Pacjenci w Polsce od maja 2017 roku uzyskali nowe uprawnienie, którym jest prawo do leczenia bólu. Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta obecnie gwarantuje każdemu pacjentowi to prawo, niezależnie od tego czy jest on objęty ubezpieczeniem zdrowotnym (Zimmermann, Mędrzycka-Dąbrowska, Zagłoba, 2018). Jak podaje na swojej stronie Najwyższa Izba Kontroli, Polska umiejscawia się na 5. miejscu w Europie pod względem ilości sprzedanych bez recepty leków przeciwbólowych. Jednocześnie zużycie leków opioidowych, skutecznych w leczeniu bólu ostrego, bólu przewlekłego jest średnio pięciokrotnie mniejsze niż w Europie. Ból przewlekły dotyczy w Polsce 20 proc. społeczeństwa, u części (ponad 5 proc.) jest bólem o bardzo dużym nasileniu. Zespoły przewlekłego bólu niezwiązanego z chorobą nowotworową to głównie: choroba zwyrodnieniowa stawów (34 proc.), bóle krzyża (18 proc.), bóle głowy (15 proc.), urazy (12 proc.) i ból neuropatyczny (5-8 proc.) (Dobrogowski, 2016).
Ból
Ból jest zjawiskiem, którego doświadczył prawdopodobnie każdy z nas. Jest on ważnym objawem w medycynie. Wg Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (International Association for the Study od Pain) ból to „nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym, bądź potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w powiązaniu z takim rodzajem uszkodzenia”. (Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym, 2003).
Ból można różnicować pod względem różnych kryteriów. Jednym z nich jest czas trwania bólu. Ból ostry trwa krócej niż trzy miesiące, ból przewlekły – dłużej niż trzy – sześć miesięcy. Kolejnym kryterium różnicującym ból jest patomechanizm. Tutaj wyróżnia się ból receptorowy, będący konsekwencją podrażnienia zakończeń nerwowych, przykładem takiego bólu jest ból trzewny, ból somatyczny (kostny i tkanek miękkich) oraz ból neuropatyczny. Ból neuropatyczny jest spowodowany uszkodzeniem somatosensorycznego układu nerwowego (Dobrogowski, Wrodliczek, 2004). Ten rodzaj bólu jest opisywany przez chorych jako piekący, rwący, palący, mogą mu towarzyszyć wrażenia podobne do przechodzenia prądu oraz zaburzenia czucia (Leppert, 2018). W zakresie bólu neuropatycznego wyróżnia się: ból obwodowy, ośrodkowy, zależny od układu współczulnego, psychogenny. Ból psychogenny jest dolegliwością bólową objawiającą się wyraźnym zabarwieniem emocjonalnym o charakterze neurotyczno-subiektywnym, a zachowanie pacjenta może mieć cechy neurastenii (por. Czernikiewicz, 2002 za: Przybyłko, Walesa, 2016). Mimo, że ten rodzaj bólu nie powoduje uszkodzenia tkanek, to jego doświadczenie z uwagi na uciążliwość i przewlekłość staje się chorobą wynikającą z różnych zaburzeń. Ponieważ może generować cierpienie, to z tego właśnie względu powinien być traktowany jak każdy ból, (Muller i in., 2016 za: Przybyłko, Walesa, 2016). Kryterium różnicującym ból jest także miejsce odczuwania i tutaj ból może być zlokalizowany lub uogólniony. Ból można podzielić też na okres występowania: ból stały – występuje przez okres ponad dwunastu godzin w ciągu doby oraz ból przebijający – często krótkotrwały, silny ból o narastającym natężeniu. Ten rodzaj bólu może występować samoistnie, bez konkretnej przyczyny lub może zostać wyzwolony przez konkretny czynnik (Leppert, 2018).
Domżał (2008) opisuje różne reakcje organizmu na ból. W odniesieniu do układu ruchu wymienia trzy typy reakcji:
- ucieczka przed działaniem bodźca – ten typ reakcji występuje w bólu ostrym;
- wzmożone napięcie mięśni;
- wyraz cierpienia widoczny w np. zaciskaniu szczęki, grymasie widocznym na twarzy cierpiącego.
Poza tym, podczas bólu reaguje układ hormonalny, reakcja pojawia się głównie ze strony nadnerczy (adrenalina, kortyzol) oraz przysadki (prolaktyna), uwalniane są również inne hormony. Ta reakcja jest widoczna szczególnie w ostrym bólu. Podczas bólu reaguje układ autonomiczny, którego celem jest zredukowanie skutków uszkodzenia powodującego ból. Osoba odczuwająca ostry ból będzie doświadczać m.in. objawów przyspieszenia rytmu serca i oddechu, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, pocenia się, rozszerzenia źrenic itp.
Ból ostry sygnalizuje uszkodzenie tkanek lub występowanie stanu zapalnego, jest ważnym sygnałem ostrzegawczym dla organizmu. Są sytuacje, gdy ból przestaje jednak pełnić tę funkcję, a staje się źródłem cierpienia i jednocześnie czynnikiem obniżającym znacząco jakość życia człowieka. Nieskutecznie leczony lub nieleczony w ogóle może powodować powstawanie niekorzystnych zmian w funkcjonowaniu organizmu. Ból przewlekły, trwający powyżej trzech miesięcy, trwa mimo wygojenia tkanek, towarzyszy chorobie przewlekłej, jak np. choroba nowotworowa. W takim momencie doznania bólowe nie mają już charakteru ostrzegawczo – ochronnego, a ból staje się chorobą samą w sobie, wpływającą negatywnie na różne aspekty życia chorego: emocjonalne, fizyczne i społeczne, zawodowe. Ból może także pogorszyć odporność organizmu i istotnie obniżyć jakość życia osób chorych (Leppert, 2018). Domżał (2008) opisuje, że najczęstszą reakcją psychiczną na ból (szczególnie przewlekły) jest depresja. Szacunkowo jej objawy mogą dotykać nawet 70% osób doświadczających bólu przewlekłego. Ból przewlekły ma wpływ na strukturę i funkcje mózgu, co z kolei przekłada się na zmiany w zachowaniu, zaburzenia emocjonalne, zaburzenie funkcji poznawczych. Zmiany widoczne są także w przepływie mózgowym krwi oraz w ubytku neuronów w korze mózgowej i wzgórzu. Ból przewlekły powoduje zaburzenia koncentracji uwagi i pamięci, problemy ze snem. Zaburzenia funkcji poznawczych można być może wyjaśnić zmianami w strukturze mózgu. W badaniach osób cierpiących z powodu bólu przewlekłego stwierdzono mniejszą gęstość tkanki nerwowej w korze mózgu odpowiedzialnej za percepcję bólu (okolica przedczołowa, jądra wzgórza), świadczącą o ubytku neuronów (postępuje w tempie 0,5% rocznie) (Domżał, 2008).
