Psychoterapia poznawczo – behawioralna w leczeniu zaburzeń parafilicznych

Według definicji najnowszej, piątej edycji Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (DSM V), parafilia, to intensywne i stałe zainteresowanie seksualne, inne niż potrzeba stymulacji genitalnej i pieszczoty wstępne, z akceptuającą to osobą, która cechuje się prawidłowym fenotypem i dojrzałością fizyczną [1]. DSM V rozróżnia parafilie od zaburzeń parafilicznych w ten sposób, że parafilia jest warunkiem koniecznym rozpoznania zaburzenia parafilicznego, ale nie jest warunkiem wystarczającym. Aby mówić o zaburzeniu, spełnione musi zostać kryterium cierpienia, a więc obok spełnionych kryteriów behawioralnych, parafilia musi powodować szkody w funkcjonowaniu osoby lub jej realizacja musi powodować szkody w funkcjonowaniu osób w otoczeniu. Amerykańska klasyfikacja zaburzeń psychicznych wyróżnia osiem zaburzeń parafilicznych: voyeurystyczne, ekshibicjonistyczne, frotterystyczne, masochistyczne, sadystyczne, pedofilne, fetyszystyczne i transwestyczne, a Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 sześć zaburzeń preferencji seksualnych (fetyszyzm, transwestytyzm fetyszystyczny, ekshibicjonizm, voyeuryzm, pedofilię i sadomasochizm) [2]. Najnowsza, jedenasta wersja ICD, wprowadza szereg zmian w omawianej grupie zaburzeń. ICD-11 wyłącza w ogóle rozpoznania fetyszyzmu, transwestytyzmu fetyszystycznego i sadomasochizmu, a także wprowadza istotne zmiany nazewnictwa i definiowania w odniesieniu do parafilii jako zaburzenia [3,4]. Włączenie do klasyfikacji właśnie tych, spośród dziesiątek innych opisanych parafilii, autorzy motywują kwestiami epidemiologii i znaczenia w praktyce prawno-karnej. Klasycznie klasyfikuje się parafilie w zakresie sposobu realizacji i obiektu, na który skierowane jest dewiacyjne zainteresowanie [por. np. 5 i 6].

Rozpowszechnienie parafilii nie jest dokładnie znane, a ewentualne szacunki są znacznie utrudnione, m.in. z powodu nieścisłości definicyjnych samego pojęcia. Czym innym jest bowiem angażowanie się w seksualne zachowania dewiacyjne (np. szczególnie rozpowszechnione w populacji nieklinicznej – sadystyczne, masochistyczne i voyeurystyczne), czy przejawianie parafilnych zainteresowań (np. w postaci fantazji), a czym innym spełnianie kryteriów parafilii i/lub zaburzenia parafilicznego. Pojęcie normy seksualnej jest złożone, a jej granice są nieostre, ponadto wpływ na jej kształtowanie mają m.in. czynniki medyczne, kulturowe, etyczne i prawne. Pomimo tych trudności, można przyjąć, że jakaś forma omawianego zaburzenia dotyka przynajmniej kilku procent populacji ogólnej, występuje znacznie częściej wśród mężczyzn, rozpoczyna się zwykle w okresie dojrzewania, u jednej osoby występuje zazwyczaj kilka parafilii, a różnie definiowane parafilne zainteresowania występują kilka lub kilkanaście razy częściej, niż samo zaburzenie (w niektórych z badanych grup u niemal połowy osób) [1,7,8,9].

Zaburzenia parafiliczne i ich leczenie to zagadnienia złożone i istotne społecznie. Powszechne obawy budzi zjawisko przestępczości seksualnej. Niniejszy artykuł zawiera przegląd poznawczo – behawioralnych metod terapeutycznych, stosowanych w leczeniu pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia parafilicznego. Omawiane są w nim także cele oddziaływań wobec powyższej populacji.

Modele teoretyczne zaburzeń parafilicznych

Już Krafft-Ebing i Binet zwracali uwagę na udział warunkowania klasycznego w powstawaniu dewiacji seksualnych [por. np. 10]. Ten pierwszy, analizując przypadek masochizmu uznał, że jego powstanie miało związek z dziecięcymi doświadczeniami badanego, którego rodzic doprowadzał do przypadkowego stymulowania członka podczas stosowania kar fizycznych w postaci klapsów. Podobnie, jak badacze przełomu XIX i XX w., w latach 60. XX w., Rachman [11, 12] akcentował w etiologii zaburzeń parafilicznych rolę przypadkowego kojarzenia (łączenia) bodźców: dewiacyjnego i wywołującego pobudzenia seksualnego. Nowsze, behawioralne modele parafilii uwzględniają w rozwoju i podtrzymywaniu zachowań dewiacyjnych zarówno mechanizmy warunkowania drugiego rzędu, gdzie początkowy bodziec warunkowy pełni funkcję bodźca bezwarunkowego, jak również warunkowania sprawczego i społecznego uczenia się [13].

