Poziom lęku a obraz siebie u pacjentów ze schorzeniami układu krążenia – implikacje dla terapii poznawczo – behawioralnej

Choroby układu krążenia dotykają bardzo wiele osób, są najczęstszą przyczyną zgonów i jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w Polsce (Matyaszczyk, Hoffman, Bryl, 2011). Związek lęku z tym rodzajem chorób jest dwukierunkowy – z jednej strony jest istotnym czynnikiem w etiologii, obok innych zmiennych psychologicznych, społecznych i biologicznych, z drugiej – reakcją na samą chorobę. Poniżej przedstawię krótko dowody na istnienie tego związku.

Związek lęku z chorobami układu sercowo – naczyniowego

Bezpośrednim dowodem na zależności między lękiem a chorobami układu krążenia mogą być przykłady zawału serca lub innych dolegliwości sercowych, a nawet nagłej śmierci sercowej w następstwie napadów lęku. Za mechanizm patogenetyczny można uznać tendencję do hiperwentylacji, co prowadzi do skurczu naczyń wieńcowych i arytmii komorowej, a w konsekwencji prowadzić może nawet do nagłej śmierci sercowej. W zespole lęku uogólnionego i napadowego występuje szereg dolegliwości ze strony układu krążenia. Ryzyko zgonu u pacjentów z chorobą niedokrwienną, u których stwierdza się zespół lęku napadowego, wzrasta dwukrotnie, zaś same stany lękowe mogą istotnie wpływać na stan fizyczny tych pacjentów (Wysocki, Rybakowski, 2001).

Dotychczas, przy określaniu wpływu negatywnych emocji na choroby układu krążenia, badacze koncentrowali się raczej na depresji. Stąd niewiele jest badań, które dowodzą, że lęk jest istotnym predyktorem zachorowalności na schorzenia układu krążenia i śmiertelności z ich powodu w ciągu 10 lat (Eaker i in., 2005). Zespół A. Roest, E. Martens, P. de Jonge i J. Denolleta (2010) dokonali analizy 20 badań od 1980 do 2009 roku i stwierdzili, że lęk i zaburzenia lękowe wiążą się z 26-proc. wzrostem ryzyka zaburzeń układu krążenia (podczas gdy depresja z 46-proc. wzrostem ryzyka). Ponadto, lęk jest szczególnie związany ze śmiertelnością z powodu tych chorób – w 48% zwiększa jej ryzyko (depresja zaś w 55%). W związku z istotną korelacją lęku i depresji, czynniki te mogą być częścią bardziej ogólnego czynnika, jakim jest negatywna emocjonalność, który wpływa na choroby serca. Warto dodać, że autorzy potwierdzili również pośredni wpływ lęku na niezdrowy styl życia, który zwiększa ryzyko chorób kardiologicznych.

Z drugiej strony – każda choroba, w tym choroby układu krążenia, niesie za sobą również osobiste konsekwencje, do których należą zmiany w sferach emocjonalnej, poznawczej i behawioralnej osób chorych oraz w sferze interpersonalnej i funkcjonowania społecznego (Włodarczyk, 2004; Kamrowska, 2008). Przewlekła choroba wiąże się ze zmianami w życiu chorego, zwłaszcza z koniecznością pogodzenia się ze zmianą stylu życia, utratą kontroli, zaburzeniem procesów fizjologicznych, bólem i dyskomfortem oraz potencjalnymi i rzeczywistymi stratami w wielu sferach funkcjonowania. Pojawiające się w chorobie przewlekłej zagrożenia dotyczą: życia i samopoczucia, integracji ciała w wyniku badań diagnostycznych i procedur leczniczych, niezależności i prywatności, obrazu siebie i pełnego realizowania ról społecznych, celów życiowych i planów na przyszłość, związków rodzinnych i przyjacielskich, zdolności do uczestniczenia w życiu rodziny, statusu ekonomicznego (Falvo, 2005). Choroba, jako sytuacja trudna, najczęściej powoduje pojawienie się emocji negatywnych, których nasilenie bywa różne. Sytuację choroby można więc odnieść do transakcyjnej teorii stresu R. S. Lazarusa i S. Folkman, w której autorzy nie traktują stresu ani jako bodźca, ani jako reakcji, ale umiejscawia go między jednostką a otoczeniem. Według autorów stres psychologiczny jest to: „Określona relacja między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi” (Lazarus, Folkman, 1984, 19; za: Heszen – Niejodek, 2000, 14). Definicja ta wskazuje nie tylko na znaczenie relacji między jednostką a otoczeniem, ale również podkreśla rolę oceny sytuacji przez człowieka i ocenę swoich możliwości (Heszen – Niejodek, 2000). R. S. Lazarus koncentrował się na procesach poznawczych, jako mechanizmach odpowiedzialnych za pojawienie się stresu. Ocena poznawcza zagrożenia jest procesem oceniania, uświadamiania i interpretacji zdarzeń. Pierwszy etap oceny (tzw. ocena pierwotna) dokonuje się na poziomie spostrzegania bodźca, który oceniany jest w kategorii zagrożenia dla jednostki lub jego braku. Bodziec oceniony jako stresor uruchamia szereg zmian psychofizjologicznych oraz odpowiednie emocje. Sytuacje trudne, stresujące mogą być oceniane, jako:

1. strata lub szkoda – kiedy strata lub szkoda już nastąpiła,
2. zagrożenie – kiedy strata lub szkoda jest przewidywana, chociaż jeszcze nie nastąpiła,
3. wyzwanie – uwzględnia własne możliwości opanowania sytuacji stresującej.

Sposób oceny sytuacji na tym etapie wyzwala właściwe jej emocje. Dwa pierwsze sposoby oceny wywołują emocje negatywne o różnym natężeniu (np. smutek, lęk, strach, złość, gniew), zaś trzeci sposób oceny sytuacji może powodować zarówno reakcje emocjonalne o znaku ujemnym, jak i dodatnim (np. nadzieja, zadowolenie, ulga). Ta pierwotna ocena może zostać „przewartościowana”, a więc ulec zmianom pod wpływem zmian relacji człowiek – otoczenie (na zasadzie sprzężenia zwrotnego) lub pod wpływem uświadomienia sobie swoich możliwości w radzeniu sobie ze stresującą sytuacją, które odbywa się w czasie trwania transakcji. W ocenie wtórnej mamy do czynienia z wartościowaniem jedynie możliwości podmiotu do radzenia sobie z sytuacją trudną. Procesy oceny pierwotnej i wtórnej są współzależne, różnią się jednak treścią, której dotyczą. Stres psychologiczny, wg Lazarusa, jest charakterystyczny ze względu na zdolność człowieka do antycypacji zdarzeń (Terelak, 2001).