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP, International Association for the Study of Pain) zaleca wielodyscyplinarne leczenie chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt fizyczny (somatyczny), lecz także na potrzebę postępowania psychologicznego, społecznego, rekreacyjnego i zawodowego u tych pacjentów. Zalecana jest terapia uwzględniająca nie tylko metody leczenia anestezjologicznego, chirurgicznego czy farmakologicznego, lecz także programy rehabilitacyjne, opiekę psychologiczną i psychoterapię oraz techniki wspomagające np. neuromodulację w celu uzyskania większej sprawności, nawet mimo utrzymywania się doznań bólowych. Znaczenie w procesie terapeutycznym ma aktywne współuczestnictwo pacjenta w zwalczaniu i pokonywaniu bólu (Dobrogowski, 2007).
Ból jest zjawiskiem złożonym, leczenie go wymaga dokonania dokładnej i całościowej oceny stanu chorego. Jak pisze Leppert (2018), konieczne jest rozpoznanie przyczyny bólu, rodzaju, natężenia oraz ocena innych współtowarzyszących objawów, problemów psychicznych, aspektów socjalnych i duchowych osób chorych i ich rodzin. Nieodpowiednia ocena bólu i pomijanie niektórych aspektów funkcjonowania chorego może prowadzić do niepotrzebnego cierpienia chorych i dalszych, możliwe, że poważnych konsekwencji. Istotnym etapem oceny bólu jest uwzględnienie oceny aktywności chorego oraz stanu psychicznego pacjenta. Doświadczenie bólu może wpływać na funkcje poznawcze oraz pogorszenie stanu psychicznego, a to z kolei może być istotne w momencie wyboru odpowiednich narzędzi diagnostycznych (Domżał, 2008).
Dostępne są różne narzędzia umożliwiające ocenę bólu:
- Skala numeryczna (NRS): chory ocenia ból w skali 0-10, (0 oznacza brak bólu, 10 – najsilniejszy ból, 1-3 ból słaby, 4-6 umiarkowany, 7-8 silny, 9-10 bardzo silny);
- Skala wzrokowo-analogowa (VAS): chory zaznacza na 10-centymetrowym odcinku, którego końce opisane są jako brak bólu (lewy) i ból najsilniejszy (prawy). Wynik podaje się w milimetrach, po zmierzeniu odległości od początku skali;
- Skala słowna (VRS): chory przyporządkowuje wartościom liczbowym natężenie odczuwanego bólu (Kocot-Kępska, Szułdrzyński, 2014);
- Karta Oceny Bólu Memorial (MPAC): narzędzie zaadaptowano do warunków polskich. Jest to czterostronicowa, zgięta kartka w formacie A5, zawiera trzy skale VAS (natężenie bólu, ulga, nastrój), skalę słowną zawierającą przymiotniki do opisu bólu;
- Krótki Inwentarz Bólu;
- Kwestionariusz Melzacka (MPQ) – pozwala na pomiar natężenia bólu, ocenę sensorycznego i emocjonalnego komponentu bólu;
- Zmodyfikowany Arkusz Oceny Bólu – jest opracowaną w Polsce skróconą wersją McGill Pain Questionnaire. Zawiera kategorie sensoryczne, emocjonalne, ocenę natężenia bólu (Leppert, 2018;
- Skala LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) służąca ocenie bólu neuropatycznego. Składa się z pytań dotyczących objawów bólu, chory odpowiada „tak” lub „nie”. Do oceny tylko tego rodzaju bólu zostały stworzone również inne narzędzia (Janecki, 2014).
Rozumienie bólu – wybrane modele
W zdrowieniu znaczenie ma umiejscowienie poczucia kontroli przez chorego, również w kontekście bólu przewlekłego. W jednej z prac, niskie wewnętrzne poczucie kontroli wiązało się z mniejszą szansą na powrót do aktywności zawodowej po 12 miesiącach od wystąpienia bólu w dolnej części pleców (Haldorsen i in.1998 za: Basiński, 2019). Wysokie wewnętrzne poczucie kontroli i niskie przekonanie o wpływie innych wiązało się z lepszą skutecznością programu rehabilitacyjnego dla pacjentów z bólem pleców (Keedy i in. 2014, za: Basiński, 2019). Osoby doświadczające przewlekłego bólu nie tylko cierpią z powodu percepcji doznań fizycznych, ale odczuwają także lęk, obniżenie nastroju, depresję, wycofują się z dotychczasowych aktywności życia społecznego, ograniczają aktywność fizyczną. Zrozumienie bólu z różnych perspektyw daje możliwość wdrożenia skuteczniejszego, interdyscyplinarnego leczenia.
Poniżej przedstawiono modele, których twórcy przybliżają rozumienie doświadczenia bólu przewlekłego jako bardziej obszerne niż tylko fizyczne doświadczenie dla chorego.
Czterostopniowa teoria Wade’a i Price’a
Price i Wade (2000, za: de Walden – Gałuszko i in.) proponują psychologiczny model bólu uwzględniający jego rozwój w czterech etapach. Pierwszym etapem jest doznanie zmysłowo-dyskryminacyjne, które polega na powstaniu bodźca sensorycznego o charakterze bólowym. To, co dzieje się w pierwszym etapie, w drugim powoduje reakcję emocjonalną – doświadczenie przykrości, nieprzyjemności stanowiącą formę reakcji uczuciowej z nieznacznym udziałem funkcji poznawczych. Trzecim etapem bólu jest analiza poznawcza i złożone reakcje uczuciowe. W tej fazie pojawia się tak zwane „cierpienie”, reakcje uczuciowe są spójne z przekonaniami chorego na temat bólu. Istotnym aspektem tego etapu jest wpływ indywidualnych cech chorego, jego osobowości, strategii radzenia sobie z bólem. Ostatni, czwarty etap to behawioralna ekspresja bólu, czyli zachowanie bólowe. Jest ona widoczna dla otoczenia i może być obserwowana w ograniczeniu sprawności, zmianach funkcjonowania w codziennych aktywnościach.
Model nadawania znaczenia i samoregulacji (Common Sense Model) Laventhala i wsp.
Model ten opiera się na trzech założeniach, które mówią, że każdy człowiek tworzy własną reprezentację choroby, w tym również bólu. Każdy ma też indywidualne przekonania na temat choroby, radzenia sobie z nią i konsekwencji. Zakłada też, że reprezentacja choroby może być inna niż wynika to z wiedzy medycznej, obraz ten może ulegać zmianie, a wpływ na to mają własne przekonania, wpływ środowiska i kontekstu kulturowego, w którym chory się znajduje.