Jak zauważa Akins [10], szczególną uwagę klinicystów przyciąga problematyka przestępczości na tle seksualnym i to właśnie na populacji przestępców seksualnych skupiają się próby całościowego ujęcia tego zjawiska w postaci modeli wyjaśniających powstawanie i podtrzymywanie zaburzeń parafilicznych. Jednym z nich jest wieloczynnikowa teoria Marshall’a i wsp. [14,15,16], która integruje wpływ czynników społeczno – kulturowych i biologicznych z procesami uczenia się przez warunkowanie oraz podkreśla znaczenie doświadczeń rozwojowych jednostki. Wedle jej autorów, kluczowe w początkowej fazie kształtowania się parafilicznych i agresywnych predyspozycji są doświadczenia osamotnienia i braku emocjonalnej więzi dziecka z opiekunem. W okresie dojrzewania, i dalej w dorosłości, doświadczenia te skutkują problemami w nawiązywaniu bezpiecznych, intymnych i satysfakcjonujących relacji. Wpływ uwarunkowań biologicznych i społecznego przekazu dotyczącego seksualności (w tym szczególnie ról seksualnych i związanych z nimi stereotypowych charakterystyk płci) na jednostkę wykazującą deficyty w zakresie tworzenia bezpiecznych więzi jest, zdaniem Marshall’a i wsp., kolejnym ważnym czynnikiem w kształtowaniu się agresywnych zachowań seksualnych. Środowisko takiej osoby często dostarczało jej niepowodzeń w zakresie tworzenia poczucia bezpieczeństwa opartego o relacje, stąd relacje nie będą postrzegane jako potencjalne źródło realizacji popędu seksualnego. Istotną rolę grają niegroźne początkowo dewiacyjne wyobrażenia, które mogą spełniać naturalną funkcję kompensacyjną wobec niedostępnych jednostce relacji społecznych, a przy okazji odpowiadają one potrzebie rozwojowej na danym etapie. Dopiero włączenie tych wyobrażeń w praktyki autoerotyczne uruchamia opisany wyżej mechanizm warunkowania klasycznego pierwszego i drugiego rzędu.

Podobne mechanizmy akcentują Arrigo i Purcell w swoim Integracyjnym Modelu Parafilii (The Integrative Paraphilic Model) [17,18]. Model ten jest w istocie twórczą syntezą modelu motywacyjnego Burgess i wsp. [19], który w kategoriach poznawczo – rozwojowych tłumaczy zjawisko zabójstwa na tle seksualnym, modelu Hickey’a (Trauma-Control Model) [20], dotyczącego zabójstw seryjnych oraz badań McCulloch i wsp. [21] nad udziałem fantazjowania w rozwoju sadyzmu seksualnego u hospitalizowanych pacjentów, sprawców przestępstw seksualnych. Co szczególnie istotne dla omawianego zagadnienia, model ten wykracza poza próbę zrozumienia zjawiska przestępstwa seksualnego, a dotyczy parafilii jako takiej. Integracyjny Model Parafilii tłumaczy nie tylko jej etiologię, ale wskazuje również na mechanizmy podtrzymujące zaburzenie.