Częstą emocją pojawiającą się w reakcji na chorobę jest lęk – występuje u ok. 80-90% pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. Częstotliwość występowania lęku u osób z chorobą niedokrwienną serca, korzystających z ambulatoryjnej opieki lekarskiej, przewyższa 40% (za: Tylka, 2010). Warto podkreślić, że reakcja lękowa jest uzasadniona biologicznie, ponieważ bólowi w klatce piersiowej i uczuciu duszności towarzyszy deficyt tlenu, który wywołuje bardzo silne reakcje lękowe. Lęk jest uwarunkowany w dużej mierze biologicznie, ponieważ pojawienie się reakcji lękowej związane jest z nadprodukcją katecholamin, wydzielających się w stresie zawałowym. Ich poziom z czasem spada (Tylka, 2003).

Eichhorn i Geissler (1985) w swoich badaniach stwierdzili, że zaburzenia lękowe miało ok. 33% pacjentów po przebytej rekonwalescencji (12-13 tygodni po zawale). Pośród zespołów psychopatologicznych rozpoznaje się m.in. zespół stresu uogólnionego (24%) i PTSD (29%) (Bankier, Jacuzzi, Littman, 2004). W badaniach zespołu B. Bankier (2004) stwierdzono obecność uogólnionego zaburzenia lękowego u 24% badanych ze stabilną chorobą wieńcową. Zaburzenia lękowe identyfikowane za pomocą MMPI występowały u 26% badanych osób z chorobami układu sercowo – naczyniowego i związane były ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji z powodu tych chorób. Ryzyko to zwiększa współwystępowanie zaburzeń lękowych i depresyjnych (Chamberlain i in., 2011).

Reakcje emocjonalne na choroby układu sercowo – naczyniowego, mimo tego, że są podobne do reakcji na inne choroby, różnią się od nich ilościowo, co wynika z potocznego spostrzegania tego narządu jako najważniejszego dla życia człowieka oraz jego znaczenia symbolicznego, przejawiającego się m.in. w powiedzeniach. Intensywny lęk jest jednym z objawów, które zazwyczaj towarzyszą m.in. zawałowi serca, ale również osobom z innymi rozpoznaniami schorzeń układu sercowo – naczyniowego (Wysocki, Rybakowski, 2001). Jak zauważa Whitehouse (1972), lęk przed śmiercią i szok są pierwszą reakcją na chorobę. Później zaś pojawia się depresja, ale lęk nadal się utrzymuje. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że często choroby układu sercowo – naczyniowego są przyjmowane jak wyrok, a w ocenie społecznej skazują na inwalidztwo z powodu ograniczeń, jakie powodują. Również ból towarzyszący zazwyczaj zawałowi jest źródłem lęku. Hospitalizacja i prowadzone badania oraz zabiegi nie zmniejszają poczucia zagrożenia, mimo zapewnionej fachowej pomocy, ale mogą się przyczyniać do niekorzystnej oceny swojego położenia, co podtrzymuje uczucie lęku (Tylka, 2003; Wrześniewski, 1990). E. Gleba i in. (2012) badając kobiety z chorobą niedokrwienną serca wysunęli wniosek, że im większe poczucie własnej odpowiedzialności za występowanie bólu wieńcowego, tym większy lęk i tym większe oczekiwanie kontroli tego bólu również przez lekarzy. Bardzo silne wewnętrzne poczucie kontroli może bowiem prowadzić do obarczania siebie winą i odpowiedzialnością za wystąpienie choroby, a w konsekwencji do pogorszenia samopoczucia i nasilenia lęku (Jakubowska-Winecka, 2004; Włodarczyk, 2004a). Stąd zrozumienie choroby i jej akceptacja zdają się być warunkami zmniejszenia poziomu lęku i lepszego przystosowania do trudnej sytuacji choroby.

Analizując rodzaje lęku towarzyszącego chorym z zawałem serca E. Gwozdecka (2005) doszła do wniosku, że chorzy bardziej boją się konsekwencji psychologicznych i społecznych, niż zdrowotnych choroby. Największym źródłem lęku okazuje się utrata opieki i troski osób znaczących, osamotnienie, brak zabezpieczenia materialnego oraz ograniczenie kontaktów społecznych, ale również poczucie winy związane z pogorszeniem sytuacji rodzinnej i zawodowej, ograniczenie pełnionych ról społecznych i wstyd z powodu zachorowania i tego, jak chory będzie odbierany w swoim środowisku. Te rodzaje lęku mają kontekst sytuacyjny. Już po upływie około miesiąca po zawale lęk związany z utratą zdrowia i życia nie jest tak znaczący, prawdopodobnie dlatego, że największe zagrożenie już minęło.

Występowanie lęku u osób z chorobami układu krążenia przyczynia się do gorszego rokowania bezpośrednio – przez mechanizmy biologiczne, ale również pośrednio – wpływając na zmiany zachowania. U osób z podwyższonym poziomem lęku, jako cechy przed zabiegiem kardiochirurgicznym, obserwowano także gorsze rokowanie w okresie 4 lat po operacji (Székely i in., 2007). Wyższy poziom lęku koreluje również z podwyższonym ciśnieniem tętniczym i może stanowić czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca (Kayano i in., 2012). Osoby po zawale serca zgłaszające objawy zespołu stresu pourazowego, mają też gorsze rokowanie w ciągu roku od wystąpienia zawału, co wynikać może również z niestosowania się do zaleceń lekarskich (Shemesh i in., 2004). Badania poziomu lęku i jego związku z obrazem siebie u osób z chorobami kardiologicznymi, w porównaniu z osobami zdrowymi (Pawłowska i in., 2006), wykazują, że wyższy poziom lęku u chorych mężczyzn wiąże się z postawą rezygnacyjną, brakiem zaufania do siebie i autonomii oraz tendencją do uciekania w marzenia. Autorzy zauważyli, że u kobiet z chorobą niedokrwienną serca lęk współwystępuje z niską samooceną, brakiem zaufania do siebie, małą odpornością na presję społeczną, trudnością w podporządkowaniu się wymaganiom pracy i odgrywanym rolom społecznych, z większą tendencją do wycofywania się z kontaktów i potrzebą wsparcia i opieki, ale również z nasiloną potrzebą zmiany. Cechy te, jak podkreślają autorzy, utrudniają proces leczenia i rehabilitacji.

Poznawcze i osobowościowe uwarunkowania reakcji na chorobę

Przystosowanie się do choroby jest procesem, którego kolejne etapy różnią się rodzajem reagowania emocjonalnego oraz stosunkiem do siebie, choroby i otoczenia. Obraz własnej choroby, sposób jej oceny i ograniczeń z nią związanych również decyduje o charakterze i nasileniu tych reakcji. Istotnym jest tu nie tylko znaczenie utraconych sprawności dla człowieka, utraty konkretnych wartości, ale również przewidywanie takiej straty i wpływ tej straty na zaspokajanie potrzeb i realizowanie dążeń (Heflich – Piątkowska, Walicka, 1975; Larkowa, 1987). Reinterpretacja zmienionej sytuacji życiowej i swoich możliwości pozwala na realne przezwyciężenie stresu i poradzenie sobie z trudnymi sytuacjami jakie stwarza choroba (Larkowa, 1987; Levine i in., 1987; Heszen – Niejodek, 2000).