Istotną funkcją samoregulacji w tym modelu, jest regulacja emocjonalna angażująca procesy ważne dla nadawania znaczenia dystresowi związanemu z chorobą. Doświadczenie bólu uruchamia dwa systemy motywacyjne: jeden z nich dotyczy procesów poznawczych, które są odpowiedzialne za ocenę zagrożenia dla zdrowia. Drugi – emocjonalny, będzie odpowiadać za regulację lęku. Poznawczy aktywuje i rozwija reprezentację choroby, co z kolei prowadzi do zastosowania strategii mających na celu kontrolę choroby czy bólu. Zadaniem systemu emocjonalnego jest natomiast kontrolowanie dystresu związanego z chorobą, bólem. Użycie tych strategii doprowadza do oceny i ewentualnych modyfikacji reprezentacji choroby i zmian zachowania, mających na celu modyfikację owego dystresu (Laventhal i in., 1980).
Strategie radzenia sobie i regulacja emocjonalna to przede wszystkim skierowanie uwagi na usunięcie zagrożenia jakim jest choroba czy ból, lub koncentracja na monitorowaniu jego przyczyn. Doświadczane symptomy (ból) działają równocześnie na procesy emocjonalne i poznawcze. Uruchamiają przekonania chorego o przewlekłym bólu, co z kolei doprowadza do uruchamiania różnych strategii radzenia sobie. Mają one też wpływ na ocenę wybranych sposobów radzenia sobie oraz ocenę konsekwencji bólu i konsekwencji emocjonalnych. Równocześnie aktywowany jest również emocjonalny aspekt obrazu przewlekłego bólu, zwany emocjonalną reprezentacją przewlekłego bólu, który wpływa na aktywację strategii radzenia sobie z emocjami towarzyszącymi doświadczaniu bólu. Te strategie wpływają także na ocenę podjętych sposobów radzenia sobie z bólem. Wszystkie te procesy zwrotnie oddziałują na różne aspekty odczuwanego bólu (Hagger i Orbell, 2003, za: Leppert 2018).
Model stres – ocena poznawcza Thorn
Model ten nawiązuje do transakcyjnej teorii Lazarus i Folkman, która mówi o tym, że jednostka dokonuje pierwotnej oceny sytuacji. Ocena ta może dostarczać nam informacje, że bodziec jest nieistotny, pozytywny lub negatywny (zagrażający, krzywda lub strata, wyzwanie). Według tej teorii następuje również ocena wtórna, jeśli sytuacja zostanie oceniona jako stresująca. Ocena dotyczy zasobów, które zostają ocenione jako wystarczające lub niewystarczające do poradzenia sobie ze stresem. Model Thorn uwzględnia cechy indywidualne chorego: rodzaj choroby, czynniki osobowościowe i temperamentalne, przekonania kluczowe pacjenta, pełnione przez niego role społeczne. Model ten zakłada też, że znaczący wpływ na przystosowanie się do doświadczenia bólu przewlekłego będą mieć myśli i wyobrażenia osoby na temat samego bólu oraz związanych z nim stresorów – to tutaj właśnie następuje ocena pierwotna oraz ocena możliwości poradzenia sobie z nim – co z kolei jest już oceną wtórną. Jeśli pacjent ocenia ból jako zjawisko zagrażające, pojawi się lęk. Pacjent skupia uwagę na bólu jako czynniku, który go powoduje. W zachowaniu pojawić się może ograniczenie zaangażowania w różne aktywności, na rzecz wzrostu zachowań unikających. Jeżeli ocena wiąże się z uczuciem krzywdy/straty, pojawiają się emocje żalu, smutku, to w konsekwencji może prowadzić do wycofania, bierności i zmniejszenie aktywności chorego. Ocenienie bólu jako wyzwania może oznaczać postrzeganie bólu jako czegoś, z czym można sobie poradzić. Czynniki stresujące są oceniane bardziej realistycznie. Pacjent utrzyma większą sprawność dzięki utrzymywaniu codziennej aktywności i angażowaniu się w aktywności pozwalające opanować ból. Ocena wtórna odnosi się do przekonań na temat własnych możliwości radzenia sobie, bólu, możliwości opanowania bólu (Thorn, 2004, za: Skowrońska, 2011).
Model unikania lęku ( fear-avoidance FA) Vlaeyena i Lintona
Zgodnie z perspektywą biopsychospołeczną, ból przewlekły jest konsekwencją zależności między czynnikami biologicznymi, społecznymi i psychologicznymi (Gatchel i in., 2007, za: Zale, Ditre, 2015). Model unikania strachu został pierwotnie opracowany w celu wyjaśnienia przejścia bólu ostrego w ból przewlekły krzyża i stał się ważnym modelem w zrozumieniu niepełnosprawności związanej z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego (Pinto i in., 2014, za: Zale, Ditre, 2015).
Model ten opiera się na przekonaniu, że w wyniku doświadczania bólu człowiek zaczyna unikać lub nadmiernie kontrolować się podczas aktywności kojarzących się z bólem. Może dotyczyć to unikania lub ograniczania konkretnych ruchów powiązanych z bólem, zaprzestania podnoszenia przedmiotów, schylania się, aż po złożone aktywności o charakterze towarzyskim i zawodowym. Gdy reakcja lękowa na ból zaczyna być nadmiarowa i utrzymuje się przez dłuższy czas, w konsekwencji może dojść do pojawienia się dodatniego sprzężenia zwrotnego, skutkującego powstawaniem właśnie bólu przewlekłego. W modelu tym istotne dla przejścia bólu w stan przewlekły jest poznawcza ocena zagrożenia wynikającego z bólu. Osoby, które cechuje optymizm i niski poziom neurotyzmu mają większą szansę na ocenienie bólu jako niezagrażającego. Jeśli ból postrzegany jest jako zagrożenie, następuje uruchomienie mechanizmu dodatniego sprzężenia zwrotnego. Priorytetem staje się kontrolowanie bólu, pojawia się lęk wraz z towarzyszącą mu reakcją unikania (Vlaeyen 2016, za: Basiński 2019).
Ostatecznie może powstać błędne koło: pojawienie się bólu aktywuje myśli katastroficzne na jego temat i reakcję emocjonalną na zagrożenie, czyli lęk. To będzie powodowało uruchomienie strategii unikania. Stosowanie strategii unikania będzie prowadzić do ograniczenie aktywności i sprawności, czego konsekwencją będzie dalsze doświadczanie bólu (Vlaeyen, Linton, 2000).
Badacze przytaczają dane, z których wynika, że strach związany z bólem i przekonania o unikaniu go zaobserwowano wśród osób populacji ogólnej, a niedawne badanie eksperymentalne wykazało, że osoby zdrowe, bez wcześniejszego doświadczenia bólu przewlekłego mogą wykazywać zarówno zwiększony strach związany z bólem, jak i opóźnioną rekonwalescencję w odpowiedzi na ostry uraz. Dane te potwierdzają pogląd, że strach związany z bólem może odgrywać ważną rolę w przejściu od ostrego urazu do przewlekłego bólu i ostatecznie do niepełnosprawności. W związku z tym modelem, naukowcy zaczęli dostosowywać terapię poznawczo – behawioralną do lęku związanego z bólem. Badania przytoczone przez autorów tej pracy pokazują również, że strach związany z bólem, może być zmniejszony poprzez stosowanie w programie terapii ekspozycji na ruch w różnych formach.