Podobnie jak Burgess [19] i Hickey [20], autorzy omawianego modelu podkreślają rolę doświadczeń z okresu dzieciństwa i adolescencji dla kształtowania się parafilii. Wyróżniają dwa współzależne czynniki związane z wczesnym okresem rozwojowym: czynniki predysponujące i zdarzenia traumatyczne. Do tych pierwszych zaliczają dysfunkcyjne środowisko rodzinne (np. charakteryzujące się niską jakością więzi między opiekunem a dzieckiem, czy modelujące zniekształcony obraz seksualności) i wpływy biologiczne (np. nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania OUN, syndrom dodatkowego chromosomu Y i in.). Arrigo i Purcell [17] wskazują ponadto na rolę zdarzeń traumatycznych (o charakterze seksualnym, psychologicznym i fizycznym) na kształtowanie się niskiego poczucia własnej wartości, poczucia beznadziejności, bezsilności i negatywnego obrazu siebie. Podkreślają, że zdarzenia tego rodzaju są wspólnym mianownikiem dzieciństwa lub wczesnej adolescencji większości osób z rozpoznaniem parafilii. Niskie poczucie własnej wartości rozwija się w Integracyjnym Modelu Parafilii, jako konsekwencja oddziaływania opisanego wyżej środowiska społecznego, które jednostka odbiera jako skrajnie odrzucające. Oprócz niskiego poczucia własnej wartości, jednostka kształtuje wrogie postawy wobec innych, a te z kolei prowadzą ją do stosowania fantazjowania jako możliwego do zaakceptowania zamiennika relacji społecznych. Ten rodzaj kompensacji pogłębia w konsekwencji społeczną izolację. Rozwinięcie dewiacyjnego bodźca i początkowe angażowanie się w dewiacyjne zachowania, Arrigo i Purcell [17] tłumaczą występowaniem kilku zjawisk, przede wszystkim społecznej izolacji i fantazjowania, ale także odwołują się do traumatycznych doświadczeń jednostki i jej skomplikowanej emocjonalnie i poznawczo relacji ze znaczącą figurą z dzieciństwa, zazwyczaj opiekunem-oprawcą. W tym momencie, wedle Integracyjnego Modelu Parafilii, zaobserwować można cykliczny przebieg układu zachowań dewiacyjnych, na który składają się: fantazjowanie, kompulsywna masturbacja oraz używanie alkoholu, narkotyków i pornografii. Te ostatnie są czynnikami powodującymi zwiększenie siły bodźca dewiacyjnego i osłabienie kontroli nad nim. Stresorami działającymi jak mechanizmy spustowe, wyzwalającymi dewiacyjne zachowania są np. doświadczenia odrzucenia, czy wzrastająca izolacja społeczna. Co istotne, parafiliczne fantazjowanie ma tendencję do nieustannej zmiany swojej treści w kierunku bardziej brutalnej.

Leczenie parafilii w podejściu poznawczo – behawioralnym

Oddziaływania terapeutyczne wywodzące się z szerokiego nurtu terapii poznawczo – behawioralnej (CBT) należą do wiodących w leczeniu zaburzeń parafilicznych. Świadczą o tym statystyki amerykańskie i kanadyjskie, gdzie terapia poznawczo – behawioralna jest główną modalnością terapeutyczną, stosowaną w pracy ze sprawcami przemocy seksualnej [22]. W tym samym podejściu tworzone są systemy oddziaływań terapeutycznych na gruncie krajowym [23]. Konkretne techniki zostaną omówione poniżej wedle następującego porządku: najpierw techniki behawioralne, następnie poznawcze, a na końcu przytoczone zostaną refleksje badaczy na temat relacji terapeutycznej, jako narzędzia pracy z pacjentem z zaburzeniami parafilicznymi.

Techniki behawioralne

Techniki behawioralne, stosowane w leczeniu zaburzeń parafilicznych, opierają się na mechanizmach warunkowania klasycznego i warunkowania sprawczego. Służą do realizacji dwóch rodzajów celów: redukcji podniecenia seksualnego w odpowiedzi na bodziec dewiacyjny oraz wzmocnienia podniecenia seksualnego w odpowiedzi na bodziec niedewiacyjny [10,24]. Kaplan i Krueger [24] do technik służących realizacji pierwszego z powyższych celów zaliczają „ukrytą” sensytyzację, satiację i systematyczną desensytyzację. Dwie pierwsze, jako najbardziej charakterystyczne dla terapii parafilii zostaną po krótce omówione poniżej. Wzmocnieniu podniecenia seksualnego w odpowiedzi na bodziec niedewiacyjny służą techniki masturbacyjne, połączone z pracą wyobrażeniową (masturbatory conditioning).

Ukryta sensytyzacja jest techniką warunkowania awersyjnego, opracowaną przez Joseph’a Cautela [25]. Jej celem jest wytworzenie unikania wobec bodźca dewiacyjnego. Jest to technika wyobrażeniowa, podczas której, po relaksacji i krótkiej psychoedukacji na temat stosowanej metody, pacjent proszony jest o dokładne wyobrażenie sobie sekwencji zdarzeń poprzedzających angażowanie się w parafiliczne zachowanie. Następnie, pacjent proszony jest o wyobrażenie sobie podawanych przez terapeutę nieprzyjemnych konsekwencji tego zachowania (np. zostanie ujętym, zawstydzonym, uczucie nudności, zwymiotowanie in.). W ten sposób dochodzi do skojarzenia uczuć i impulsów dewiacyjnych z neagtywnymi emocjami i awersyjnymi obrazami [26]. Liczne dane wskazują na skuteczność tej techniki, nie tylko w pracy z pacjentami z zaburzeniami parafilicznymi [27,28,], jednak co podkreśla Akins [10], należy odnosić się do tych danych ze sceptycznym dystansem, ponieważ wielu pacjentów, u których z powodzeniem stosowano tę technikę było jednocześnie leczonych przy użyciu wielu innych metod. Techniki awersyjne w ogóle zdają się przedstawiać nikłą użyteczność w terapii zaburzeń parafilicznych, wiele jej form należy uznać również za nieetyczne. Ukryta sensytyzacja byłaby zatem wyjątkiem.