Konstruktami poznawczymi, które wyznaczają reakcje emocjonalne i behawioralne na chorobę są: koncepcja czy obraz własnej choroby, jej ocena poznawcza i obraz siebie. Konstrukty te pełnią funkcje regulacyjne, gdyż poprzez mechanizm modyfikowania hierarchii wartości i celów życiowych oraz sposoby zachowania się w sytuacjach trudnych i radzenia sobie, wpływają zarówno na stan emocjonalny, jak i somatyczny chorego.

Konstruktem psychicznym, którym zajmę się w niniejszej pracy bardziej szczegółowo, a który wpływa na poziom i rodzaj reakcji emocjonalnych chorego, jest obraz siebie.Nie ma jednej, pełnej i dokładnej definicji obrazu własnej osoby. Stabilny obraz siebie to względnie stały zespół cech, które jednostka uważa za swoje, przejawiająca się, ale również będąca wynikiem obserwowanych powtarzających się zachowań, czy cech aktywności (Siek, 1984). Obraz siebie, traktowany jako struktura poznawcza, powstaje przez oddzielenie tego, co moje, własne, co mnie dotyczy od tego, czym nie jestem, co dotyczy świata zewnętrznego (oddzielenie „ja” od „nie-ja”). Zespół cech oraz elementów struktury osobowości (potrzeb, charakterystycznych sposobów reakcji emocjonalnych, postaw, itp.), wchodzących w skład obrazu własnej osoby jest rozwijany i organizowany na drodze uczenia się. Zwłaszcza w trudnej sytuacji jednostka odwołuje się do niego, by zrozumieć siebie i swoje zachowanie (Siek, 1984).

Obraz siebie pełni funkcję regulacyjną. Jak potwierdziły m.in. badania M. Kummant, jest istotnym czynnikiem warunkującym przystosowanie się człowieka do otoczenia. Wpływa też na aktywność w przyjmowaniu ról społecznych i mobilizację do podejmowania zadań oraz na ocenę jakości życia (za: Terelak, 2001). Realność obrazu siebie czy koncepcja siebie warunkuje wiele zachowań społecznych i postaw, w tym związanych z chorobą (Heflich – Piątkowska, Walicka, 1975; Tylka, 2006).

Obraz siebie wykazuje duże podobieństwo do osobowości, wyróżnia się jednak takimi cechami jak: akceptacja lub brak akceptacji, zbieżność bądź rozbieżność z ideałem siebie oraz znajomość siebie lub brak wglądu w siebie. Pierwsza z cech odnosi się do sposobu wartościowania cech uważanych za własne. Druga określa stopień zgodności między „ja realnym” i „ja idealnym”, czyli między tym, jak siebie osoba spostrzega, a jaką chciałaby być. Stopień zbieżności wiąże się ze stopniem akceptacji samego siebie. Znajomość siebie jest zaś umiejętnością obiektywnego spojrzenia na siebie, ze swoimi zaletami i wadami, tak jak widzą nas inni (Siek, 1984). Idealny obraz siebie, będący modelem, do jakiego chce w swoim rozwoju zmierzać jednostka, może być źródłem motywów jej działania (Gasiul, 2006). Rozbieżność między stanami „ja” wywołuje też konsekwencje emocjonalne. W sytuacji rozbieżności między „ja realnym” i „ja idealnym” dominują, zdaniem Higginsa (za: Młynarczyk, 2006), emocje tzw. depresyjne – rozczarowanie, zmartwienie, poczucie mniejszej wartości, niespełnienia nadziei, pragnień i oczekiwań. Badania nie potwierdzają specyfiki emocjonalnej dla tej rozbieżności, choć potwierdzają wystąpienie negatywnych emocji – zarówno depresyjnych, jak i tzw. lękowych (poczucie winy, pogarda wobec siebie, zagrożenie, strach) (Młynarczyk, 2006). Spójność między realnym a idealnym obrazem siebie wyraża stopień akceptacji samego siebie i jest wyznacznikiem przystosowania społecznego i osobistego, a ponadto koreluje dodatnio z efektywnością działania w realizacji celów (Drwal, 1995).

Warto również zauważyć, że zaproponowany przez J. Dolletta typ osobowości D (stresowej), którego główne wymiary, traktowane jako względnie stałe zmienne osobowościowe, czyli negatywna emocjonalność i hamowanie społeczne, jest predyktorem wielu badanych chorób somatycznych. W chorobie niedokrwiennej serca negatywna emocjonalność wyjaśnia 42% wariancji, w chorobie nadciśnieniowej – 33% (dla porównania w chorobie nowotworowej – 12%, zaś w chorobie wrzodowej i łuszczycy odpowiednio – 26% i 28%) (Ogińska – Bulik, Juczyński, 2008). Pierwsza z wyróżnionych cech – negatywna emocjonalność, jest rozumiana jako tendencja do doświadczania negatywnych emocji, takich jak obniżenie nastroju, lęk, złość czy wrogość. Cechy te silnie korelują z negatywnym obrazem samego siebie. Druga cecha to zahamowanie społeczne, określa tendencję do unikania potencjalnego zagrożenia związanego z relacjami społecznymi. Osoby z wysokim nasileniem tej cechy często czują się napięte, zakłopotane i niepewne w relacjach z innymi. Obie te cechy razem wiążą się z postrzeganiem otoczenia jako niezapewniającego wsparcia społecznego (Moryś i in., 2006).

Mimo tego, że są różne teorie i modele poznawcze lęku i zaburzeń lękowych, we wszystkich z nich uwzględniane są komponenty emocjonalne i biologiczne, poznawcze i zachowania. A. Ellis (za: Wells, 2010) wskazywał na znaczenie przekonań, będących głównie wymaganiami, nakazami, powinnościami, które prowadzą do nielogicznego myślenia i pojawiania się problemów emocjonalnych. Celem terapii było więc podważanie tych systemów przekonań. Z kolei model zaproponowany przez A. Becka (za: Wells, 2010) zakłada, że to zniekształcenia poznawcze podtrzymują zaburzenia emocjonalne. Schematy, które leżą u podłoża negatywnych myśli automatycznych, w momencie ich aktywowania, wpływają na sposób przekształcania informacji, interpretacje doświadczeń oraz zachowanie osoby. Zachowanie i myślenie osoby przeżywającej „irracjonalny” lęk jest logiczną konsekwencją jej głębokich przekonań i założeń. Istotnym elementem w teoriach poznawczych zaburzeń lękowych są schematy koncentrujące się na zagrożeniu. Rozbieżność między przecenianym zagrożeniem a niedocenianymi możliwościami osoby w radzeniu sobie z nim (w opisanej wyżej teorii R.S. Lazarusa odpowiednio pierwotna i wtórna ocena poznawcza) stanowi o wielkości lęku. Salkovskis i Wahl (2005; za: Pragłowska, Popiel, 2008) przedstawili wzór na ogólny poziom odczuwanego lęku w następującej postaci:

Obok przekonań związanych z zagrożeniem, specyficznych pod względem treściowym dla zaburzeń lękowych i lęku, istotnym czynnikiem wpływającym na aktywowanie reakcji lękowych są przekonania na temat własnej osoby i własnych możliwości poradzenia sobie. Modele konkretnych zaburzeń lękowych wskazują na specyficzną treść ocen poznawczych i schematów powiązanych z nimi. Reakcja emocjonalna, przebiegająca z aktywacją mechanizmów biologicznych, warunkuje zachowanie w sytuacji ocenianej jako zagrażająca. Oprócz reakcji odruchowych, automatycznych na zagrożenie możemy też obserwować obecność zachowań podlegających woli, a podtrzymujących zaburzenia lękowe. Zachowania te, przynajmniej na początku, mają służyć ochronie przed niebezpieczeństwem. Niektóre z nich przynoszą jednak odwrotny skutek, gdyż podtrzymują uwagę na tym, co zagrażające i uniemożliwiają weryfikację dysfunkcjonalnych myśli (Wells, 2010).