Model unikania lęku uznaje, że zachowania unikowe mogą przyczyniać się do nasilenia lub rozwoju depresji. Możliwe jest jednak, że objawy depresji będą przyczyniać się do unikania. Są również dane mówiące o tym, że zaburzenia lękowe mogą zwiększać tendencję do wystąpienia bólu przewlekłego. Osoby w remisji zaburzeń lękowych lub depresji nadal wykazują większe nasilenie bólu i niepełnosprawność niż osoby bez historii tych zaburzeń w wywiadzie (DeHeer i in. 2014 za: Zale, Ditre, 2015).
Poznawczy model bólu według Winterowda, Becka i Gruenera
Twórcy tego modelu podkreślają rolę negatywnych myśli, wyobrażeń i przekonań danej osoby na temat bólu oraz różnych doświadczeń na emocje i zachowania, objawy fizyczne. Negatywne, zniekształcone myśli i wyobrażenia są wynikiem przewlekłego bólu, ich konsekwencją jest pogorszenie nastroju oraz przyczynienie się do zwiększenia odczucia bólu. Przeżywanie nieprzyjemnych emocji może w konsekwencji prowadzić do doświadczenia wzmożonego napięcia mięśni i tym samym nasilenia bólu. Pacjenci pod wpływem bólu mogą nasilać nieadaptacyjne strategie radzenia sobie, polegające między innymi na ograniczeniu lub unikaniu aktywności, wycofaniu i izolacji społecznej, stosowaniu środków przeciwbólowych i nadaniu im szczególnego znaczenia. Według tego modelu, doświadczenie bólu obejmuje, poza aspektem fizycznym, również aspekt emocjonalny, behawioralny i poznawczy. Doświadczenie bólu związane jest z cechami indywidualnymi osoby chorej (osobowość, relacje, temperament, sytuację życiową, itp.).
Ludzie mogą mieć negatywne i nieadaptacyjne przekonania na temat bólu, siebie, innych i świata. Negatywny obraz bólu oraz innych wydarzeń może mieć negatywne przełożenie na percepcję bólu oraz jego natężenie, a także emocje i wybierane strategie radzenia sobie. Możliwe jest zobaczenie zniekształceń poznawczych w przekonaniach o bólu. Myśli i wyobrażenia są powiązane z przekonaniami pośredniczącymi oraz przekonaniami kluczowymi. Twórcy modelu wyodrębnili najczęstsze przekonania kluczowe, te dotyczące „ja”: odnoszą się do nieadekwatności i niekompetencji, świat może być postrzegany jako miejsce niebezpieczne, niesprawiedliwe, inni mogą być odbierani za niegodnych zaufania, odrzucający, opuszczający. Ból najczęściej jest interpretowany jako zagrożenie, strata, rozczarowanie (Winterowd, Beck, Gruener, 2003, za: Skowrońska: 2011).
Terapia poznawczo – behawioralna w leczeniu bólu (CBT)
Terapia poznawczo – behawioralna w leczeniu bólu przewlekłego jest następstwem dodania elementów terapii poznawczej do pierwotnie stosowanej w tym problemie terapii behawioralnej. Model zakłada, że zachowanie pacjenta jest konsekwencją procesów uczenia się i czynników poznawczych, na które składają się oczekiwania, postawy, przekonania. Mogą one pozytywnie lub negatywnie wpływać na funkcjonowanie pacjenta (Osborne, 2006 za: Ziółkowska i in. 2014). Poznawcze elementy pracy z pacjentem obejmują pracę z myślami automatycznymi, przekonaniami pośredniczącymi oraz przekonaniami kluczowymi. Praca behawioralna skupia się na wypracowywaniu z pacjentem skutecznych i adaptacyjnych zachowań, pozwalających radzić sobie z bólem (Ziółkowska i in. 2014).
Poniżej przedstawiono skrócone opisy trzech protokołów terapii poznawczo – behawioralnej.
Protokół Winterowda, Becka i Gruenera
Terapia pacjenta z doświadczeniem bólu przewlekłego, przy zastosowaniu tego protokołu rozpoczyna się od zebrania wywiadu i oceny bólu, określenia celów terapii i zapoznania go z poznawczym modelem bólu.
Standardowa terapia prowadzona zgodnie z protokołem składa się z 12 sesji, po których pacjent otrzymuje zadania domowe podlegające omówieniu na każdym kolejnym spotkaniu.
| Numer sesji | Plan pracy |
| 1. | Wprowadzenie i omówienie narzędzi do monitorowania bólu i aktywności, nauka relaksacji; |
| 2. | Dalsza nauka relaksacji (wizualizacje, progresywna relaksacja mięśni); |
| 3. | Identyfikowanie myśli automatycznych pacjenta; |
| 4. | Ocena myśli automatycznych; |
| 5. | Restrukturyzacja poznawcza; |
| 6. | Restrukturyzacja poznawcza myśli i wyobrażeń związanych z doświadczanym bólem; |
| 7. | Praca nad odkrywaniem i podważaniem przekonań pośredniczących i kluczowych; |
| 8. | Dalsza praca nad odkrywaniem i podważaniem przekonań pośredniczących i kluczowych; |
| 9. | Praca nad przekonaniami kluczowymi odnoszącymi się do bólu, włączenie treningu rozwiązywania problemów; |
| 10. | Trening asertywnej komunikacji; |
| 11. | Radzenie sobie z sytuacjami stresującymi w bieżącym życiu pacjenta, praca ze stresorami psychospołecznymi; |
| 12. | Sesja końcowa; |
Tabela 1. Opis sesji według protokołu Winterowd, Beck, Gruener
Długość terapii jest uzależniona również od indywidualnych i dodatkowych problemów pacjenta. Niektórzy pacjenci mogą mieć zaburzenia współistniejące, które mogą znacząco wpływać na przebieg terapii lub stanowić elementy podtrzymujące problem bólu przewlekłego (Winterowd, Beck, Gruener, 2003).
Protokół terapii poznawczo – behawioralnej wg J. D. Otisa.
Otis podkreśla rolę kompleksowej diagnozy bólu oraz funkcjonowania pacjenta. Terapia skupia się na kilku kluczowych komponentach, jakimi są: restrukturyzacja poznawcza, trening relaksacyjny, regulacja aktywności według kryterium czasowego oraz zadania domowe, których celem jest stopniowe ograniczenie strategii unikania i budowanie powrotu do zdrowego i bardziej aktywnego funkcjonowania pacjenta, co ma ostatecznie poprawić jakość jego życia.