Satiacja jest techniką wyobrażeniową, której celem jest uczynienie bodźca dewiacyjnego nudnym, nieatrakcyjnym. Pacjent proszony jest o masturbowanie się w bezpiecznym i intymnym miejscu. Podczas masturbacji ma korzystać z niedewiacyjnych fantazji. Następnie, po ejakulacji pacjent proszony jest o kontynuowanie masturbowania się, tym razem fantazjując bądź korzystając z bodźca dewiacyjnego [30]. W tym momencie nie jest w stanie osiągnąć podniecenia. Hunter i Goodwin stwierdzili użyteczność satiacji w terapii młodocianych sprawców przestępst na tle seksualnym [31].

Kolejnym celem terapii behawioralnej pacjentów z zaburzeniami parafilicznymi jest pomoc w rozwijaniu adekwatnych, niedewiacyjnych zainteresowań seksualnych, a więc obejmujących dorosły obiekt i akceptowane formy zaspokojenia seksualnego. Reakcja seksualna wobec początkowo neutralnego obiektu może zostać wytworzona za pomocą masturbacji. Pacjent zachęcany jest do masturbowania się podczas fantazjowania o niedewiacyjnym obiekcie lub oglądania pornografii, która nie zawiera parafilicznych treści [32]. Doniesienia na temat skuteczności tej techniki są sprzeczne. Foote i Laws [33] opisali przypadek terapii pacjenta z rozpoznaniem pedofilii, u którego w badaniu kontrolnym uzyskano znaczne obniżenie odpowiedzi na bodziec dewiacyjny, jednak nie utrzymało się zainteresowanie obiektem niedewiacyjnym. W innym opisie przypadku, Kremsdorf, Holmen i Laws [34] donoszą o uzyskaniu obydwu celów w kilkumiesięcznym pomiarze u pacjenta z tym samym rozpoznaniem. Marshal i Laws [35] oraz Johnston, Hudson i Marshall [36] uznają skuteczność omawianej techniki za wątpliwą.

Szeroko opisywaną techniką, używaną w rozwijaniu niedewiacyjnej odpowiedzi seksualnej, jest technika zanikania (fading). Jest to metoda wyobrażeniowa, oparta na mechanizmie warunkowania sprawczego. Pacjent proszony jest o fantazjowanie o dewiacyjnym bodźcu seksualnym, a następnie wyobrażenie zmienia się stopniowo w kierunku niedewiacyjnego [37].

Techniki poznawcze

Stosowanie wyłącznie metod behawioralnych nie jest obecnie standardem postępowania terapeutycznego wobec osób z parafiliami. Włączenie do leczenia treści poznawczych, różnie definiowanych, jest przedmiotem aktualnej, ciekawej debaty. Wartość terapeutyczna identyfikowania i pracy ze zniekształceniami poznawczymi sprawców przemocy seksualnej wobec dzieci jest zarówno podważana [38], jak i zdecydowanie podkreślana [39]. Jest faktem, że zachowania parafiliczne łączą się i są podtrzymywane przez specyficzne przekonania dotyczące seksualności oraz głębsze przekonania dotyczące „ja, świata i ludzi”. Dla przykładu warto wymienić kilka takich przekonań: „Dzieci są istotami seksualnymi”, „Uprawianie seksu z dzieckiem jest dla niego dobre, jest dobrym sposobem na wprowadzenie go w świat seksu, na uczenie go o seksualności”, „Świat jest niebezpiecznym miejscem”, „Molestowanie dziecka nie jest dla niego krzywdzące”, „Dotykanie to nie seks (więc nie ma w tym niczego złego)”, „Popęd seksualny jest niemożliwy do kontrolowania”, „Dzieci chcą seksu i inicjują go”, „Kobiety nigdy nie mówią, czego chcą” (w domyśle – chcą seksu nawet, gdy mówią, że go nie chcą), „Jeśli kobieta ubiera się atrakcyjnie, to dlatego, że chce seksu” [40, 41]. Jak widać, przekonania te dotyczą wielu sfer, po pierwsze dziecka jako obiektu seksualnego, świata jako miejsca niebezpiecznego, w którym, aby przetrwać trzeba przejmować kontrolę nad innymi oraz popędu seksualnego, jako niemożliwego do kontrolowania. Wiele z tych przekonań stanowi elementy racjonalizacji i minimalizacji wykorzystywanych przez przestępców seksualnych. Maletzky [42], omawiając zniekształcenia poznawcze ekshibicjonistów, dokonuje ich podziału na: przenoszące winę na ofiarę, zaprzeczające motywowi seksualnemu, kwestionujące prawdomówność świadka, minimalizujące konsekwencje, odrzucające krytycyzm i usprawiedliwiające przyczyny.

