętne radzenie sobie z tendencją do rozpraszania uwagi;praktyka zauważania, uznawania i powracania do skupienia na doznaniach ciała;akceptacja własnych uwarunkowań;wykorzystanie oddechu jako odniesienia dla uwagi;zauważanie i odmienna relacja do różnych mentalnych stanów, np. awersji; |
| Uważne oddychanie: – wykorzystanie oddechu jako obiektu skupienia uwagi; | umiejętność „osadzenia się” w bieżącym doświadczeniu;umiejętność koncentracji umysłu; |
| Technika „3-minutowa przerwa na oddech”: – wykorzystanie uważnego oddychania do krótkich przerw podczas codziennych aktywności; | umiejętne radzenie sobie z tendencją do rozpraszania uwagi;nauka „bycia łagodnym dla samego siebie”; |
| Uwaga podczas przyjemnych /nieprzyjemnych aktywności: – wykorzystanie codziennych aktywności jako obiektu skupienia uwagi; | identyfikacja myśli, uczuć i doznań sensorycznych automatycznie generowanych jako rezultat przyjemnych i nieprzyjemnych doświadczeń; |
| Świadomość ciała: – skupianie uwagi na doznaniach w ciele; | bycie świadomym doznań pojawiających się w ciele, niezależnie od tego, czy są przyjemne czy nieprzyjemne; |
| Uważne rozciąganie/chodzenie/joga: – skupianie uwagi na ciele podczas różnych form ruchu; | zauważanie awersji do pojawiających się doznań;nauka akceptowania; |
| Uważność względem dźwięków, myśli i uczuć: – wykorzystanie myśli i uczuć jako obiektów skupienia uwagi; | nauka odmiennych sposobów odnoszenia się do własnych myśli i uczuć (decentracja);nauka odnoszenia się do myśli i uczuć w sposób, jaki można zauważać dźwięki;dostrzeganie powtarzalnych wzorców myśli i uczuć; |
Podobnie jak MBSR, MBCT prowadzona jest przez wykwalifikowanego instruktora w formie zajęć grupowych, a nie jako rodzaj grupowej terapii. Intensywny trening trwa osiem tygodni w wymiarze 2 godz. tygodniowo. Od instruktorów prowadzących wymaga się, oprócz merytorycznego przeszkolenia, zaangażowania we własny, codzienny trening medytacyjny, ponieważ podczas prowadzenia zajęć niezbędne jest odnoszenie się do bardzo subiektywnych przeżyć, których znajomość możliwa jest tylko dzięki osobistemu doświadczeniu. Od uczestników wymagane jest zaangażowanie w pracę własną, samodyscyplinę i intencjonalność podejmowanych ćwiczeń. Również i tutaj twórcy programu zastrzegają, że pożądane efekty treningu zależą w dużej mierze od tego, czy uczestnicy wykonują codzienne, samodzielne sesje treningowe.
Dialektyczna terapia behawioralna (DBT). DBT jest dobrze znanym, wielowymiarowym podejściem do leczenia zaburzenia osobowości borderline, i chociaż na dokładne opisanie tej metody nie pozwala objętość niniejszej pracy, ze względu na zastosowane w DBT interwencje z zakresu uważności, nie sposób o niej nie wspomnieć.
DBT (Linehan, 1993, za: Kiehn, Swales) opiera się na dialektycznym rozumieniu świata, a jego centralną dialektyką jest relacja pomiędzy akceptacją a zmianą. W ramach terapii jednocześnie zachęca się klientów do akceptowania siebie, własnych historii i sytuacji, zarazem nakłaniając do intensywnej pracy nad zmianą własnego zachowania i uwarunkowań na takie, które pozwolą na bardziej satysfakcjonujące życie. Trening uważności ma zastosowanie właśnie w kontekście syntezy tych dwóch przeciwieństw, będącej naczelnym celem DBT. Opisując DBT jako interwencję z zastosowaniem technik uważności Baer (2003) zwraca uwagę na to, że są one podobne lub identyczne do tych stosowanych w MBSR, jednak funkcjonalnie organizowane nieco inaczej (np. 3 techniki typu „co robić?” to: obserwuj, opisz, uczestnicz; 3 techniki typu „jak”: nie osądzając, uważnie, efektywnie). Klienci DBT uczestniczą w treningu uważności w ramach rocznego programu, w cotygodniowych sesjach grupowych, obejmujących także efektywność interpersonalną, regulację afektu i tolerancję dystresu. Jednocześnie podczas indywidualnej terapii uczą się zastosowania nabytych w grupie umiejętności do konkretnych sytuacji życiowych.
Linehan (za: Baer, 2003) podkreśla fakt, że pacjenci o dużym nasileniu objawów mogą nie być w stanie lub nie mieć wystarczającej motywacji do tak intensywnego trenowania uważności, jakie zaleca Kabat-Zinn w programie MBSR. Dlatego DBT nie określa częstotliwości ani czasu wykonywania poszczególnych praktyk, a cele stosowania uważności klient określa indywidualnie ze swoim terapeutą.
Zapobieganie nawrotom nadużywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych (RP – Relapse Prevention)
Jest to kolejny program łączący trening uważności i podejście poznawczo – behawioralne, zorientowany na zapobieganie nawrotom w przypadku uzależnień (Witkiewitz, Marlatt, Walker, 2005). Celem programu jest rozwinięcie poprzez praktykę uważności świadomości i akceptacji myśli, uczuć i wrażeń, a następnie wykorzystanie jej jako efektywnej strategii radzenia sobie w sytuacjach podwyższonego ryzyka nawrotu. Identyfikacja takich sytuacji jest osią, wokół której koncentruje się terapia. Klientów uczy się tworzyć cały system wczesnych sygnałów ostrzegawczych, zapowiadających potencjalny nawrót oraz podwyższa ich świadomość ryzyka, związanego z określonymi osobami i miejscami, kojarzonymi z uzależnieniem. Włączenie do programu treningu uważności pozwala wyposażyć klienta w nowy sposób przetwarzania sygnałów sytuacyjnych oraz monitorowania reakcji na środowiskowe czynniki ryzyka.