Standardowy protokół składa się z 11 sesji terapeutycznych, których skrócony opis umieszczono w tabeli 2 (Otis, 2018).
| Numer sesji | Plan pracy |
| 1. | Edukacja na temat przewlekłego bólu: omówienie; |
| 2. | Zapoznanie pacjenta z teoriami bólu (teoria specyficzności, bramki kontrolnej), wprowadzenie relaksacji (oddychanie przeponowe); |
| 3. | Nauka relaksacji – wizualizacja i progresywna relaksacja mięśni; |
| 4. | Psychoedukacja dotycząca myśli automatycznych, badanie zależności między emocjami a bólem, omówienie listy zniekształceń poznawczych, przedstawienie modelu ABC; |
| 5. | Nauka restrukturyzacji poznawczej; |
| 6. | Psychoedukacja dotycząca stresu (definicja, reakcja walki-ucieczki), identyfikacja źródeł stresu w życiu pacjenta, omówienie zależności ból-stres i sposobów obniżenia stresu; |
| 7. | Wdrożenie strategii regulowania aktywności według kryterium czasowego, nauka prawidłowego wdrażania aktywności, omówienie z pacjentem zasad regulowania aktywności i dozowania wysiłku; |
| 8. | Planowanie przyjemnych zajęć: wybranie przyjemnych aktywności dla pacjenta, planowanie przyjemnych aktywności; |
| 9. | Wdrożenie strategii regulowania aktywności według kryterium czasowego, nauka prawidłowego wdrażania aktywności, omówienie z pacjentem zasad regulowania aktywności i dozowania wysiłku; |
| 10. | Higiena snu: omówienie zasad higieny snu i znaczenia dbania o sen; |
| 11. | Zapobieganie nawrotom bólu i plan na wypadek zaostrzenia dolegliwości: przedstawienie strategii radzenia sobie z nagłym zaostrzeniem bólu, omówienie zapobiegania nawrotom. Omówienie postępów pacjenta. |
Tabela 2. Opis sesji według protokołu Otisa.
Protokół Thorn
Program terapeutyczny Thorn odnosi się do modelu stres – ocena poznawcza (Thorn, 2004, za: Skorwońska, 2011). Skowrońska (2011) przytaczając słowa autorki protokołu podkreśla możliwość dołączenia różnych technik w zależności od potrzeb pacjenta, by wzmocnić jego szanse na powrót do zdrowego radzenia sobie z bólem przy jednoczesnym ograniczeniu farmakoterapii. Podkreśla także możliwość połączenia protokołu terapeutycznego z całościowym leczeniem pacjenta. Protokół może być wykorzystywany do prowadzenia terapii indywidualnej, jak i grupowej. Standardowy program terapii składa się z 10 sesji terapeutycznych.
| Numer sesji | Plan pracy |
| 1. | Omówienie związku między stresem, bólem i oceną; |
| 2. | Identyfikowanie myśli automatycznych; |
| 3. | Ocena myśli automatycznych; |
| 4. | Poznawcza restrukturyzacja; |
| 5. | Przekonania pośredniczące i kluczowe; |
| 6. | Przekonania pośredniczące i kluczowe dotyczące bólu; |
| 7. | Edukacja dotycząca radzenia sobie z bólem – sposoby poznawcze; |
| 8. | Uzewnętrznianie emocji i myśli dotyczących bólu – pisanie – koncentruje się na poznawczej konceptualizacji pomiędzy czynnikami poznawczymi i emocjonalnymi; |
| 9. | Asertywna komunikacja; |
| 10. | Sesja końcowa, podsumowująca. Omówienie sposobów zapobiegania nawrotom. |
Tabela 3. Protokół terapii wg Thorn
Skuteczność terapii poznawczo – behawioralnej w leczeniu bólu przewlekłego
Kuty-Pachecka i Trzebińska (2018) przywołują w swojej pracy liczne badania, które potwierdzają skuteczność terapii poznawczo – behawioralnej w leczeniu bólu przewlekłego oraz przewagę tej formy terapii nad innymi terapiami psychologicznymi w zakresie radzenia sobie z bólem i doświadczaniem go (Ehde i in., 2014; Morley i in. 1999, 2011, za: Kuty-Pachecka i Trzebińska (2018). Wyniki metaanalizy 22 badań dotyczących zastosowania terapii poznawczo – behawioralnej bólu przewlekłego u osób dorosłych również wykazały jej skuteczność, odnotowana została poprawa w zakresie emocjonalnego i behawioralnego funkcjonowania chorych, w tym ograniczenie ich niepełnosprawności (Hoffman i in. 2007 za: Skowrońska, 2011). Eccleston i in. (2013) dokonali przeglądu różnych badań odnoszących się również do skuteczności zastosowania CBT w terapii przewlekłego bólu. Dokonali analizy 42 badań. Wyciągnięte przez nich wnioski mówią o uzyskaniu poprawy w zakresie problemów wynikających z wysoce uporczywego, upośledzającego funkcjonowanie i długotrwałego przewlekłego bólu u osób dorosłych. CBT u osób dorosłych z przewlekłym bólem prowadzi do poprawy jakości życia i ogólnego dobrostanu poprzez ograniczenie niepełnosprawności, ograniczenie depresji, obniżenie poziomu lęku, w mniejszym stopniu wpływa na samą percepcję bólu.
Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT)
Jak pisze Popiel i Pragłowska (2009), obserwowane są nowe formy terapii wywodzące się z ugruntowanej terapii poznawczo – behawioralnej. Te formy terapii są określane trzecią falą terapii poznawczo – behawioralnej. Do technik terapii trzeciej fali włączono mindfulness. Terapią trzeciej fali jest równie terapia akceptacji i zaangażowania (ACT). Założeniem stosowania ACT w leczeniu bólu przewlekłego jest to, że na funkcjonowanie pacjenta wpływa nie tylko nasilenie bólu lub inne wyizolowane objawy, ale także psychologiczne związki między tymi objawami a zachowaniem. ACT dąży do poprawy funkcjonowania osób z przewlekłym bólem poprzez modyfikację wpływu bólu i innych objawów poprzez metody akceptacji i uważności. Dzieje się to poprzez zwiększenie elastyczności psychologicznej, definiowanej po części jako zdolność do skutecznego działania zgodnie z osobistymi wartościami i celami w obecności potencjalnie przeszkadzających myśli i uczuć. W modelu leżącym u podstaw ACT, elastyczność psychologiczna obejmuje sześć powiązanych ze sobą procesów terapeutycznych: akceptację, defuzję poznawczą, kontakt z chwilą obecną, ja-kontekst, wartości i zaangażowanie w działanie (Hayes i in., 2006).