Ward i Keenan [40] piszą o doświadczeniach z dzieciństwa, jako o odpowiedzialnych za formowanie się osobistych schematów u pacjentów z zaburzeniami parafilicznymi. Zwracają uwagę na doświadczenia przemocy ze strony opiekuna, które mogą prowadzić do postrzegania w istocie życzliwych zachowań otoczenia jako wrogich. Według autorów, doświadczanie przemocy seksualnej prowadzi do ugruntowania przekonań o normatywności przemocy seksualnej dorosłego wobec dziecka. Dla wielu sprawców przemocy seksualnej, w ich relacjach z odrzucającymi rodzicami, wykorzystanie seksualne przez rodziców było jedyną obecną formą bliskości fizycznej z nimi. Ciardha i Gannon [39] zdecydowanie rekomendują włączanie pracy poznawczej do terapii przestępców seksualnych, widząc w zniekształceniach obecnych na wszystkich poziomach ważny czynnik etiologiczny. Terapia poznawcza dysponuje szerokim wachlarzem technik, umożliwiających skuteczną pracę z nieprzystosowawczymi treściami poznawczymi (mysli automatyczne, przekonania pośredniczące, przekonania kluczowe) [43].

Relacja terapeutyczna, treningi umiejętności, zapobieganie nawrotom i inne składowe leczenia

Terapia osoby z zaburzeniami parafilicznymi ma charakter długoterminowy [44], głównie z uwagi na przewlekły charakter zaburzenia, trudności w wypracowaniu odpowiedniej motywacji do zmiany oraz złożoną etiologię, jak wskazano powyżej, obejmującą także „głębokie” struktury poznawcze, takie jak schematy osobiste. Mimo tego, znane są opisy przypadków terapii krótszych, np. Chang i Chow [45] donoszą o bardzo skutecznym, kilkumiesięcznym leczeniu nastolatka z rozpoznaniem fetyszyzmu i ADHD, u którego uzyskano znaczną poprawę objawową w zakresie zachowań dewiacyjnych, utrzymującą się w badaniu kontrolnym po roku od zakończenia leczenia. Zastosowano metody behawioralne, nakierowane przede wszystkim na wzmocnienie niedewiacyjnych form autoerotyzmu oraz pracę poznawczą. Długoterminowy charakter terapii zaburzeń parafilicznych jest również konsekwencją współwystępowania innych zaburzeń: lękowych, nastroju, zaburzeń osobowości i związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Warto zaznaczyć, że rzadkością są przypadki występowania wyłącznie jednej parafilii. Banbury i wsp. [46] opisują dwa przypadki terapii poznawczo – behawioralnej infantylizmu parafilicznego, współwystępującego z innymi zaburzeniami psychicznymi. Wskazują na niezwykle złożony charakter terapii parafilii, jej zależności od leczenia innych problemów zdrowia psychicznego oraz problemy w wypracowaniu odpowiedniej motywacji do zmiany. Odpowiedzią na powyższe problemy jest włączenie w terapię zaburzeń parafilicznych dodatkowych narzędzi, np. relacji terapeutycznej, treningów umiejętności i in.

W terapii poznawczo – behawioralnej relacja terapeutyczna odgrywa ważną, choć niekiedy niedocenianą rolę. Jest szczególnie istotna w przypadku leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości, stanowi nie tylko bazę i przestrzeń do wprowadzenia metod zmiany, ale jest też narzędziem samym w sobie [47]. W przypadku sprawców przestępstw na tle seksualnym, Gannon [48] wskazuje na konieczność kształtowania relacji terapeutycznej jako sojuszu umożliwiającego wspólne odkrywanie przekonań pacjenta. Terapeuta i pacjent, podobnie jak w terapii poznawczo – behawioralnej innych zaburzeń, budują silną współpracę, a tego pierwszego charakteryzuje autentyczność i empatia.