Treści przekonań dotyczących zdrowia i choroby oraz własnych możliwości mają wpływ na pojawienie się choroby oraz jej przebieg i efekty leczenia. W badaniach osób z chronicznym bólem autorzy (Merrick, Sjölund, 2009) stwierdzili zależności między przekonaniami dotyczącymi wyzdrowienia przed rehabilitacją, a długoterminowym odczuwanym bólem, satysfakcją z życia i aktywnością osób rok po zakończeniu leczenia z programem terapii poznawczo – behawioralnej. Są również dowody, że optymizm, jako sposób wyjaśniania zjawisk w codziennym życiu, może być traktowany jako czynnik zabezpieczający zdrowie, podczas gdy pesymizm powiązany był z gorszym zdrowiem. Podłużne badania zdrowych mężczyzn wykazały, że optymizm zmniejsza ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową serca, a ponadto pesymizm wiązał się z takimi czynnikami ryzyka jak picie alkoholu. Badacze sugerują, że optymizm mobilizuje do bardziej efektywnego wykorzystania własnych zasobów w radzeniu sobie ze stresem oraz że optymiści przeżywają więcej pozytywnych emocji niż negatywnych (depresji, lęku, złości), które związane są z większym ryzykiem chorób układu krążenia (Kubzansky, Sparrow, Vokonas, Kawachi, 2001).

Podsumowując, ogólny model powstawania i podtrzymywania lęku w przewlekłej chorobie somatycznej mógłby wyglądać następująco:

Powyższy model wskazuje na wzajemne zależności między treściami poznawczymi, lękiem i zachowaniami, które tworzą tzw. błędne koło. Osoba doświadczając zmiany funkcjonowania swojego ciała, odczuwając dolegliwości, tworzy własny obraz swojej choroby, ocenia sytuację jako zagrażającą, tworzy też obraz siebie i swoich możliwości radzenia sobie. Przy spostrzeganym niebezpieczeństwie, jakie jest związane z negatywną oceną sytuacji choroby oraz spostrzeganych istotnych negatywnych konsekwencjach, a także spostrzeganych małych zasobach radzenia sobie i niskim wsparciu społecznym, u chorego pojawia się reakcja lękowa z jej biologicznymi i behawioralnymi komponentami, które zwrotnie zwiększają objawy choroby układu sercowo – naczyniowego.

Rehabilitacja psychologiczna i terapia poznawczo – behawioralna w kardiologii

Rola psychologa w rehabilitacji kardiologicznej wynika już z samego jej założenia, ponieważ jej celem jest m.in. przywrócenie utraconych lub zaburzonych funkcji psychicznych i społecznych. Nade wszystko potrzebę udziału psychologa w rehabilitacji schorzeń somatycznych uzasadnia paradygmat holistycznego traktowania człowieka. Człowiek chory powinien być traktowany jako całość psychofizyczna, więc jego potrzeby psychiczne i problemy psychologiczne powinny być uwzględniane na równi z problemami medycznymi. Na względzie należy też mieć dwukierunkowe zależności między sferą psychiczną i somatyczną (Tylka, Tylka, 2003). Na znaczenie interwencji psychologicznej w chorobach układu krążenia wskazują również m.in. badania zespołu holenderskiego. 42% badanych osób z chorobą niedokrwienną serca miało podwyższony poziom lęku (26% objawy depresyjne), jednocześnie ok. 35-50% badanych deklarowało średnią lub dużą potrzebę wsparcia i pomocy.

Osiągnięcie celów rehabilitacji nie jest możliwe bez uwzględnienia elementów psychologicznych. Istotnym jest bowiem udział samej osoby chorej, jej zaangażowanie w proces. To zaś zależy od jej oczekiwań, nastawień wobec siebie i rehabilitacji. Tak jak w przypadku etiologii chorób psychosomatycznych, zasadnym jest uwzględnienie zmiennych osobowościowych, w tym potrzeb psychologicznych chorego (Tylka, 2003).

Sposób postępowania psychologicznego na poszczególnych etapach rehabilitacji kardiologicznej uwzględnia etap rozwoju choroby i zmiany w psychice pacjenta. J. Tylka i współpracownicy (1996, za: Tylka i Tylka, 2003) podkreślają, że celem oddziaływania psychologicznego na pierwszym etapie jest zmniejszenie napięcia psychicznego, wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa oraz zapewnienie możliwości zaspokojenia potrzeby oparcia i opieki. Na kolejnych etapach leczenia zasadniczym celem jest wyrobienie właściwej postawy wobec leczenia i motywacji do rehabilitacji. Psychologiczne oddziaływania powinny być nastawione na: pomoc w zrozumieniu choroby i siebie samego, praca nad zaakceptowaniem choroby i ograniczeń z niej wynikających, wypracowanie skutecznych sposobów radzenia sobie ze stresem, pesymizmem i lękiem. Powinny przy tym uwzględniać formowanie pozytywnego obrazu siebie, właściwej postawy życiowej i naukę relaksacji. Na następnym etapie leczenia psychologiczne działania skupiać się powinny na modyfikowaniu zachowań i redukowaniu czynników ryzyka. Istotną rolę odgrywa informacja – o przyczynach choroby, zasadach leczenia ze szczególnym uwzględnieniem wpływu pacjenta na jego powrót do zdrowia. Najczęściej wykorzystywaną metodą osiągania tych celów jest psychoedukacja, ale również poradnictwo, elementy psychoterapii, konsultacje i treningi poznawczo – behawioralne (Tylka i Tylka, 2003; Wrześniewski, 1980, 1990). Relaksacja, wizualizacja, ćwiczenia oddechowe i inne techniki aktywizujące chorego służą podniesieniu nastroju i przekierowaniu uwagi, co jest szczególnie korzystne w przypadku dolegliwości bólowych (de Walden – Gałuszko, 2001).

Levy (1993), pośród alternatywnych sposobów postępowania w rehabilitacji kardiologicznej, wymienia jako użyteczne interwencje psychologiczne, a wśród nich zmianę nieadaptacyjnych sposobów reagowania na stres, relaksację oraz terapię poznawczo – behawioralną według metod A. Becka i A. Ellisa, która miałaby polegać na eksplorowaniu swoich destrukcyjnych tendencji i postaw.