Uważność wiąże się z akceptacją wciąż zmieniającego się bieżącego doświadczenia, podczas gdy uzależnienie jest niezdolnością do takiej akceptacji i uporczywym dążeniem do następnego „odlotu”, związanego z zażyciem psychoaktywnej substancji. Metafora „urge surfing” (dosł. „unoszenia się, pływania na falach przymusu”) zachęca klienta do wyobrażenia sobie własnego przymusu sięgnięcia po substancję jako fali oceanu, która wznosi się tylko po to, aby opaść i uspokoić. Klient „unosi się” na falach własnych przymusów, nie poddając się im, ucząc się w ten sposób, że przymus mija. Jednocześnie, ponieważ kolejne chwile przymusu nadal będą się pojawiać, uczy się je akceptować i reagować na nie w inny sposób niż uleganie im. Umiejętności związane z uważnością umożliwiają klientowi obserwację przymusów, kiedy się pojawiają, ich wolną od osądów akceptację i radzenie sobie w adaptacyjny sposób (Baer, 2003).
Uważność a proces zmiany – podsumowanie
Praktyka uważności polega zatem na podejściu do wewnętrznych doświadczeń z akceptacją i ciekawością, które umożliwiają intensywną samoobserwację pozbawioną aspektu osądzania, prób zatrzymania lub zmiany tego doświadczenia. Chociaż wydaje się to proste, wymaga nie tylko regularnej praktyki, ale także zmiany sposobu, w jaki traktowane są emocje (Hayes, 2004). Autorzy podkreślają, że niektóre osoby mogą mieć dużą trudność z wytrzymywaniem intensywnych emocji i akceptowaniem ich, bez odpowiedniego wcześniejszego przygotowania poprzez nabycie umiejętności, które pozwolą im zachować psychiczną równowagę. I tak np. w przypadku depresji czy zaburzenia osobowości typu borderline dostęp do treści negatywnych, kluczowych przekonań na temat siebie i związanych z nimi emocji może być na tyle trudny i przytłaczający, że będzie wyzwalał utrwalone strategie unikania i gwałtownego odcinania się (łącznie z zachowaniami samouszkadzającymi i samobójczymi). Dlatego stosując trening uważności, jako metodę terapeutyczną, należy być bardzo ostrożnym, uwzględniać wrażliwość pacjenta na negatywne treści, które mogą się ujawnić bez zwyczajnych mechanizmów radzenia sobie z nimi. Być może właśnie dlatego programy terapeutyczne, oparte na uważności, zaplanowane do interwencji w fazie ostrej, łączą techniki uważności z innymi metodami pracy, jak np. w DBT czy terapii GAD (Roamer and Orsillo, 2002, za; Wells, 2002).
Literatura:
- Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice 10:125–143;
- Bishop, S.R., Lau M., Shapiro S., Carlson L., Anderson N.D., Carmody J., Segal Z.V., Abbey S., Speca M., Velting D., Devins G. (2004).
Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11: 230-241;
- Brown, K.W., Ryan, R.M. (2003). The benefis of being present: Mindfulness and its role In Psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848;
- Hamilton, N.A., Kitzman, H., Guyotte, S. (2006). Enhancing Health and Emotion: Mindfulness as a Missing Link Between Cognitive Therapy and Positive Psychology. Journal of Cognitive Psychotherapy:An International Quarterly, 20: 123-134;
- Hayes, A.M., Feldman, G. (2004). Clarifying the Construct of Mindfulness in the Context of Emotion Regulation and the Process of Change in Therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 11: 255-262;
- Kabat-Zinn, J., Lipwirth, L., Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of Behavioral Medicine, 8: 163-190;
- Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living. Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness. A Delta Book;
- Kiehn, B.,Swales, M., An Overview of Dialectical Behaviour Therapy in the Treatment of Borderline Personality Disorder. http://www.priory.com/dbt.htm;
- Lynch, T.R., Chapman, A.,L., Rosenthal, M.Z., Kuo, J.R., Linehan, M.M., (2006). Mechanisms of Change in Dialectical Behavior Therapy: Theoretical and Empirical Observations. Journal of Clinical Psychology, 64 (2):459-480;
- Scherer-Dickson, N. (2004). Current developments of metacognitive concepts and their clinical imlications: mindfulness-based cognitive therapy for depression. Counselling Psychology Quarterly 17(2): 223-234;
- Teasdale, J.D.,(1999). Metacognition, Mindfulness and the Modyfication of Mood Disorders. Clinica Psychology and Psychotherapy, 6: 146-155;
- Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 68, 615-623;
- Wells, A., Purdon, C. (1999). Metacognition and Cognitive – Behavioral Therapy: A Special Issue. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6: 71-72;
- Williams, J.M.G., Duggan, D.S., Crane, C., Fennell, M.J.V., (2006). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Prevention of Recurrence of Suicidal Behavior. Journal of Clinical Psychology, 62,201-210;
- Witkiewitz, K., Marlatt, G.A., Walker, D. (2005). Mindfulness-Based Relapse Prevention for Alcohol and Substance Use Disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 19: 211-228;