Terapeuta musi być świadom faktu, że każda relacja, w tym relacja terapeutyczna aktywuje schematy osobiste wszystkich jej uczestników. Autorzy o orientacji psychodynamicznej podkreślają wagę przeciwprzeniesieniowych reakcji terapeutów w pracy z pacjentami z zaburzeniami parafilicznymi. Przeciwprzeniesieniowe emocje terapeuty mogą oscylować wokół lęku i złości, pacjent może budzić w terapeucie obrzydzenie, ale również intensywne zaciekawienie [49]. Te wszystkie reakcje mogą utrudniać lub wręcz uniemożliwiać skuteczną pomoc pacjentowi, zatem terapeuta musi być ich świadom i również im poświęcać uwagę w procesie terapii.

Często występującym problemem u pacjentów z zaburzeniami parafilicznymi są liczne deficyty umiejętności, w tym deficyty zachowań asertywnych, empatii, czy brak wiedzy na temat normatywnej seksualności. Treningi asertywności, umiejętności społecznych i edukacja seksualna są elementami programów terapeutycznych prowadzonych w warunkach ambulatoryjnych, szpitalnych i więziennictwie [23,50]. Treningi umiejętności polegają na edukacji i modelowaniu zachowań prospołecznych. Ważnym elementem pracy z deficytami są treningi empatii. Maletzky [42] opisuje trening empatii składający się z pięciu etapów. Jest to trening wykorzystywany w terapii sprawców przestępstw seksualnych. Początkowo pacjent konfrontuje się z emocjami i doświadczeniami ofiar, np. czytając ich zeznania. Następnie identyfikuje i nazywa swoje zachowania, które doprowadziły do cierpienia. Kolejnym etapem treningu jest konfrontacja z konsekwencjami, z jakimi zmaga się ofiara. Dalsza faza treningu polega na zamianie ról, np. w ramach psychodramy, podczas której pacjent wciela się w rolę ofiary i z jej perspektywy opisuje traumatyczne zdarzenia. W programie opisanym przez Rutkowskiego i Srokę [23] sprawcy piszą „list od ofiary” do samych siebie, co pomaga w przejmowaniu odpowiedzialności za wyrządzone krzywdy, obniża poziom samoakceptacji, będący efektem licznych racjonalizacji uruchamianych przez sprawcę.

Zapobieganie nawrotom jest etapem pracy terapeutycznej, wymagającym od pacjenta dobrego zorientowania w psychologicznych mechanizmach zaburzenia. Jest to zatem końcowy etap terapii. Ważną formą prewencji jest wykształcenie alternatywnych, niedewiacyjnych form zaspokajania seksualnego[23], co jest celem realizowanym poprzez cały okres leczenia. Oprócz tego, pacjent musi poznać swoje własne elementy łańcucha behawioralnego, który poprzedza zachowanie dewiacyjne. Potrzebuje wiedzy na temat identyfikowania czynników ryzyka oraz wdrożenia umiejętności kontroli wewnętrznej i zewnętrznej (opartej o zasoby środowiska) [51].

Podsumowanie

Psychoterapia parafilii jest oddziaływaniem złożonym, obejmującym obok przejawów behawioralnych zaburzenia, także struktury poznawcze, często te leżące najgłębiej, np. schematy osobiste. Jest rodzajem leczenia długoterminowego, wymagającego silnej, opartej na szacunku i empatii relacji terapeutycznej i wzajemnej współpracy terapeuty i pacjenta.

Pomimo długiej tradycji konceptualizowania objawów parafilii w paradygmacie behawioralnym, prób całościowego ujęcia tego zaburzenia w spójny, poznawczo – behawioralny model teoretyczny jest stosunkowo niewiele. Jednym z powodów takiego stanu rzeczy może być fakt, że zaburzenia parafiliczne pozostają niejako na uboczu zainteresowań psychologii i seksuologii, ustępując wagi, np. zagadnieniom funkcjonowania sprawców przestępstw seksualnych, zapobiegania przemocy seksualnej, rehabilitacji ofiar, itp. Zaburzenia parafiliczne są zatem często zaledwie „dodatkiem” do przestępstwa rozpatrywanego jako zjawisko społeczne, a ich leczenie „dodatkiem” do oddziaływań korekcyjnych, prowadzonych najczęściej w systemie penitencjarnym. Dla kontrastu, swoją liczebnością i rozmiarami imponują teorie psychodynamiczne, poświęcone omawianemu zagadnieniu. Należy wyrazić nadzieję, że spójna, poznawczo – behawioralna teoria zaburzeń parafilicznych zostanie przedstawiona jako podstawa dla uniwersalnego protokołu leczenia tych zaburzeń.