Dotychczasowe badania nad efektywnością psychoterapii poznawczo – behawioralnej w schorzeniach kardiologicznych skupiały się głównie na jej wpływie na zmniejszanie objawów depresyjnych u tych pacjentów. Niektóre z badań wskazują na brak efektywności tej formy terapii u depresyjnych pacjentów kardiologicznych (Lincoln, Lannaghan, 2003). Lett, Davidson i Blumenthal (2005) dokonując przeglądu prac naukowych dotyczących terapii pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi i depresją, zauważyli, że mało jest prac dotyczących zastosowania różnych niefarmakologicznych środków w terapii (w tym: ćwiczenia aerobowe, które poprawiają nie tylko kondycję fizyczną, ale i psychiczną). Niemniej jednak wysnuli wniosek, że są to oddziaływania skuteczne. Na szczególną uwagę według nich zasługuje terapia behawioralno – poznawcza i terapia interpersonalna, które mogą również obniżać czynniki ryzyka choroby wieńcowej.

Interwencje poznawczo-behawioralne, opisywane w badaniach dotyczących skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej w chorobach układu krążenia, opierają się na tych samych założeniach i mają zbliżone cele, jednak przyjmują różną formę. Również skuteczność ich mierzona jest za pomocą zmiennych medycznych i epidemiologicznych – umieralność z powodu incydentów sercowych, występowanie ponownych incydentów wieńcowych, parametry składu krwi, pomiar ciśnienia krwi, itp., lub zmiennych psychologicznych – poziom lęku i depresji, poziom jakości życia, nasilenie cech osobowości traktowanych jako predysponujące do chorób psychosomatycznych (w tym Wzór zachowania A).

Niektóre projekty badawcze wskazują, że stosowanie jedynie indywidualnej psychoterapii u pacjentów kardiologicznych z depresją jest mniej skuteczne niż połączenie jej z psychoterapią poznawczo – behawioralną w formie grupowej, na którą składało się 12 sesji dwugodzinnych według określonego planu terapii. Kolejne sesje dotyczyły:

1. wpływu myśli, zachowania i emocji na układ krążenia,
2. identyfikacji emocji i radzenia sobie z nimi,
3. negatywnych myśli,
4. wsparcia społecznego,
5. komunikacji,
6. obrony własnych praw,
7. radzenia sobie ze złością,
8. rozwiązywania problemów,
9. prewencji nawrotów,
10. osobistych wartości,
11. celów życiowych,
12. znaczenia zmiany zachowania.

Terapia indywidualna była prowadzona według procedur A. Becka i J. Beck. Każda sesja terapii grupowej zawierała techniki relaksacyjne (Saab i in., 2009).

Projekt prewencji wtórnej w Szwecji (SUPRIM) wykazał, że osoby z chorobami sercowo – naczyniowymi, które prócz korzystania z tradycyjnej opieki, uczestniczyły w programie terapii poznawczo – behawioralnej, w porównaniu z osobami, które w takim programie nie brały udziału, miały rzadziej incydenty wieńcowe, rzadziej też umierały z powodu tych chorób. Plan terapii obejmował 20 dwugodzinnych spotkań w ciągu roku, skoncentrowanych na radzeniu sobie ze stresem (Gulliksson i in., 2011).

Jednak również krótkoterminowe stosowanie technik poznawczo – behawioralnych przynosi pozytywne efekty. Wskazują na to m.in. badania polskie, zakrojone na mniejszą skalę. Intensywne interwencje psychologiczne, oparte na założeniach technik relaksacyjnych u osób ze świeżym zawałem serca wpływają na obniżenie napięcia psychofizycznego, w tym obniżają nasilenie emocji utrudniających proces zdrowienia oraz pozytywnie wpływają na wytworzenie i podtrzymanie postaw prozdrowotnych (Sitnik i in., 2006). Własne badania dotyczące efektywności kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (program zawierał takie elementy, jak uczenie relaksacji i psychoedukację opartą na modelu CBT) wskazują, że nastrój osób badanych w czasie turnusu rehabilitacyjnego nie zmieniał się istotnie, zaś istotnie zmniejszyło się nasilenie lęku. Oddziaływania fizykoterapeutyczne i psychologiczne, mimo pozytywnego wpływu na objawy lęku, wiązały się ze wzmocnieniem negatywnych postaw wobec własnej choroby oraz celów życiowych (Dragunajtys-Sudoł, 2009).

Celem niniejszego opracowania jest poszukiwanie zmiennych osobowościowych, które mają wpływ na nasilenie lęku w czasie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych. Znalezienie tych zależności może pomóc w opracowaniu skuteczniejszych programów terapeutycznych, uwzględniających potrzebę obniżenia poziomu napięcia lękowego u osób z chorobami kardiologicznymi. W badaniach uwzględnione zostały potrzeby psychologiczne oraz stopień rozbieżności między spostrzeganym ich nasileniem u badanych chorych kardiologicznie osób, a stanem pożądanym. Na podstawie literatury i dotychczasowych badań zmienne te, związane z oceną siebie, swoich możliwości, zdają się być istotne dla przebiegu rehabilitacji oraz skuteczności oddziaływań terapeutycznych, w tym dla poziomu odczuwanego lęku.

Badania własne

Badanymi były osoby uczestniczące w kompleksowym programie rehabilitacji kardiologicznej na 24-dniowych turnusach stacjonarnych (sanatorium uzdrowiskowe). Do analizy statystycznej wykorzystano wyniki 98 osób, które wypełniły Test Przymiotnikowy G. H. Gougha i A. B. Heilburna ACL (Drwal,1995, Siek, 1993) w dwóch wersjach: „Jaki jestem?” i „Jaki chciałbym być?”, które posłużyły odpowiednio do analizy elementów realnego i idealnego obrazu siebie. Na zakończenie turnusu rehabilitacyjnego, Osoby badane wypełniły również Skalę Oceny Psychologicznej Efektów Rehabilitacji (SOPER) J. Tylki (Tylka, Matkowska, 1979). W poniższej analizie wykorzystano jedynie skale potrzeb opracowane w oparciu o teorię potrzeb Murraya z kwestionariusza ACL oraz wyniki skali lęku SOPER.