McCracken i Gutiérrez-Martínez (2011) przywołują w swojej pracy wyniki badań leczenia bólu z wykorzystaniem ACT. Sugerują, że krótkie interwencje z wykorzystaniem tej metody, trwające od trzech do ośmiu tygodni, mogą przynieść znaczące korzyści w emocjonalnym, fizycznym i społecznym funkcjonowaniu osób z przewlekłym bólem. We wtórnych analizach można zobaczyć, że procesy elastyczności psychologicznej, ukierunkowane w ACT, wydają się odpowiadać za znaczną część obserwowanych korzyści. W badaniu McCracken i GutiérrezMartínez, (2011), pokazano, że zmiany elastyczności psychicznej wydają się mieć istotny wpływ na wyniki pacjentów. Uczestnicy bezpośrednio po leczeniu i po 3 miesiącach obserwacji zgłaszali znacznie niższy poziom depresji, lęku związanego z bólem, niepełnosprawności fizycznej i psychospołecznej, nasilenie bólu i liczbę wizyt u lekarza w porównaniu do rozpoczęcia leczenia. Scott i McCracken (2015) powołują się w swojej pracy na wyniki metaanalizy 22 badań dotyczących skuteczności ACT w leczeniu bólu przewlekłego, przeprowadzonej przez Veehofa i in. (2011). Autorzy badań doszli, że skuteczność ACT ma podobną skuteczność jak CBT. Uzyskiwano poprawę w odczuciu bólu, depresji, lęku, samopoczucia fizycznego i jakości życia po leczeniu. Vowles i wsp. (2014) przeprowadzali badanie, w którym badani z różnymi dolegliwościami bólowymi mieli za zadanie zwiększać zaangażowanie w aktywności zgodne z ich wartościami, a obniżać wysiłki wkładane w kontrolę bólu. Wyniki dostarczyły pozytywnych informacji odnośnie modelu ACT w odniesieniu do jego określonych procesów leczenia. Pacjenci, którzy ograniczali próby kontroli bólu i zwiększali zaangażowanie w aktywności zgodne z wartościami w trakcie czterotygodniowej interwencji wykazali (u 80%) zmniejszenie niepełnosprawności w ponownej ocenie po trzech miesiącach. Ograniczenie niepełnosprawności nie wiązało się ze zmniejszeniem odczuwanego bólu, ale właśnie ze zmniejszeniem wysiłków na rzecz kontroli bólu oraz zwiększeniem zaangażowania w wartościowe dla pacjentów czynności. Buhrman i in. (2013) w swojej pracy podają, że ACT może stanowić alternatywę dla CBT, wniosek wyciągnęli na podstawie przeglądu siedmiu badań ACT i piętnastu programów redukcji stresu (MBSR). Przytoczone badania Thorsella i in. (2011, za: Buhrman i in. 2013) pokazało, że interwencje oparte na ACT okazały się skuteczniejsze niż sama relaksacja. Uczestnicy tego badania odbyli jedną sesję „twarzą w twarz”, otrzymali podręcznik samopomocy oraz płytę CD z ćwiczeniami. Program podzielony był na siedem części, a każda część zawierała część informacyjną, ćwiczenia, odpowiednie metafory, ćwiczenia uważności. Poprawa u badanych utrzymywała się przez okres kolejnych 6 miesięcy obserwacji. Średni czas doświadczenia bólu u badanych wynosił 15 lat.
Buhrman i in. (2013) przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane, polegające na terapii ACT bólu przewlekłego przez Internet. Program leczenia opierał się o ten zalecany przez Hayesa i in. (1999, za: Buhrman i in. 2013). Liczne badania stanowiące empiryczne dowody na skuteczność ACT w leczeniu przewlekłego bólu przytacza też Feliu-Soler i in. (2018).
Programy opierające się na uważności
Uważność jest zakorzeniona w starożytnej filozofii buddyjskiej oraz praktykach medytacji i jogi. Do zachodniej medycyny i psychologii została zaadaptowana przez Jona Kabat-Zinna, który definiuje uważność jako „świadomość, która wyłania się poprzez celowe zwracanie uwagi w chwili obecnej i bez osądzania na rozwijające się doświadczenia, chwila po chwili” (Zangi, Haugli, 2017). Podstawowym aspektem treningu uważności jest pielęgnowanie postawy otwartości, ciekawości, życzliwości, cierpliwości, akceptacji, braku oceny i budowanie doświadczeń, które będą kultywować troskę o siebie i współczucie.
Program MBSR stworzony przez Jona Kabat-Zinna
Podczas 8 tygodni uczestnicy pracują nad pogłębianiem świadomości siebie, swojego ciała i doświadczeń z niego płynących. Zaznacza się, że największa korzyść, to rozwijanie za sprawą praktyki medytacyjnej szczególnego rodzaju akceptującej uwagi. Program Redukcji Stresu Opartej na Uważności – MBSR rozpoczyna tygodniowy kurs oparty na skanie ciała i wrażeń z niego płynących. Umiejętność przebywania we własnym ciele jest traktowana jako metoda zakotwiczenia się w teraźniejszości. Ma to na celu zwrócenie uwagi na potrzeby i doświadczenia płynące z ciała. Obserwowanie tych potrzeb powinno prowadzić do ich akceptacji takimi jakie są. Elementy programu obejmują różne ćwiczenia medytacyjne uważności, z różnymi elementami (obserwowanie odczuć z ciała, oddech, uczucia, itp.). Każde zajęcia mają elementy dydaktyczne i dyskusje grupowe. Pomiędzy sesjami uczestnicy w ramach pracy osobistej ćwiczą różne elementy MBSR. Uczestnicy są wyposażani w nagrania audio i materiały informacyjne. Poza tym, uczestników zachęca się do włączenia uważności do swoich codziennych czynności poprzez wybieranie rutynowych czynności i wykonywanie tych czynności w uważny sposób poprzez pełne skupienie się na doświadczaniu danego zadania. Jednym ze sposobów, w jaki uważność ma być skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu, jest uczenie się uzyskiwania spokoju w obecności nieprzyjemnych doświadczeń i zdolności do reagowania zamiast automatycznego reagowania na wyzwania, w tym na ból. Może to skutkować rozwinięciem bardziej adaptacyjnych strategii radzenia sobie z bólem.
Zwraca się uwagę na naturalną tendencję zjawisk do pojawiania się i przemijania (Reiner, Tibi, Lipsitz, 2013). Zachęca się pacjentów do zmiany sposobu w jaki odnoszą się do bólu. Teoretycznie oddziela to zmysłowy wymiar bólu od afektywnej reakcji alarmowej, osłabiając w konsekwencji cierpienie poprzez przewartościowanie poznawcze (Kabat-Zinn, 1982, za: Majeeda i in. 2018).
Praktyka uważności może poprawić akceptację poprzez ułatwienie żałoby z nieuniknionych strat, które towarzyszą życiu z przewlekłym bólem, co z kolei wiąże się z lepszymi wynikami ogólnymi. Wreszcie, praktyka medytacji uważności wiąże się ze zmianami neurodokrewnymi i immunologicznymi, które również mogą pośredniczyć w niektórych korzyściach poznawczych zgłaszanych przez uczestników (Hatchard i in. 2014). Ocena porównawcza CBT i MBSR nie dały jasnej odpowiedzi odnośnie tego, jak MBSR wypada w porównaniu do CBT w terapii bólu. Wykorzystanie uważności i różnych form oddziaływań z wykorzystaniem jej przynosi pozytywne skutki w terapii bólu przewlekłego. W przypadku przewlekłego bólu krzyża odnotowano wysoką skuteczność MBSR i CBT, zauważono obniżenie odczuwanego bólu (Turner i in., 2016, za: Majeeda i in. 2018).