Piśmiennictwo

1. Gałecki, P., Pilecki, M., Rymaszewska, J., Szulc, A., Sidorowicz, S., & Wciórka, J. (2018). Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5®. Wrocław: Edra Urban & Partner.
2. World Health Organization. (‎2004)‎. ICD-10 : international statistical classification of diseases and related health problems : tenth revision, 2nd ed. World Health Organization.
3. Krawczyk, P., & Święcicki, Ł. (2020). ICD-11 vs. ICD-10–a review of updates and novelties introduced in the latest version of the WHO International Classification of Diseases. Psychiatr. Pol, 54(1), 7-20.
4. Krueger, R. B., Reed, G. M., First, M. B., Marais, A., Kismodi, E., & Briken, P. (2017). Proposals for paraphilic disorders in the International Classification of Diseases and Related Health Problems, eleventh revision (ICD-11). Archives of sexual behavior, 46(5), 1529-1545.
5. Lew-Starowicz, Z. Skrzypulec V. (2017) Seksuologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
6. Bilikiewicz, T., Imieliński, K. (1974) Seksuologia kliniczna. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich
7. Chan, H. C. O. (2021). Paraphilic interests: the role of psychosocial factors in a sample of young adults in Hong Kong. Sexuality Research and Social Policy, 1-20.
8. Joyal, C. C., & Carpentier, J. (2017). The prevalence of paraphilic interests and behaviors in the general population: A provincial survey. The journal of sex research, 54(2), 161-171.
9. Bártová, K., Androvičová, R., Krejčová, L., Weiss, P., & Klapilová, K. (2021). The prevalence of paraphilic interests in the Czech population: Preference, arousal, the use of pornography, fantasy, and behavior. The Journal of Sex Research, 58(1), 86-96
10. Akins, C. K. (2004). The role of Pavlovian conditioning in sexual behavior: A comparative analysis of human and nonhuman animals. International Journal of Comparative Psychology.
11. Rachman, S. (1961). Sexual disorders and behavior therapy. American Journal of Psychiatry, 118(3), 235-240.
12. Rachman, S. (1966). Sexual fetishism: An experimental analogue. The Psychological Record, 16(3), 293-296.
13. Laws, D. R., & Marshall, W. L. (1990). A conditioning theory of the etiology and maintenance of deviant sexual preference and behavior. In Handbook of sexual assault (pp. 209-229). Springer, Boston, MA.
14. Marshall, W. L., Hudson, S. M., & Hodkinson, S. (1993). The importance of attachment bonds in the development of juvenile sex offending. The juvenile sex offender, 164-181.
15. Marshall, W. L., Eccles, A., & Barbaree, H. E. (1993). A three‐tiered approach to the rehabilitation of incarcerated sex offenders. Behavioral Sciences & the Law, 11(4), 441-455.
16. Marshall, W. L. (1989). Intimacy, loneliness and sexual offenders. Behaviour Research and Therapy, 27(5), 491-504.
17. Arrigo, B. A., & Purcell, C. E. (2001). Explaining paraphilias and lust murder: Toward an integrated model. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 45(1), 6-31.
18. Arrigo, B. A. (2007). The role of escalating paraphilic fantasies and behaviours in sexual, sadistic, and serial violence: A review of theoretical models. In Sexual homicide and paraphilias: The Correctional Service of Canada’s experts forum.
19. Burgess, A. W., Hartman, C. R., Ressler, R. K., Douglas, J. E., & McCormack, A. (1986). Sexual homicide: A motivational model. Journal of Interpersonal Violence, 1(3), 251-272.
20. Hickey, E. W. (2015). Serial murderers and their victims. Cengage Learning.
21. MacCulloch, M. J., Snowden, P. R., Wood, P. J. W., & Mills, H. E. (1983). Sadistic fantasy, sadistic behaviour and offending. The British Journal of Psychiatry, 143(1), 20-29.
22. McGrath, R. J., Cumming, G. F., Burchard, B. L., Zeoli, S., & Ellerby, L. (2009). Current practices and emerging trends in sexual abuser management. The Safer Society, 24.
23. Rutkowski, R., & Sroka, W. (2007). Projekt systemu oddziaływań terapeutycznych wobec sprawców przestępstw na tle seksualnym w okresie odbywania kary pozbawienia wolności. Seksuologia polska, 5(1), 1-8.
24. Kaplan, M. S., & Krueger, R. B. (2012). Cognitive-behavioral treatment of the paraphilias. Isr J Psychiatry Relat Sci, 49(4), 291-6.
25. Cautela, J. R. (1967). Covert sensitization. Psychological reports, 20(2), 459-468.