Wybrano skale ACL:

1. Ach – potrzeba osiągnięć: dążenie do bycia wybitnym w osiągnięciu społecznie uznawanego znaczenia.
2. Dom – potrzeba dominacji: poszukiwanie i utrzymywanie pozycji przywódcy w grupie lub kontrolowanie i posiadanie wpływu na innych w kontaktach osobistych.
3. End – potrzeba wytrwałości: dążenie do wytrwania w każdym podjętym działaniu.
4. Ord – potrzeba porządku: przykładanie specjalnej wagi do staranności, planowania i organizacji w swoim działaniu.
5. Int – potrzeba rozumienia siebie i innych: zaangażowanie w próby rozumienia swych własnych zachowań lub zachowań innych.
6. Nur – potrzeba opiekowania się: angażowanie się w działania przynoszące materialną lub emocjonalną korzyść innym.
7. Aff – potrzeba afiliacji: zawieranie wielu znajomości i przyjaźni.
8. Het – potrzeba kontaktów heteroseksualnych: poszukiwanie towarzystwa osób płci przeciwnej i czerpania stąd emocjonalnej satysfakcji.
9. Exh – potrzeba ujawniania się: takie zachowanie, aby budzić bezpośrednie zainteresowanie innych osób.
10. Aut – potrzeba autonomii: w działaniu niezależność od innych lub niezależność od społecznych oczekiwań i wartości.
11. Agg – potrzeba agresji: angażowanie się w działania, które atakują, sprawiają przykrość innym.
12. Cha – potrzeba zmiany: poszukiwanie nowych doświadczeń i unikanie rutyny.
13. Suc – potrzeba wsparcia ze strony innych: zabieganie o sympatię, uczucie lub emocjonalne wsparcie ze strony innych.
14. Aba – potrzeba upokorzenia się: wyrażanie poczucia niższości poprzez samokrytykę, poczucie winy lub społeczną nieudolność.
15. Def – potrzeba podporządkowania się: poszukiwanie i trwanie na pozycji podporządkowanej w relacjach z innymi.

Skala Lęk (L) z narzędzia, jakim jest SOPER, składa się z 21 stwierdzeń, charakteryzujących stan emocjonalny związany z obawą o przyszłość, niepokój, stan, w którym osoba ujawnia zachowania lękowe oraz prezentuje charakterystyczne objawy somatyczne.

Model analizy statystycznej opiera się na porównaniach wewnątrzgrupowych (test t dla prób skorelowanych, analizy dokonano również za pomocą testu nieparametrycznego, uzyskując zbliżony obraz) w dwóch grupach chorych z różnym nasileniem lęku na zakończenie turnusu rehabilitacyjnego (23-24 dzień). Podziału na grupy z wysokim i niskim poziomem lęku dokonano w oparciu o medianę, która wyniosła 58,5 (M=58,9, SD=16,2).

1. Struktura badanej grupy z uwzględnieniem płci, wieku i czasu leczenia:

	Liczebność	Wiek		Czas leczenia
		M	SD	Do roku	Powyżej roku
Kobiety	23 (7,4%)	50,91	3,65	2 (0,64%)	21 (6,75%)
Mężczyźni	75 (24,12%)	51,33	4,88	30 (9,65%)	45 (14,47%)
Wszyscy	98 (31,51%)	51,23	4,6	32 (10,29%)	66 (21,22%)

Średni czas leczenia, to 6,5 roku (SD=8 lat).

• Porównanie elementów obrazu siebie realnego i idealnego u osób z niskim i wysokim poziomem lęku. Zaznaczone różnice są istotne statystycznie na poziomie p < 0,05.

	Osoby o niskim poziomie lęku				Osoby o wysokim poziomie lęku
	M	SD	różnica	p	M	SD	różnica	p
ACH	48,41	8,01			46,12	8,51
ACH1	57,04	6,52	–   8,63	0,00	54,37	7,50	–   8,24	0,00
DOM	50,20	9,48			44,86	8,82
DOM1	55,41	5,21	–   5,20	0,00	53,69	6,54	–   8,84	0,00
END	51,92	8,92			48,53	10,63
END1	59,65	6,49	–   7,73	0,00	57,22	7,73	–   8,69	0,00
ORD	52,33	11,07			49,57	9,90
ORD1	60,98	6,92	–   8,65	0,00	58,16	6,85	–   8,59	0,00
INT	45,51	9,18			44,04	7,58
INT1	50,69	7,39	–   5,18	0,00	45,18	8,81	–   1,14	0,41
NUR	50,02	7,45			49,41	7,65
NUR1	52,96	6,44	–   2,94	0,01	49,90	8,43	–   0,49	0,73
AFF	49,00	9,66			46,82	9,99
AFF1	53,22	7,22	–   4,22	0,01	51,08	9,11	–   4,27	0,03
HET	46,92	9,96			44,06	9,62
HET1	56,88	8,06	–   9,96	0,00	56,00	9,19	– 11,94	0,00
EXH	49,73	8,76			46,96	8,78
EXH1	53,06	6,24	–   3,33	0,02	54,41	6,78	–   7,45	0,00
AUT	48,08	6,56			46,76	7,38
AUT1	47,43	5,94	0,65	0,54	48,90	6,38	–   2,14	0,08
AGG	48,65	8,94			47,27	7,89
AGG1	46,78	6,20	1,88	0,18	47,39	6,78	–   0,12	0,92
CHA	42,27	7,09			42,92	7,48
CHA1	43,20	5,22	–   0,94	0,40	41,84	6,83	1,08	0,47
SUC	51,84	9,27			57,12	9,60
SUC1	44,76	6,84	7,08	0,00	46,14	8,73	10,98	0,00
ABA	51,61	9,71			58,41	10,80
ABA1	46,53	5,38	5,08	0,00	47,84	7,36	10,57	0,00
DEF	52,22	7,78			55,41	7,44
DEF1	51,41	6,77	0,82	0,52	51,67	8,05	3,73	0,01

Między realnym a idealnym obrazem siebie w zakresie potrzeb psychologicznych badanych osób ze schorzeniami układu sercowo – naczyniowego występuje istotna rozbieżność. Nieznacznie mniej różnic ujawniono u osób z niższym poziomem lęku (4 czynniki na 15 badanych) niż u osób z wyższym poziomem lęku (5 na 15 badanych potrzeb).

Zarówno osoby o niskim, jak i wysokim poziomie lęku chciałyby być bardziej pracowite i ukierunkowane na realizację celów (ACH), być bardziej kontaktowe i zręczniejsze w kierowaniu ludźmi (DOM), bardziej wytrwałe i obowiązkowe (END) oraz bardziej zorganizowane i kontrolujące impulsy w dążeniu do celów (ORD). Wszystkie z wyżej wymienionych elementów obrazu siebie, związane są z funkcjonowaniem w sytuacjach zadaniowych.

Podobną tendencję można zauważyć w skalach opisujących funkcjonowanie w sytuacjach społecznych. Osoby ze schorzeniami kardiologicznymi chciałyby być bardziej towarzyskie, bardziej powierzchownie traktować zdarzenia (AFF), ciepło reagować na kontakty międzyludzkie, zwłaszcza z osobami płci przeciwnej (HET), bardziej zwracać na siebie uwagę, reagować bez obawy o reakcje innych (EXH). Osoby badane zdają się wykazywać również skłonność do bycia bardziej niezależnymi i skutecznymi w stawianiu i realizowaniu celów (SUC), mniej samokrytycznymi, a przez to bardziej szybkimi w swoich reakcjach i bardziej dbającymi o własne sprawy (ABA).

Osoby badane z wysokim poziomem lęku, inaczej niż osoby z niskim poziomem lęku, wykazują ponadto tendencję do bycia mniej podporządkowanymi, skromnymi, skłonnymi do ulegania innym, żeby unikać konfliktów (DEF).

Osoby z niższym poziomem lęku natomiast, w odróżnieniu od osób badanych z wysokim poziomem lęku, zdaje się, że chcą lepiej rozumieć siebie i innych, być przez to bardziej przewidujące i logiczne (INT) oraz bardziej lubić ludzi, być bardziej współpracującymi i taktownymi, opiekuńczymi w stosunku do innych (NUR).