Zebrane przez Majeeda i in. (2018) dane z różnych prac pokazują, że istnieją dowody na skuteczność w leczeniu dolegliwości bólowych przy wykorzystaniu interwencji opartych na uważności. Stwierdzono, że techniki te przynoszą korzystne rezultaty w leczeniu bólu krzyża, migreny i bólu głowy oraz bólu mięśniowo-szkieletowego. W większości tych dolegliwości nastąpiła znaczna poprawa objawów, a korzyści z leczenia były często porównywalne z terapią poznawczo – behawioralną. Strategie oparte na uważności mogą nie tylko radzić sobie z bólem, ale także poprawiać funkcjonowanie i zmniejszać zakłócenia codziennych czynności życiowych, zmniejszyć nadmierną czujność na ból i niepełnosprawność u pacjentów bólowych, przyczyniając się tym samym do poprawy ich samopoczucia (Schutze i in., 2010, za: Majeeda i in. 2018).
Seria wczesnych badań, o których wspomina w swojej pracy Rosenzweiga i in. (2010), wykazała, że uczestnicy programu MBSR z różnymi zgłaszanymi przez siebie przewlekłymi dolegliwościami bólowymi, wykazywali znaczące zmiany w natężeniu bólu, objawach medycznych, objawach psychologicznych, zdolności radzenia sobie i hamowania codziennej aktywności przez ból, poprawa utrzymywała się do czterech lat później. Badania pacjentów z fibromialgią wykazały poprawę w zakresie bólu, lęku, depresji, dolegliwości somatycznych, poczucia koherencji, ogólnego dobrostanu, radzenia sobie, jakości snu i zmęczenia. W bólach mięśniowo-szkieletowych MBSR nie wykazał poprawy w odczuciach bólu, ale znacząco wpłynął na poprawę samopoczucia u tych osób. U osób starszych z przewlekłym bólem krzyża, trening również znacząco wpłynął na poprawę samopoczucia i akceptacji bólu, ale nie przyczynił się do obniżenia dolegliwości bólowych. Badanie przeprowadzone przez Rosenzweiga i in. (2010), dotyczące wpływu 8- tygodniowej, domowej praktyki uważności wśród grup uczestników z różnymi dolegliwościami bólowymi, pokazały różne efekty, zależne od stanu bólowego. Największą poprawę odczuwały osoby, które doświadczały bólu okolic pleców i szyi, doświadczyli zmniejszenia bólu, poprawy w zakresie funkcjonowania. Mniejszą poprawę stwierdzono u osób z fibromialgią, zapaleniem stawów, migreną/bólami głowy. Pacjenci z zapaleniem stawów obserwowali zmniejszenie stresu psychicznego. Osoby, które zgłaszały więcej dolegliwości bólowych, odniosły największe korzyści ze stosowania MBSR.
Wyżej przytoczone badania pokazują korzyści z włączania MBSR do leczenia bólu przewlekłego.
Program treningu witalności (Zangi, Haugli, 2017)
Trening witalności jest grupowym programem opartym na uważności i akceptacji, którego celem jest zwiększenie zasobów promujących zdrowie, zdolności do angażowania się w codzienne życie oraz zdolności do prowadzenia wartościowego życia. Został opracowany w Norwegii w latach 90. Pracowały nad nim osoby cierpiące z powodu bólu mięśniowo-szkieletowego i pracownicy opieki zdrowotnej pracujący z tymi pacjentami. Opierano się na założeniu, że ludzie w różny sposób interpretują sytuacje i symptomy, tworzą własne znaczenia i w razie potrzeby mają zdolność do konstruowania nowych znaczeń. Podobnie jak inne interwencje oparte na uważności i akceptacji, trening witalności opiera się na założeniu, że większa świadomość chwili obecnej może umożliwić ludziom ograniczenie automatycznych reakcji na zachowanie i wzmocnić ich zdolność do dokonywania bardziej świadomych wyborów dotyczących tego, jak reagują na swoje wewnętrzne i zewnętrzne doświadczenia, w tym również na doświadczenie bólu.
Trening witalności obejmuje dziesięć cotygodniowych, czterogodzinnych sesji grupowych oraz sesję wzmacniającą po sześciu miesiącach. Każda grupa ma od ośmiu do dwunastu uczestników. Wszystkie grupy mają dwóch trenerów. Na każdej sesji uczestnicy są zapraszani do wzięcia udziału w ćwiczeniach medytacyjnych uważności. Zachęca się ich do wdrażania tych ćwiczeń w życiu codziennym oraz do trenowania świadomości w codziennych czynnościach. Każda sesja dotyczy konkretnego tematu związanego z doświadczeniem długotrwałych wyzwań zdrowotnych, takimi jak choroby przewlekłe i dolegliwości bólowe. Uczestnicy są zachęcani do zgłębiania tych tematów przy użyciu różnych kreatywnych metod, takich jak malowanie, muzyka, rysunek, poezja, metafory. Celem jest doprowadzenie do odkryć poprzez celowe zajmowanie się doświadczeniami emocjonalnymi, poznawczymi, cielesnymi. Do zadań uczestników należy także prowadzenie zapisów w dzienniku oraz dzielenie się nimi z uczestnikami grupy. Randomizowane badania kontrolowane i badania jakościowe pokazują, że uczestnicy programu rozwinęli i włączyli nowe strategie radzenia sobie w swoim życiu, co wzmocniło zdolność pacjentów do bardziej elastycznego reagowania na stresujące doświadczenia i dokonywania bardziej świadomych wyborów zgodnych z ich osobistymi wartościami. Wyniki badań nad treningiem witalności są spójne z wynikami badań nad innymi interwencjami opartymi na uważności i akceptacji (Zangi, Haugli, 2017).