26. Cautela, J. R., & Wisocki, P. A. (1971). Covert sensitization for the treatment of sexual deviations. The Psychological Record, 21(1), 37-48.
27. Maletzky, B. M. (1980). Self-referred versus court-referred sexually deviant patients: Success with assisted covert sensitization. Behavior Therapy, 11(3), 306-314.
28. Glover, J. H. (1985). A case of kleptomania treated by covert sensitization. British Journal of Clinical Psychology, 24(3), 213-214.
29. Brownell, K. D., Hayes, S. C., & Barlow, D. H. (1977). Patterns of appropriate and deviant sexual arousal: The behavioral treatment of multiple sexual deviations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45(6), 1144.
30. Marshall, W. L. (1979). Satiation therapy: A procedure for reducing deviant sexual arousal. Journal of Applied Behavior Analysis, 12(3), 377-389.
31. Hunter Jr, J. A., & Goodwin, D. W. (1992). The clinical utility of satiation therapy with juvenile sexual offenders: Variations and efficacy. Annals of Sex Research, 5(2), 71-80.
32. Marquis, J. N. (1970). Orgasmic reconditioning: Changing sexual object choice through controlling masturbation fantasies. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 1(4), 263-271.
33. Foote, W. E., & Laws, D. R. (1981). A daily alternation procedure for orgasmic reconditioning with a pedophile. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 12(3), 267-273.
34. Kremsdorf, R. B., Holmen, M. L., & Laws, D. R. (1980). Orgasmic reconditioning without deviant imagery: A case report with a pedophile. Behaviour research and therapy, 18(3), 203-207.
35. Laws, D. R., & Marshall, W. L. (1991). Masturbatory reconditioning with sexual deviates: An evaluative review. Advances in Behaviour Research and Therapy, 13(1), 13-25.
36. Johnston, P., Hudson, S. M., & Marshall, W. L. (1992). The effects of masturbatory reconditioning with nonfamilial child molesters. Behaviour research and therapy, 30(5), 559-561.
37. Bancroft, J. (1971). The application of psychophysiological measures to the assessment and modification of sexual behaviour. Behaviour Research and Therapy, 9(2), 119-130.
38. Marshall, W. L., Marshall, L. E., & Kingston, D. A. (2011). Are the cognitive distortions of child molesters in need of treatment?. Journal of Sexual Aggression, 17(2), 118-129.
39. Ó Ciardha, C., & Gannon, T. A. (2011). The cognitive distortions of child molesters are in need of treatment. Journal of Sexual Aggression, 17(2), 130-141.
40. Ward, T., & Keenan, T. (1999). Child molesters’ implicit theories. Journal of interpersonal violence, 14(8), 821-838.
41. Ward, T. (2000). Sexual offenders’ cognitive distortions as implicit theories. Aggression and violent behavior, 5(5), 491-507.
42. Maletzky, B. M. (1997). Exhibitionism: Assessment and treatment. Laws & O’Donohue “Sexual deviance”. Guilford Press, New York.
43. Leahy, R. L. (2008). Techniki terapii poznawczej: podręcznik praktyka. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
44. Prasko, J., Mozny, P., & Slepecky, M. (2007). Kognitivne behavioralni terapie psychickych poruch. Praha, Triton.
45. Chang, H. L., & Chow, C. C. (2011). The treatment of fetishism in an adolescent with attention deficit hyperactivity disorder. Chang Gung Med J, 34(4).
46. Banbury, S., Lusher, J., Athanasiadou-Lewis, C., & Turner, J. (2017). The use of cognitive behavioural therapy on two case reports of paraphilic infantilism, substance misuse and childhood abuse. MOJ Addiction Medicine & Therapy, 3(2), 55-59.
47. Sokołowska, M. (2013). Relacja terapeutyczna w terapii poznawczo – behawioralnej pacjentów z zaburzeniami osobowości. Psychoterapia 1 (164), 23 – 30.
48. Gannon, T. A. (2009). Current cognitive distortion theory and research: An internalist approach to cognition. Journal of Sexual Aggression, 15(3), 225-246.
49. Gabbard, G. O., & Cierpisz, M. (2015). Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
50. Kaplan, M. S., Becker, J. V., & Tenke, C. E. (1991). Assessment of sexual knowledge and attitudes in an adolescent sex offender population. Journal of Sex Education and Therapy, 17(3), 217-225.
51. Jokl, J. (2017). Cognitive behavioural therapy of exhibitionism. Cognitive Remediation Journal, 6(2):4-11