Wnioski

W powyższej analizie daje się zauważyć pewien trend – z niższym poziomem lęku wiąże się tendencja do zachowań prospołecznych, zaś z wyższym – tendencja do rywalizowania. Obniżaniu lęku w czasie rehabilitacji zdaje się służyć wyrabianiu i podtrzymywaniu postaw prospołecznych i współpracy, co potwierdza założenia teoretyczne i niektóre z badań nad Wzorem zachowania A oraz cechami osobowości D.

Techniki terapii poznawczej mogłyby być wykorzystywane do weryfikacji poznawczej przekonań o sobie i swoich potrzebach.

Bibliografia:

1. Bankier B., Jacuzzi J.L., Littman A.B. (2004): The high prevalence of multiple psychiatric disorders in stable outpatients with coronary heart disease, Psychosomatic Medicine, 66, 645-650;
2. Berkman L.F, Blumenthal J., Burg M., Carney R.M., Catellier D., Cowan M.J., Czajkowski S.M., DeBusk R., Hosking J., Jaffe A., Kaufmann P.G., Mitchell P., Norman J., Powell L.H., Raczynski J.M., Schneiderman N. (2003): Effects of Treating Depression and Low Perceived Social Support on Clinical Events After Myocardial Infarction The Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial, JAMA.; 289(23), s. 3106-3116;
3. Chamberlain A.M., Vickers K.S., Colligan R.C., Weston S.A., Rummans T.A., Roger V.L. (2011): Associations of Preexisting Depression and Anxiety With Hospitalization in Patients With Cardiovascular Disease, Mayo Clinic Proeedings, 86 (11), 1056-1062;
4. Davidson K.W. (2008): Emotional predictors and behavioral triggers of acute coronary syndrome, Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 75, Supplement, s.15;
5. de Walden – Gałuszko K. (2001) Psychologiczne aspekty bólu, Przewodnik Lekarza; 4; 4, 58-59;
6. Dragunajtys-Sudoł M., (2009): Psychologiczne efekty rehabilitacji kardiologicznej w ośrodku sanatoryjnym, Folia Cardiologica Excerpta, 4, 5, 291-295;
7. Drwal R. (1995): Test przymiotnikowy (ACL) H.G. Gougha i A.B. Heilburna w badaniach samooceny i percepcji społecznej, w: Brzozowski P. (red.): Adaptacja kwestionariuszy osobowości. Wybrane zagadnienia i techniki, Warszawa, PWN, 67-92;
8. Eaker E.D., Sullivan L.M., Kelly-Hayes M., D’agostino R.B., Benjamin E.J. (2005): Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: The Framingham Offspring Study, Psychosomatic Medicine 67, 692-696;
9. Falvo D. (2005): Medical and Psychosocial Aspects of Chronic Illness and Disability, Sudbury, Jones and Bartlett Publishers;
10. Gleba E., Nasiłowska-Barud A., Wysokiński A., Jędrych M. (2012): Poczucie kontroli bólu wieńcowego a poziom lęku u kobiet chorych na chorobę niedokrwienną serca, Polski Merkuriusz Lekarski, 32, 187, 14-17;
11. Gulin W., Ostrowski J., Rutkowski B. (2010): Obraz siebie osoby w sytuacji choroby przewlekłej; Rocznik Naukowy Kujawsko-Pomorskiej Szkoły Wyższej w Bydgoszczy, Nauki o Edukacji Nr 5, 31-45;
12. Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L., Toss H., Svärdsudd K. (2011): Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease. Archives of  Internal Medicine; 171 (2), 134-40;
13. Gwozdecka E. (2005): Lęk i nadzieja u chorych po zawale serca, w: Kubacka – Jasiecka D., Ostrowski T. M. (red.) Psychologiczny wymiar zdrowia, kryzysu i choroby, Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, str.207 – 219;
14. Heflich-Piątkowska H., Walicka J. (1975): Problemy psychologiczne i psychopatologiczne w ciężkich uszkodzeniach narządu ruchu, Warszawa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich;
15. Jakubowska-Winecka A. (2004): Style a strategie radzenia sobie ze stresem po zawale serca. w: Choroba niedokrwienna serca. Wrześniewski K., Włodarczyk D. (red.) Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, 83-106;
16. Jiang W., Kuchibhatla M., Cuffe M.S., Christopher E.J., Alexander J.D., Clary G.L., Blazing M.A., Gaulden L.H, Califf R.M., Krishnan R.R., O’Connor Ch.M. (2004):Prognostic Value of Anxiety and Depression in Patients With Chronic Heart Failure; Circulation.110;3452-3456;
17. Kamrowska A.(2008): Lęk i schorzenia kardiologiczne Polski Merkuriusz Lekarski, XXIV, 144, 481;
18. Kayano H., Koba S., Matsui T., Fukuoka H., Toshida T., Sakai T., Akutsu Y., Tanno K., Geshi E., Kobayashi Y. (2012): Anxiety Disorder Is Associated With Nocturnal and Early Morning Hypertension With or Without Morning Surge – Ambulatory Blood Pressure Monitoring, Circulation Journal,76, 1670-1677;
19. Kubica A., Bogdan M., Szymański P., Kubica J. (2003): Wpływ zaburzeń lękowych na nagłe zgony sercowe, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 3, 4, 191-195;
20. Kubzansky L.D., Sparrow D., Vokonas P., Kawachi I. (2001): Is the Glass Half Empty or Half Full? A Prospective Study of Optimism and Coronary Heart Disease in the Normative Aging Study, Psychosomatic Medicine,63, 910-916;
21. Larkowa H. (1987): Człowiek niepełnosprawny – problemy psychologiczne, Warszawa, Państwowe Wydawnictwo Naukowe;
22. Lett H. S., Davidson J., Blumenthal J. A., (2005): Nonpharmacologic Treatments for Depression in Patients With Coronary Heart Disease, Psychosomatic Medicine, 67, 58 – 62;
23. Levine J., Warrenburg S., Kerns R., Schwartz G., Delaney R., Fontana A., Gradman A., Smith S., Allen S., Cascione R. (1987): The role of denial in recovery from coronary heart disease, Psychosomatic Medicine, Vol 49, Issue 2, 109-117;
24. Lincoln N.B., Flannaghan T. (2003): Cognitive Behavioral Psychotherapy for Depression Following Stroke A Randomized Controlled Trial, Stroke, 34, s. 111 – 115;
25. Luttik M.L., Jaarsma T., Sanderman R., Fleer J. (2011): The advisory brought to practice: routine screening on depression (and anxiety) in coronary heart disease; consequences and implications, Eur J Cardiovasc Nurs., 10(4), 228-33;
26. Matyjaszczyk P., Hoffman K., Bryl W. (2011): Epidemiologia wybranych czynników ryzyka chorób układu krążenia, Przegląd Kardiodiabetologiczny, 6, 4, 255-262;
27. Merrick D, Sjölund BH. (2009): Patients’ pretreatment beliefs about recovery influence outcome of a pain rehabilitation program, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine;4, 53, 391-401;