Podsumowanie
Ból przewlekły jest istotnym problemem zdrowotnym, który w konsekwencji może prowadzić między innymi do stanu niepełnosprawności. Badania wyraźnie pokazują, że zastosowanie oddziaływań psychologicznych zwiększa szansę chorych na poprawę jakości ich życia, powrót do codziennych aktywności, życia zawodowego i społecznego. Ważne wydaje się być pamiętanie o tym, że diagnoza bólu powinna uwzględniać szersze spojrzenie na problem chorego, ocenie powinny zostać poddane inne zaburzenia i dolegliwości, kondycja psychiczna, sytuacja społeczna chorego. Włączenie do leczenia terapii może przyczynić się do zwiększenia poczucia dobrostanu, nawet jeśli oceniane przez chorego natężenie bólu nie ulegnie zmianie względem początku terapii. W kilku badaniach zaobserwowano korzystny wpływ relaksacji na obniżenie odczuwanego bólu (Boroń-Krupińska K. 2012), jednak wypada gorzej przy CBT, MBSR i ACT. Wyniki wielu badań pokazują, że ACT, MBSR i CBT osiągają podobną skuteczność, skuteczne są również inne oddziaływania oparte na uważności, co daje jeszcze większe możliwości w rozszerzaniu leczenia chorych z przewlekłym bólem. Istotne wydaje się więc rozważenie wprowadzenia edukacji do systemów opieki zdrowotnej, która pokazywałaby ważną rolę i pozytywny wpływ oddziaływań psychologicznych na możliwość uzyskania poprawy zdrowia u osób zmagających się z bólem przewlekłym.
Bibliografia
- Basiński K., (2019). Ocena psychologicznych wyznaczników powstawania bólu przewlekłego u chorych z niespecyficznym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Rozprawa doktorska. Gdańsk: Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu Zakład Badań nad Jakością Życia;
- Boroń-Krupińska K. (2012). Wpływ relaksacji na natężenie bólu przewlekłego i strategie radzenia sobie z bólem. Postępy Rehabilitacji. 1, (19-28);
- de Walden – Gałuszko, Majkowicz M., Basiński K., (2018). Psychologiczne aspekty rozpoznawania i leczenia bólu przewlekłego. W: W: Leppert W., Majkowicz M.(red.), Ból przewlekły. Ujęcie kliniczne i psychologiczne (s. 100- 113). Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie;
- Buhrman M., Skoglund A., Husell J., Bergström K., GordhT., Hursti T., Bendelin N., Furmark T., Andersson G. (2013). Guided internet-delivered acceptance and commitment therapy for chronic pain patients: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy 51, 307-315;
- Dobrogowski J., Wrodliczek J. (red.) (2000). Medycyna bólu. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZW Dobrogowski J. (2007). Niefarmakologiczne metody leczenia bólu. Polski Przegląd Neurologiczny. 3(4), 272- 278;
- Dobrogowski J. (2016), Prezesem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu; por.: „Propozycje systemowych rozwiązań prawnych w zakresie leczenia bólu w Polsce”. Warszawa. Strona internetowa: https://www.nik.gov.pl/plik/id,13790,vp,16226.pdf;
- Domżał T. M., (2008). Ból przewlekły – problemy kliniczne i terapeutyczne. Polski Przegląd Neurologiczny 4(1), 1-8;
- Eccleston C., Morley S. J., Williams A.C de C. (2013) Psychological approaches to chronic pain management: evidence and challenges. British Journal of Anaesthesia. 111(1), 59–63;
- Feliu-Soler A., Montesinos F., Gutiérrez-Martínez O., Scott W., M McCracken L., Luciano J. V. (2018). Current status of acceptance and commitment therapy for chronic pain: a narrative review. Journal of Pain Research 11, 2145-2159;
- Hatchard T., Lepage Ch., Hutton B., Skidmore B., Poulin P. A., (2014). Comparative evaluation of group-based mindfulness-based stress reduction and cognitive behavioral therapy for the treatment and management of chronic pain disorders: protocol for a systematic review and meta-analysis with indirect comparisons. Systematic Reviews 3, (134). Strona internetowa: http://www.systematicreviewsjournal.com/content/3/1/134;
- Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25;
- Jabłońska-Brzozowska J., (2016). Na pograniczu umysłu i ciała. Metody terapii psychologicznej u pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym. Wiadomości Lekarskie. Tom LXIX (4), (650-654);
- Janecki M., (2014). Przegląd narzędzi służących do oceny bólu neuropatycznego. Medycyna Paliatywna w Praktyce 8(2), 74–77;
- Kocot-Kępska M., Szułdrzyński K. (2014). Skale oceny bólu. Strona internetowa: https://www.mp.pl/bol/wytyczne/91404,skale-oceny-bólu;
- Leppert W. (2018) Farmakoterapia bólu przewlekłego. W: Leppert W., Majkowicz M.(red.), Ból przewlekły. Ujęcie kliniczne i psychologiczne (s. 21-43). Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie;
- Leventhal H., Meyer D., Nerenz D., (1980). The Common sense presentation of illness danger. W: Rachman S. (red.) Contributions of medical psychology. Oxford:Pergamon Presss;
- McCracken L. M., Gutiérrez-Martínez O. (2011) Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy. Behaviour Research and Therapy. 49(4), 267-274;
- Turk D. C., Gatchel R. J. (eds.): Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioner’s Handbook. 2nd ed., Guilford Press, New York 2002;
- Majeeda H. M., Alib A. A., Sudakc D. M., (2018). Mindfulness-based interventions for chronic pain: Evidence and applications. Asian Journal of Psychiatry. 32, (79-83);
- Murphy J. L., McKellar J. D., Raffa S. D. et al.: Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pain: Therapist Manual. U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, DC 2014;
- Popiel A., Pragłowska E. (2009). Psychoterapia poznawczo-behawioralna – praktyka oparta na badaniach empirycznych. Psychiatria w Praktyce Klinicznej. 2(3), 146-155;
- Reiner K, Tibi L, Lipsitz JD. Do mindfulness-based interventions reduce pain intensity? A critical review of the literature. Pain medicine 2013;14:230−242;
- Rosenzweiga S., Greesonb J. M., Reibelc D. K., Greend J. S., Jassere S. A., Beasleyc. (2010). Mindfulnessbased stress reduction for chronic pain conditions: Variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. Journal of Psychosomatic Research. 68, (29 – 36);
- Scott and McCracken (2015) Acceptance and commitment therapy and chronic pain. Current Opinion in Psychology 2, 91–96;
- Skowrońska M. (2011) Terapia poznawczo-behawioralna bólu przewlekłego. Psychoonkologia. 1, 25-35;
- Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Kolegium Lekarzy Rodzinnych. (2003). Warszawa: Wydawnictwa PZWL;
- Winterowd C, Beck A.T, Gruener D. (2003). Cognitive Therapy with Chronic Pain Patients. New York: Springer Publishing Company;
- Otis J. D. (2018). Przewlekły ból. Terapia poznawczo-behawioralna. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne;
- Vowles K. E., Sowden G., Ashworth J. (2014).A Comprehensive Examination of the Model Underlying. Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain. Behavior Therapy. 45, 390–401;
- Vlaeyen J. W. S., Linton S. J., (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 85, 317-332;
- Zangi H. A., Haugli L., (2017)Vitality training—A mindfulness and acceptance-based intervention for chronic pain. Patient Education and Counseling. 10, 2095–2097;
- Zimmermann A., Mędrzycka-Dąbrowska W., Zagłoba M. (2018). Prawo pacjentka do leczenia bólu. Palliative Medicine in Practice, 12(1), 21-29;