28. Młynarczyk M. (2006): Ja idealne vs ja powinnościowe. Analiza emocjonalnych konsekwencji rozbieżności w systemie „ja” na podstawie teorii autoregulacji E.T.Higginsa, Studia z psychologii w KUL, 13, 189-206;
29. Moryś J., Majkowicz M., Ogińska-Bulik N., Rynkiewicz A. (2006): Właściwości psychometryczne kwestionariusza do diagnozy osobowości typu D (DS14) szacowane na podstawie badania pacjentów z przebytym zawałem serca, Psychiatria, 3, 2, 62-69;
30. Ogińska – Bulik N. (2001b): Rola stresu w etiopatogenezie chorób sercowo – naczyniowych, Zeszyty Naukowe WSHE w Łodzi, 2 (15), 17 – 25;
31. Ogińska-Bulik N., Juczyński Z. (2008): Właściwości osobowości sprzyjające chorobom somatycznym – rola typu D, Psychoonkologia, 1, 7-13;
32. Pawlak A., Krenca M., Janas-Kozik M. , Krupka-Matuszczyk I., Rajewska J., Bochenek A. (2012): Ocena lęku i depresji w okresie okołooperacyjnym u pacjentów poddawanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego; Psychiatria Polska; XLVI, 1, s. 63-74;
33. Pawłowska B., Papuć E., Opolska A., Witczak W. (2006): Poziom lęku a obraz siebie u osób z chorobą niedokrwienną serca, Psychiatria Polska, 40, 6, 1069 – 1079;
34. Popiel A., Pragłowska E. (2008): Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Paradygmat, Warszawa;
35. Roest A.M., Martens E.J., de Jonge P., Denollet J.: (2010): Anxiety and Risk of Incident Coronary Heart Disease. A Meta-Analysis; Journal of the American College of Cardiology Vol. 56, No. 1, s.38-46;
36. Rosenhan D. L., Seligman M. E. P. (1994): Psychopatologia, Tom I, Warszawa, Polskie Towarzystwo Psychologiczne;
37. Saab P.G., Bang H., Williams R.B., Powell L.H., Schneiderman N., Thoresen C., Burg M., Keefe F. (2009): The impact of cognitive behavioral group training on event-free survival in patients with myocardial infarction: The ENRICHD experience, Journal of Psychosomatic Research; 67(1), s. 45-56;
38. Shemesh E., Yehuda R., Milo O., Dinur I., Rudnick A., Vered Z., Cotter G. (2004): Posttraumatic stress, nonadherence, and adverse outcome in survivors of a myocardial infarction, Psychosomatic Medicine 66, 521-526;
39. Sheridan Ch. L., Radmacher S. A. (1998): Psychologia zdrowia, Warszawa, Wydawnictwo Instytutu Psychologii Zdrowia;
40. Siek S. (1993): Wybrane metody badania osobowości, Warszawa, Wydawnictwa Akademii Teologii Katolickiej;
41. Sitnik K., Michalak A., Trzcianiecka – Green A., Jakubowski D., Bąk – Sosnowska M., Szczyrba – Maroń B., Krupa A., Gąsior Z., Poloński L. (2006): Rola interwencji psychologicznej w poprawie stanu zdrowia psychofizycznego chorych we wczesnym okresie po zawale serca – badania pilotażowe, Annales Academiae Medicae Silesiensis, 60, 5, 416-421;
42. Skrzypek M. (2008): Kardiologia behawioralna – zarys stanu wiedzy i aplikacje kliniczne w obszarze badań nad chorobą wieńcową, Polski Przegląd Kardiologiczny 2008, 10, 2, 144-149;
43. Székely A., Balog P., Benkö E., Breuer T., Székely J., Kertai M.D., Horkay F., Kopp M.S, Thayer J.F. (2007): Anxiety predicts mortality and morbidity after coronary artery and valve surgery-a 4-year follow-up study, Psychosomatic Medicine, 69, 625-631;
44. Terelak J.F. (2001): Psychologia stresu, Bydgoszcz, Oficyna Wydawnictwa Branta;
45. Trzcińska M., Włodarczyk Z. (2007): Zastosowanie technik poznawczo-behawioralnych w pracy terapeutycznej z pacjentami po przeszczepieniu nerki w świetle doświadczeń własnych, Psychoterapia, 2 (141), s. 57-70;
46. Tylka E., Tylka J. (2003): Rola psychologa w zespole rehabilitacyjnym, Lęk i Depresja, 8, 1, 37-44;
47. Tylka J. (2003): Rehabilitacja psychiczna, w: Kwolek A. (red.) Rehabilitacja medyczna, Tom 1, Wrocław, Urban & Partner, 44 – 64;
48. Tylka J. (2003a): Sfera psychiczna człowieka a progresja chorób układu krążenia, w: Naruszewicz M. (red.) Kardiologia zapobiegawcza, Szczecin, PTBNM, 237 – 249;
49. Tylka J. (2010): Zagadnienia psychologiczne w kardiologii, w: Szczeklik A., Tendera M., Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM, Tom II, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków;
50. Tylka J., Makowska M. (1985): Skala Oceny Psychologicznej Efektywności Rehabilitacji (SOPER), Przegląd Psychologiczny, 28, 3, 815 – 823;
51. Wells A. (2010): Terapia poznawcza zaburzeń lękowych. Praktyczny podręcznik i przewodnik po teorii, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków;
52. Whitehouse F. A. (1972): Choroby układu krążenia, w: Garrett J. F., Levine E. S.(red.) Praktyka psychologiczna w rehabilitacji inwalidów, Warszawa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 60 – 89;
53. Włodarczyk D. (2004): Niektóre psychologiczne konsekwencje zawału serca w świetle współczesnych badań, Polski Przegląd Kardiologiczny, 6, 1, 85-90;
54. Włodarczyk D. (2004a): Ocena stresu a wybrane obszary psychologicznego funkcjonowania chorych po zawale serca. w: Choroba niedokrwienna serca. Wrześniewski K., Włodarczyk D. (red.). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk; 107-128;
55. Wrześniewski K. (1980): Psychologiczne problemy chorych z zawałem serca, Warszawa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich;
56. Wrześniewski K. (1990): O niektórych problemach pracy psychologa z pacjentami kardiologicznymi z zawałem serca, w: Heszen – Niejodek I. (red.) Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu chorób somatycznych, Warszawa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 110 – 127;
57. Wysocki H., Rybakowski J. (2001): Depresja i lęk a choroby układu krążenia, Polfa Kutno S.A., Kutno;
58. Zaleska T., Tylka J. (1992): Typ A zachowania a choroba niedokrwienna serca, Kardiologia Polska, 5, 313 – 318;
59. Zboralski K., Gałecki P., Orzechowska A., Berent D., Talarowska M. (2011): Obraz własnej osoby i akceptacja siebie a osiągane efekty terapeutyczne u pacjentów chorych psychicznie oraz somatycznie – badania porównawcze; Current Problems of Psychiatry; 12(3): 276-284